TJPB - 0803723-39.2022.8.15.2003

Processo n. 0803723-39.2022.8.15.2003; CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156); [Indenização por Dano Moral, Liminar, Urgência] EXEQUENTE: E.

S.

D.

J..

EXECUTADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

DESPACHO Renove-se a intimação retro.

João Pessoa-PB, data do protocolo eletrônico.

Assinado eletronicamente pela Juíza de Direito.

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO B PROCESSO NÚMERO: 0803723-39.2022.8.15.2003 CLASSE: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Liminar, Urgência] EXEQUENTE: E.

S.

D.

J.

Advogado do(a) EXEQUENTE: DANIELA MAGAGNATO PEIXOTO - SP235508 EXECUTADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a) EXECUTADO: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A DESPACHO

Vistos. 1) Informados os dados bancários em até cinco dias, e diante do DJO de id 83922142, expeça-se alvará em favor do advogado da parte autora, a título de honorários sucumbenciais.

Sem dados bancários, expeça-se alvará tradicional. 2) Disponibilize a emissão da guia de custas, intimando-se a parte ré/sucumbente, através de advogado (intimação eletrônica), para, em quinze dias, recolher as custas finais, na proporção de 50%, dada a sucumbência recíproca, implicando sua inércia em negativação, protesto e inscrição na dívida ativa.

Cumpra-se com urgência.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] GABRIELLA DE BRITTO LYRA LEITÃO NÓBREGA - Juíza de Direito

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO B PROCESSO NÚMERO: 0803723-39.2022.8.15.2003 CLASSE: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Liminar, Urgência] EXEQUENTE: E.

S.

D.

J.

Advogado do(a) EXEQUENTE: DANIELA MAGAGNATO PEIXOTO - SP235508 EXECUTADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a) EXECUTADO: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A DESPACHO

Vistos.

Intime-se a parte autora para, em 15 (quinze) dias, se manifestar sobre a petição de id 83922141 e depósito espontâneo realizado.

Cumpra-se.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] GABRIELLA DE BRITTO LYRA LEITÃO NÓBREGA - Juíza de Direito

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO B PROCESSO NÚMERO: 0803723-39.2022.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Liminar, Urgência] AUTOR: E.

S.

D.

J.

Advogado do(a) AUTOR: DANIELA MAGAGNATO PEIXOTO - SP235508 REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a) REU: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A SENTENÇA

Vistos.

I - RELATÓRIO Cuida-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/ PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECEDENTE c/c PEDIDO INDENIZATÓRIO proposta por E.

S.

D.

J. em face da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Alegou a parte autora que: 1) é beneficiária do convênio médico empresarial; 2) apresenta quadro álgico intenso, sendo portadora de dores na coluna lombar irradiada para os membros superiores; 3) piora da dor quando da rotação do pescoço, sente dormência nos ombros e nas mãos e devido a dor, não está mais conseguindo realizar confortavelmente e eficientemente as suas atividades físicas cotidianas. 4) diante do seu quadro clínico foi-lhe indicado tratamento cirúrgico, contudo; não obstante a urgência da prescrição médica (docs. 11-13), o réu realizou a instauração de junta médica (doc. 14-16), o réu instaurou comissão para análise clínica, sem a sua presença, em que adveio decisão contrária, em parte, aos procedimentos cirúrgicos e materiais indicados pelo médico particular da parte autora, sob o fundamento de não preencher os critérios da DUT 62 e que deve ser observado o rol da ANS; 5) o convênio réu limita os procedimentos mais avançados, menos invasivos, que trarão alívio ao intenso quadro álgico e devolverá qualidade de vida a parte autora, interferindo indevidamente no tratamento proposto por médico especialista.

Por essas razões, requereu a tutela de urgência visando obrigar a promovida, autorizar e/ou custear todas despesas para a realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico especialista - prescrição médica de urgência (docs. 11-13) – a ser realizado pelo médico neurocirurgião Dr.

Deolcides Lima Junior, CRM 17015, inclusive com a qualidade dos materiais cirúrgicos constantes das 3 opções fornecidas naquela prescrição e descrito nesta peça inicial, honorários médicos no limite do contrato, tudo o que for necessário para a realização do procedimento descrito nos relatórios médicos, e ao final, a confirmação da decisão e indenização por danos morais no valor de R$30.000,00.

Juntou documentos.

Gratuidade processual deferida.

A autora foi intimada a emendar a inicial para apresentar laudo do médico que a acompanha, esclarecendo se a paciente preenche as diretrizes do item 62 do ANS para a realização do procedimento RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA DAS FACETAS ARTICULARES. (Id 60335308) A parte autora apresentou relatório médico atestando que a paciente preenche as diretrizes do item 62 do ANS para a realização do procedimento prescrito. (Id 60472289) Concedida em parte a antecipação da tutela para determinar que ré autorizasse/custeasse todas despesas para a realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico especialista - prescrição médica de urgência (Id 60310720 - docs. 11-13), inclusive com a qualidade dos materiais cirúrgicos constantes das 3 opções fornecidas naquela prescrição, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de sua majoração e/ou aplicação de outras medidas coercitivas, em caso de descumprimento.

Registre-se que, em havendo rede credenciada ao plano de saúde ao qual aderiu a parte autora, a cirurgia deve ser por ela prestado, não havendo obrigatoriedade de o plano de saúde custear médico/clínica diversa, salvo por liberalidade do plano.” (Id 61804769) A ré informou que realizou o cumprimento da tutela antecipada. (Id 62356264).

E, posteriormente, que interpôs Agravo de Instrumento. (Id 63111160) Devidamente citada, a ré apresentou contestação alegando, em síntese, que: 1) a negativa do procedimento se deu em razão da não apresentação do DUT pela autora, uma vez que o procedimento pleiteado possui regulamentação clara da ANS, em seu Rol taxativo, devendo ser preenchido a Diretriz de Utilização – DUT; 2) inexiste cobertura contratual e suas ações devem obedecer a ANS; 3) o rol da ANS é taxativo e não é obrigada a custear tratamento em prestador não credenciado; 4) ausência de atitude ilícita e .

Requereu, assim, a improcedência da demanda. (Id 63372857) A autora não apresentou impugnação à contestação.

Instadas as partes a informarem sobre a produção de novas provas, a parte ré reiterou os termos da contestação e requereu a improcedência da demanda. (Id 64080863) A Segunda Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos. (Id 68495263) A autora informou que o procedimento foi realizado, não tem mais provas a produzir e requereu o julgamento antecipado da lide. (Id 76340908) Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

Passo a decidir.

II – FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE O presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do CPC. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em fase de instrução.

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo à análise do mérito.

DO MÉRITO Importa ressaltar de início que a questão posta nos autos importa em conflito oriundo de uma relação consumerista, dada a natureza da relação havida entre as partes e o enquadramento inconteste do autor e do réu como consumidor e fornecedor nos respectivos termos dos artigos 2º e 3º do CDC, cuja análise deve ser feita à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde.

Impõe-se registrar também que os fatos articulados na inicial são incontroversos, porque alegados pela demandante e admitidos pela demandada.

A controvérsia cinge-se em relação à regularidade ou não da negativa do fornecimento do procedimento cirúrgico da autora; assim como se houve dano moral em prejuízo da autora no caso em questão.

Assiste, parcialmente, razão à autora.

A cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários não devem extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença, sob pena de evidente desequilíbrio contratual.

No caso em tela, depreende-se que o plano baseou sua negativa de cobertura na ausência de preenchimento dos critérios da DUT 62, uma vez que a parte autora apresenta um dos critérios do inciso II, qual seja, “Hérnia discal no segmento analisado” (Id 60310725); e que deve ser observado o rol da ANS.

Pois bem.

Vejamos o que diz o DUT 62: “62.

RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA 1.

Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas; b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local; c. falha no tratamento conservador adequado.

Grupo II a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado; b. hérnia discal no segmento analisado; c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas; 2.

Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico. 3.

Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses.” O médico especialista que acompanha a parte autora atestou que a paciente preenche as diretrizes do item 62 do ANS para a realização do procedimento RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA DAS FACETAS ARTICULARES. (Id 60472289) Nesse sentido, no caso em tela, em que o médico assistente indicou tratamento, descabe perquirir se a técnica/método está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou não.

Não pode a operadora de saúde se negar, sob a justificativa da não inclusão do método/técnica no rol da ANS, a custear o tratamento indicado pelo médico assistente do paciente. É que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em regra, “não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”, o que deve ficar a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais.

Quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no dia 08/06/2022, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), portanto, as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o STJ fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Senão vejamos as teses definidas pelo Superior Tribunal de Justiça: 1) O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol; 4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: 1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar; 2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências; 3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; 4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional dos magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva da causam da ANS.

STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022.

Em decisões recentes, a Quarta Turma do colendo STJ, em overruling, sufragou o entendimento pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados a seguir: "PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.

ILEGALIDADE.

EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS".

REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA).

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

COBERTURA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA.

ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL.

DESARRAZOABILIDADE. 1.

Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2.

Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3.

Como também salientado no precedente invocado, não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 4.

O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da.

Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 168).

Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas.

Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5.

Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano (MELLO, Marco Aurélio.

Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro.

In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.).

Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos.

Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15).

Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo.

Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: QuartierLatin.

Ed. n. 1, 2017, p.122-126).6.

Agravo interno não provido." (STJ - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) "PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

PREVISÃO.

AUSÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO.

RESP N. 1.733.013/PR.

RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas ". 2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3.

Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) Entender de forma diferente impõe às operadoras de saúde obrigação de cobertura universal da assistência à saúde do beneficiário, sem qualquer tipo de limitação ou maior reflexão sobre as alternativas existentes, cuja cobertura se encontrava prevista no referido rol e, portanto, abarcada pelo contrato, em consonância com a lei de regência.

Nesse norte, a princípio, há que se concluir que o plano de saúde réu não se encontra obrigado a cobrir procedimento não previsto no rol de coberturas obrigatórias, editado pela ANS, ou em situação não abarcada pelas diretrizes de utilização previstas no referido rol.

Contudo, em situações pontuais, é possível determinar a cobertura de determinado procedimento, embora não incluso no rol da ANS, que constate ser efetivamente imprescindível, e não tenha sido indicado tratamento adequado à doença que acomete a parte, dentre aqueles previstos no referido rol.

Isso porque a medicina não é uma ciência exata, a permitir que todas as situações sejam enquadradas em hipóteses genéricas, devendo comportar certa discricionariedade racional a análise sobre a obrigatoriedade de cobertura, fora das hipóteses do rol da ANS, como nos casos de doenças raras, desconhecidas, novas, em que não exista um protocolo bem definido de tratamento e, ainda, nos casos em que o referido rol não apresente alternativa que se mostre igualmente adequada ao tratamento da doença que acomete a parte, por alguma especificidade do caso analisado.

No caso em disceptação, os relatórios médicos acostados à inicial e a emenda a inicial demonstram que a parte autora já se submeteu às alternativas disponíveis e cobertas pelo plano de saúde, contudo, sem melhora de seu quadro clínico.

Senão vejamos o que informa o médico responsável pelo tratamento da autora: “Paciente realizou mais de 30 sessões de fisioterapia, acupuntura e fortalecimento muscular, não obteve melhora no tratamento conservador.

Vem realizando tratamento medicamentoso para controle da dor”.

O procedimento negado apresenta-se no momento como o tratamento mais indicado à paciente, conforme indicação médica - Id 60472289.

Ademais, impõe-se registrar que o plano, ao negar a cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente, não indicou qual seria a alternativa de tratamento a ser administrado à parte promovente, com supedâneo no rol da ANS, igualmente adequado a combater a doença que lhe aflige, a afastar sua obrigação de cobertura.

Assim sendo, à luz dos contornos do caso concreto, verifico ser a situação apresentada de gravidade tal capaz de compelir a operadora de plano de saúde a custear o procedimento lastreado em recomendação médica, visando evitar-se o agravamento pelo avanço da doença.

Concluo, portanto, que a parte autora logrou êxito na comprovação dos fatos constitutivos do seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC; em contrapartida, o réu não se desincumbiu do art. 373, II, do CPC, não tendo demonstrado nos autos a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor no que concerne ao pedido de obrigação de fazer.

A cirurgia foi devidamente realizada, conforme informado pela autora. (76340908)

Por outro lado, no que concerne ao pedido de indenização por danos morais, tenho que não assiste razão à parte autora.

De fato, pela narrativa dos fatos e pelo arcabouço probatório, não vislumbro que a conduta da promovida tenha acarretado a violação ao direito de personalidade, de forma a ensejar a indenização pleiteada.

Assim, conclui-se que se houve algum percalço, ele enquadra-se em mero aborrecimento do cotidiano, não ensejando a indenização moral conforme pleiteada.

Não é diferente o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a questão: RECURSO ESPECIAL Nº 1.800.758 - SP (2019/0066975-9) RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE RECORRENTE : NICOLAU BALBINO FILHO ADVOGADOS : RENATA VILHENA SILVA E OUTRO(S) - SP147954 MARCOS PAULO FALCONE PATULLO - SP274352 DAPHNE GUERCIO - SP388084 RECORRIDO : BRADESCO SEGUROS S/A ADVOGADO : ALESSANDRA MARQUES MARTINI E OUTRO(S) - SP270825 EMENTA RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CARDÍACA.

NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente). 2.

A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado.

Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). 3.

Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017). 4.

Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar.

Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral. 5.

Recurso especial desprovido.

Assim, não estão presentes as condições da responsabilidade civil que são aptas a amparar a pretensão compensatória e o dever de reparar os alegados danos morais sofridos pela autora.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto e pelo mais que dos autos consta, com resolução de mérito, e confirmando a tutela provisória, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para RATIFICAR a tutela provisória concedida, tornando-a definitiva.

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% para o autor e 50% para o réu, com a ressalva do §3º do art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora.

Condeno a parte ré ao pagamento dos honorários de sucumbência em favor do advogado da parte autora, em R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais), a teor do §8º do art. 85 do CPC.

Ainda, condeno a parte autora ao pagamento dos honorários de sucumbência em favor do advogado da parte ré, em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido (pedido indenizatório não acolhido), também nos termos do §2º do art. 85 do CPC, suspensa a exigibilidade com fulcro no §3º do art. 98 do CPC.

Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões.

Após o trânsito em julgado e mantida a sentença, intime-se a parte autora para requerer, querendo, a execução do julgado, em até quinze dias, sob pena de arquivamento.

Disponibilize a emissão da guia de custas, intimando-se a parte ré/sucumbente, através de advogado (intimação eletrônica), para, em quinze dias, recolher as custas finais, implicando sua inércia em negativação, protesto e inscrição na dívida ativa.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se.

Cumpra-se.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] GABRIELLA DE BRITTO LYRA LEITÃO NÓBREGA - Juíza de Direito