TJPB - 0804010-14.2023.8.15.0371

Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0804010-14.2023.8.15.0371 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: J.

G.

D.

O.

S.

REU: UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, G2C ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. - ME GABINETE VIRTUAL SENTENÇA Trata-se de uma AÇÃO ORDINÁRIA c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, interposta por JOSÉ GABRIEL DE OLIVEIRA SOUSA, representado por sua genitora GRADYCELLIA DE OLIVEIRA ALCANTRA, em face de UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, todos devidamente qualificados nos autos.

Assevera a exordial, em síntese, que o autor possui contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares junto à Unimed Campina Grande, com intermédio da administradora de benefícios G2C.

Aduz que iniciou seu tratamento multidisciplinar em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0), realizando as sessões das terapias prescritas e que em 05 de abril de 2023 – ou seja, após pouco mais de um ano de vigência do plano de saúde –, o Autor foi surpreendido com uma mensagem de e-mail enviada pela G2C informando que o plano de saúde seria cancelado a partir do dia 1º de maio de 2023, em razão de a ANCE ter solicitado o cancelamento do contrato celebrado com a administradora, o que inviabilizou a continuidade do plano de saúde Informa, ainda, que ao Requerente foi encaminhada mensagem informando sobre a possibilidade de adesão a novo plano de saúde, com aproveitamento dos prazos carenciais já cumpridos – o que permitiria ao Autor continuar sendo acompanhado pela equipe de profissionais em razão do TEA, todavia as propostas oferecidas ao Demandante impunham uma cobrança excessiva ao que era pago anteriormente que era de R$ 354,16 (trezentos e cinquenta e quatro reais e dezesseis centavos), passando para e R$ 1.888,92 (mil, oitocentos e oitenta e oito reais) mensais.

Diante de tais fatos, pugnou pela procedência do feito para que parte ré seja condenada a restabelecer e manter, integralmente, o vínculo contratual do plano de saúde do promovente, tendo em vista a abusividade da rescisão imotivada e do risco iminente de cessação do tratamento a que está sendo submetido o promovente.

Juntou documentação.

Deferida a tutela antecipada (ID. 76451996).

Devidamente citada, as promovidas ofertaram contestações (ID. 75308469 e 77528912) requerendo a total improcedência da ação.

Impugnação às contestações (ID. 78261186).

Parecer Ministerial (ID. 75605411 e 12125768), opinando pela procedência do feito.

Após o desinteresse das partes em conciliarem e/ou produzirem provas, vieram-me os autos conclusos para prolação de sentença. É o relatório do necessário.

Passo a decidir.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE De conformidade com o disposto no art. 355, I, do Novo Código de Processo Civil, o juiz conhecerá diretamente do pedido, proferindo sentença quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houve necessidade de produção de novas provas.

No caso em exame, é evidente a admissibilidade do conhecimento direto do pedido, nos termos do art. 355, I, do NCPC, posto que as partes instruíram o processo com provas documentais suficientes para o deslinde do litígio, não havendo necessidade de produção de provas.

MÉRITO De início, destaca-se a questão atinente à incidência do Código de Defesa do Consumidor em relação aos planos de saúde.

Com efeito, o plano privado de assistência à saúde ou seguro saúde surgiu como forma de custeio dos riscos de assistência médica aos seus beneficiários.

O segurado assume a obrigação de pagar mensalmente o valor e, implementando-se o risco previsto, a operadora do plano reembolsa ou efetua o pagamento necessário para que o beneficiário tenha acesso aos tratamentos e acompanhamentos adequados.

Ademais, a relação havida entre as partes submete-se à regência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, haja vista tratar-se de autêntica relação de consumo.

A tal respeito, inclusive, editou-se o enunciado da súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas no sentido de se ampliar os direitos nelas subjacentes, mormente porque, cuidando-se do direito fundamental à saúde, integrador das condições básicas de uma vida digna, há de se buscar conferir máxima efetividade aos procedimentos que se fizerem necessários para o tratamento do quadro clínico dos conveniados.

Ora, o Código de Defesa do Consumidor, dentre as normas que resguardam o interesse dos consumidores contra os abusos praticados pelos fornecedores, estabelece o princípio da boa-fé objetiva, definida como uma regra de conduta, como um dever das partes de agir conforme certos parâmetros de honestidade e lealdade, a fim de se estabelecer o equilíbrio das relações de consumo.

Todo e qualquer contrato, aliás, deve ser pautado pelo princípio da boa-fé, tanto objetiva quanto subjetiva, estampando-se no artigo 113 o conteúdo segundo o qual “os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração”.

Nesse mesmo sentido, o CDC fixa a proibição de cláusulas abusivas, consoante os ditames dos artigos 51 a 53, considerando-se nulas de pleno direito, dentre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (inciso IV, art. 51, CDC).

Nos contratos de plano privado de assistência à saúde, a regra é a cobertura contratual, devendo as exceções, que importam restrição à cobertura contratada, estarem expressamente previstas, por cláusula clara e que não coloque o consumidor em excessiva desvantagem, sob pena de violação à boa-fé a qual deve pautar as relações negociais, principalmente quando existente entre as partes uma relação de consumo. É o que se observa no caso em tela, em que de acordo com os documentos juntados aos autos, quais sejam, cartão do plano de saúde (ID. 74510405), proposta de adesão originária (id 74510402), laudos médicos (id 74509548, 74509545, 74509544, 74509543, 74509542, 74509541), comunicação do cancelamento do plano (ID. 74510401), restou evidenciado não apenas o estado de saúde do autor que necessita de acompanhamento profissional, como também a urgente necessidade do restabelecimento do vínculo contratual do plano de saúde do promovente.

Ora, a parte autora demonstrou, através do Laudos Médicos de ID. 79994020, que “o paciente José Gabriel de Oliveira Sousa, 5 anos, acompanhado por Neurologista Infantil devido Transtorno do Espectro Autista, nivel 2 de suporte em que apresenta falha/diminuição: Contato visual (ainda pouco flexivel, com pouca associação aos outros canais comunicativos), falhas na linguagem expressiva verbal e não verbal, receptiva e pragmática, prosódia alterada, pouca expressividade facial, comportamento mais inflexível (rigidez de pensamento), falha em atenção e concentração, alterações sensoriais.

Criança ainda com fragilidades em adequar-se as relações sociais (ex. chamou examinador para brincar mas não soube indicar a brincadeira, dificuldade em planejar atos sociais).

Devido inflexibilidade mental, solicito que não haja mudanças nos profissionais que assitem a criança, pelo risco de interrupção da continuidade do tratamento e regressão dos avanços já alcançados, bem como risco de desregulação comportamental, que é muito frequente em crianças com autismo.”, apresentando o CID 10 F84.0.

Assim, encontrando-se o beneficiário do plano em tratamento, diagnosticado antes de lhe ser enviada a comunicação acerca da rescisão do plano de saúde, a situação inviabiliza o cancelamento, pois deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

Ademais, quando do cancelamento unilateral do contrato de plano de saúde pela seguradora, deve-se oportunizar aos segurados a possibilidade de migração para planos individuais, o que não se observou in casu.

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “rescindido o contrato coletivo antes existente entre operadora e empregadora, o beneficiário possui direito a ser incluído no novo plano de saúde coletivo eventualmente contratado pela ex-empregadora ou fazer a migração para plano individual ou familiar (quando comercializados pela operadora), sem cumprimento de novos prazo de carência, desde que se submeta às novas regras e encargos inerentes a essa modalidade contratual.

Precedentes.” (AgInt no AREsp 1720112/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/10/2020, DJe 20/11/2020).

Por conseguinte, comprovada a imprescindibilidade do tratamento prescrito ao paciente, portador de grave enfermidade, deve ser mantido o contrato, até que se ultime o tratamento de saúde ao qual ele está sendo submetido, notadamente pelo fato de que a privação do tratamento pode ocasionar a morte do paciente.

Em casos similares, eis o entendimento da jurisprudência pátria: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL COLETIVO.

CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA DO ESTIPULANTE.

BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO INTENSIVO E ININTERRUPTO GARANTIDOR DE SUA SOBREVIVÊNCIA.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR DE ALTA COMPLEXIDADE.

MANUTENÇÃO DO SERVIÇO DEVIDA E DIREITO À MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

DESPROVIMENTO. - Consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é inviável a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde individual ou coletivo, pela operadora, durante o período em que o beneficiário estiver submetido a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência e/ou incolumidade física.

Precedentes. (TJPB - 0810744-95.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Márcio Murilo da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 23/02/2022).

Nesse sentido vem decidindo o TJPB.

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 13 A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL Nº 0820054-68.2023.8.15.2001 Origem 11ª Vara Cível da Comarca da Capital Relator: Dr.

Miguel de Britto Lyra Filho - Juiz Convocado Apelante Unimed C.

Grande Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

Apelado José Nunes Rodrigues, representado por seu curador Ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO.

CANCELAMENTO UNILATERAL.

BENEFICIÁRIO INTERNADO EM ESTADO GRAVE.

IMPOSSIBILIDADE DE RESCISÃO ENQUANTO PERDURAR O TRATAMENTO MÉDICO.

APLICAÇÃO DO TEMA 1.082 DO STJ.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação de tutela antecipada antecedente, determinando o restabelecimento e a manutenção integral do vínculo contratual do plano de saúde do beneficiário internado em estado grave, com ratificação da tutela de urgência deferida.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode rescindir unilateralmente contrato coletivo por adesão de beneficiário internado em estado grave, independentemente da modalidade contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98, combinado com dispositivos regulamentares da ANS, impede a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde quando o beneficiário se encontra internado ou em tratamento garantidor de sua sobrevivência.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.082, fixou a tese de que a operadora, mesmo após a rescisão do contrato coletivo, deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais ao usuário internado ou em tratamento de doença grave até a efetiva alta médica, desde que o titular arque com a contraprestação devida.

A rescisão unilateral do plano, nessas circunstâncias, viola os princípios da boa-fé objetiva, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana, devendo a operadora aguardar a alta médica para extinguir o vínculo contratual.

O entendimento jurisprudencial é pacífico no sentido de que o direito à vida e à saúde prevalecem sobre interesses meramente administrativos e econômicos da operadora do plano de saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde coletivo por adesão não pode rescindir unilateralmente o contrato de beneficiário internado ou em tratamento médico indispensável à sua sobrevivência, devendo assegurar a continuidade da assistência até a alta médica, desde que o usuário arque com as mensalidades.

A aplicação do Tema 1.082 do STJ estende-se aos contratos coletivos por adesão, pois a vedação à rescisão unilateral visa proteger o direito fundamental à saúde e à vida.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 13, parágrafo único, II; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 16.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1842751/RS, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 22.06.2022 (Tema 1.082).

VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados.

ACORDA a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em NEGAR provimento ao recurso. (0820054-68.2023.8.15.2001, Rel.

Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/06/2025) Ademais, as empresas promovidas não se desincumbiram de comprovar que forneceram qualquer tempo hábil ao autor para realizar a migração do plano de saúde para outro, razão pela qual, entendo que as requeridas devam ser compelidas a restabelecer e manter, integralmente, o vínculo contratual do plano de saúde do demandante.

Cumpre informar que a Constituição Federal, ao tutelar o direito à saúde, previu no art. 197 que: “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoas física ou jurídica de direito privado”.

Assim, a Lei nº 9.656/98 regulamentou os planos e seguros privados de assistência à saúde e a intenção do legislador foi de proporcionar ampla cobertura de atendimento, não permitindo que os planos imponham limitações com fundamentos apenas em critérios econômicos e financeiros.

Visou, portanto, garantir amplo acesso dos segurados aos procedimentos médicos que se mostrarem necessários.

Ademais, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, ou seja, o usuário, de modo a estabelecer o equilíbrio contratual.

DANOS MORAIS Assentada a prática de conduta ilícita pela promovida, passa-se agora à verificação se, no caso concreto, defluíram dessa conduta danos morais passíveis de reparação. É nítido o abalo psicológico experimentado pela autora, por não ter garantido o tratamento médico prescrito pelo seu médico.

Conforme a farta documentação carreada ao feito resta comprovada a enfermidade que acomete a promovente, como também a urgência do tratamento a fim de lhe assegurar a a dignidade da pessoa humana, causando-lhe angústia considerável.

Todos esses sentimentos, com certeza, foram agravados pela negativa indevida do tratamento que lhe foi prescrito e que serviria para amenizar as consequências da sua patologia.

Portanto, no caso em apreço, entendo que a situação atravessada pela autora, está longe de constituir um mero dissabor.

Sem dúvidas, a expectativa e a incerteza, inerentes ao caso, são situações que extrapolam a fragilidade física e emocional do paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana e que caracterizam o dano moral indenizável.

Dessa forma, à luz das regras da experiência ordinária, são absolutamente presumíveis os danos morais em situações como a presente.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

NATUREZA ABUSIVA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1694554 RS 2017/0213240-0, Relator: Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), Data de Julgamento: 06/02/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: D.J.e 14/02/2018) Neste contexto, tenho como perfeitamente delineados os pressupostos da responsabilidade civil objetiva, de sorte que deve ser arbitrada determinada quantia, segundo os parâmetros de suficiência, adequação e razoabilidade, em montante que sirva, a um só tempo, de compensação para a vítima, pelo dano moral sofrido, e de desestímulo para o ofensor, reprimindo a reiteração da conduta lesiva, caso em que, sopesadas as circunstâncias retratadas nos presentes autos, notadamente a intensidade do ilícito e de sua repercussão na já fragilizada saúde da autora, o grau de reprovabilidade da conduta, as condições econômicas das partes e demais peculiaridades inerentes ao caso, reputo adequado, suficiente e razoável o quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não se podendo olvidar a finalidade pedagógica da medida, a um só tempo reprimindo e prevenindo a reiteração de atos semelhantes, bem como a justa reparação pelo mal causado, sem caracterizar enriquecimento sem causa.

DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE a presente ação, extinguindo o feito com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR as partes demandadas no sentido de que restabeleçam e mantenham, integralmente, o vínculo contratual do plano de saúde do promovente, ratificando a tutela de urgência outrora deferida (ID. 76451996), bem como para CONDENAR as partes promovidas, solidariamente, a pagar à autora a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais acrescido de juros de 1% ao mês, a contar da data da citação (art. 405 do CC), e correção monetária, pelo INPC, desta data (súmula 362, do STJ); Condeno, ainda, as partes demandadas no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, a teor do art. 85, § 2º, do CPC.

Após o trânsito em julgado, arquive-se, sem prejuízo do desarquivamento, caso haja pedido de cumprimento de sentença, ocasião em que deverá a classe processual ser evoluída.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

João Pessoa, data e assinatura eletrônicas.

FÁBIO BRITO DE FARIA Juiz de Direito