TJPB - 0806970-91.2023.8.15.2003

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0806970-91.2023.8.15.2003 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS.

REU: BRADESCO SAUDE S/A.

DECISÃO Trata de “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência”, proposta por José Lucas de Paula Gualberto, devidamente representado por seu genitor, Assemilton Gualberto de Farias, em face da Bradesco Saúde S/A, todos devidamente qualificados nos autos.

Transcorrido o processo de conhecimento, foi proferida sentença julgando parcialmente procedentes as pretensões autorais nestes termos: "1) Modificar a tutela de urgência deferida, para condenar o promovido a permanecer custeando as terapias/tratamentos (Fisioterapia psicomotrista e AT, com formação em área de saúde e especialização em ABA,) na carga horária e nos moldes indicados no laudo médico (id. 81580712), mas restringindo o Assistente Terapêutico ao ambiente de consultório, com prazo máximo de cumprimento de 5 (cinco) dias, sob pena de astreintes em desfavor do representante legal da empresa ré (pessoa física), no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e, ainda, em face da empresa ré (pessoa jurídica), no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), além de instauração do procedimento criminal para apurar crime de desobediência a ordem judicial (art.330 do Código Penal), afora outras medidas típicas e/ou atípicas para fazer cumprir a presente sentença; 2) Condenar o réu em danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data da citação, e atualização monetária, pelo INPC, a partir do arbitramento".

Opostos Embargos de Declaração, este Juízo rejeitou-os, momento em que foi determinada a expedição de alvará em favor do autor quanto aos valores bloqueados para cumprimento da decisão liminar.

A parte autora interpôs recurso de apelação.

Foi liberado o alvará no valor de R$ 20.131,58 (vinte mil cento e trinta e um reais e cinquenta e oito centavos), em razão da decisão que determinou o bloqueio de valores via SISBAJUD na conta bancária do réu, para cumprimento de medida liminar (Id. 97517496).

O montante refere-se ao período de janeiro a abril de 2024, a título de reembolso, diante da ausência de custeio dos tratamentos do autor pela parte promovida.

A parte autora peticionou informando que, apesar do bloqueio e da liberação do alvará para cobrir os tratamentos entre janeiro e abril de 2024, o réu não efetuou o pagamento integral.

Diante disso, requereu o pagamento da diferença, no valor de R$ 5.468,42 (cinco mil quatrocentos e sessenta e oito reais e quarenta e dois centavos).

O réu interpôs recurso de apelação e apresentou contrarrazões ao recurso autoral. É o relatório.

Decido.

No caso dos autos, diante do descumprimento da decisão, foram adotadas medidas constritivas para o bloqueio da quantia devida ao custeio do tratamento do autor, visando o reembolso das profissionais que o acompanham, uma vez que não houve comprovação de pagamento por parte do plano de saúde.

Entretanto, a parte ré informou na petição de id. 100212919 que, extrajudicialmente, reembolsou à parte autora a quantia de R$ 19.591,12, cujos comprovantes estão ao id. 98980137.

Ocorre que, em sede de sentença, determinou-se a liberação à parte autora da quantia de R$ 20.131,58 (vinte mil cento e trinta e um reais e cinquenta e oito centavos), o que caracteriza, em tese, bis in idem e, consequentemente, enriquecimento sem causa; e, mesmo assim, a parte demandante pugna pelo valor de R$ 5.468,42 (cinco mil quatrocentos e sessenta e oito reais e quarenta e dois centavos).

Posto isso, determino: 1- Intime a parte autora para, no prazo máximo e improrrogável de 05 (cinco) dias, manifestar-se sobre o aparente pagamento em dobro, sob as penas da lei, eis que a duplicidade pode justificar a aplicação de multas por litigância de má-fé e Ato Atentatório à Dignidade da Justiça, afora apuração de ilícito penal e remessa à OAB para apurar falta disciplinar; 2- Intime, de igual modo, a parte autora para, no prazo de 15 dias, apresentar, caso queira, contrarrazões à apelação de id. 103004349. 3- Atendida a determinação do item 1, venham os autos conclusos para análise dos valore pagos a parte autora e posterior remessa ao Juízo ad quem.

As partes foram intimadas pelo gabinete via DJE.

CUMPRA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

ASCIONE ALENCAR LINHARES JUIZ(A) DE DIREITO

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DA CAPITAL 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA Av.

Hilton Souto Maior, s/n, Mangabeira, João Pessoa/PB CEP: 58.055-018, Telefone: (83)3238-6333 ATO ORDINATÓRIO (CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAIS - CGJPB) Nº DO PROCESSO: 0806970-91.2023.8.15.2003 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS REU: BRADESCO SAUDE S/A De acordo com as prescrições do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, e nos termos do Ato da Presidência n. 15/2018, INTIMO a parte recorrida para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões ao recurso de apelação interposto.

João Pessoa/PB, 16 de outubro de 2024.

ISABEL MARIA BASILIO CRISPIM LONDRES Técnico Judiciário

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0806970-91.2023.8.15.2003 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS.

REU: BRADESCO SAUDE S/A.

SENTENÇA Cuidam de Embargos de Declaração opostos pelo BRADESCO SAÚDE S/A em face da sentença proferida por este Juízo, alegando obscuridade no que toca à responsabilização pessoal do representante legal.

A parte embargada apresentou contrarrazões. É o que importa relatar.

Decido.

DO MÉRITO Na petição de Embargos de Declaração oposta pelo embargante, afirma-se que este Juízo teria incorrido em obscuridade ao “condenar a embargante ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor, aplicando, ainda, multa cominatória para o caso de descumprimento da ordem judicial, incluindo expressamente a responsabilização pessoal do representante legal da embargante.” O inconformismo do embargante não se amolda aos contornos dos Embargos de Declaração, previsto no art. 1.022 do CPC, porquanto a sentença embargada não padece de vício de obscuridade, não se prestando o manejo de tal Recurso para o fim de rediscutir os aspectos jurídicos anteriormente debatidos.

Nesse sentido, a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ART. 1.022 DO CPC/2015.

VÍCIOS INEXISTENTES.

REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE MÉRITO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

O inconformismo da parte embargante não se amolda aos contornos dos Embargos de Declaração, previsto no art. 1.022 do CPC/2015, porquanto o acórdão embargado não padece de vícios de omissão, contradição, obscuridade ou erro material, não se prestando o manejo de tal Recurso para o fim de rediscutir os aspectos jurídicos anteriormente debatidos. 2.

Com efeito, a questão atinente à ADI 5635-RJ não foi trazida ao debate na via do Recurso Especial, remontando à apreciação da controvérsia pelas instâncias ordinárias, não revelando a ocorrência de omissão do STJ. 3.

A jurisprudência do STJ entende não ser possível o exame de fato novo suscitado exclusivamente na instância especial ante a ausência do requisito constitucional do prequestionamento e sob pena de supressão de instância (EDcl no AgInt no REsp 1.739.484/PE, rel.

Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 8/3/2021, DJe 11/3/2021). 4.

Verifica-se que a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI 5635), no Supremo Tribunal Federal, tem por objetivo questionar a Lei 7.428/2016, do Estado do Rio de Janeiro, que não se aplica à hipótese dos autos, em que se discute a legislação do Estado de Mato Grosso. 5.

Constata-se, portanto, que a parte embargante pretende renovar a discussão acerca de questão que já foi decidida e fundamentada, o que não é possível por meio dos Embargos de Declaração. 6.

Embargos de Declaração rejeitados. (EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.409.665/MT, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 19/4/2024.) Não identifico na espécie sub judice contradição, senão o intuito de rediscutir matéria já decidida, emprestando aos Embargos Declaratórios efeito infringente.

Vale destacar que o simples descontentamento da parte com o julgado não tem o condão de tornar cabível os Aclaratórios, que servem ao aprimoramento, mas não à sua modificação, que só muito excepcionalmente é admitida.

DISPOSITIVO Posto isso, com fulcro no art. 1.022 do CPC, REJEITO os Embargos de Declaração.

Caso interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. À Serventia, para cumprir com a determinação da sentença proferida, transferindo o valor bloqueado na conta do Bradesco S.a para a conta judicial, com expedição de alvará, nos termos delineados na decisão de id. 99717071.

Publicação e Intimações eletrônicas.

O Gabinete intimou as partes dessa sentença por meio do Diário Eletrônico.

CUMPRA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DA CAPITAL 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA Av.

Hilton Souto Maior, s/n, Mangabeira, João Pessoa/PB CEP: 58.055-018, Telefone: (83)3238-6333 ATO ORDINATÓRIO (CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAIS - CGJPB) Nº DO PROCESSO: 0806970-91.2023.8.15.2003 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS REU: BRADESCO SAUDE S/A De acordo com as prescrições do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, e nos termos do Ato da Presidência n. 15/2018, INTIMO a parte embargada para, querendo, manifestar-se, no prazo de 5 (cinco) dias, sobre os embargos de declaração opostos (art. 1.023, § 2º do CPC).

João Pessoa/PB, 27 de setembro de 2024.

ISABEL MARIA BASILIO CRISPIM LONDRES Técnico Judiciário

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0806970-91.2023.8.15.2003 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS.

REU: BRADESCO SAUDE S/A.

SENTENÇA Trata de “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência”, proposta por José Lucas de Paula Gualberto, devidamente representado por seu genitor, Assemilton Gualberto de Farias, em face da Bradesco Saúde S/A, todos devidamente qualificados nos autos.

O autor alega que foi diagnosticado com transtorno de espectro autista (TEA) e retardo mental grave, apresentando laudo médico nesse sentido.

Relata que foi prescrito tratamento através do método ABA, por meio de auxiliar terapeuta no ambiente domiciliar, bem como intervenções de psicomotricidade com fisioterapeuta.

Aduz, ainda, que após requerimento administrativo, o plano de saúde réu autorizou o fornecimento de profissional para realizar intervenção em psicomotricidade em março de 2023, contudo, suspendeu abruptamente o custeio do referido tratamento.

Requer, em sede de tutela de urgência, que o plano de saúde seja compelido a disponibilizar tratamento multidisciplinar na metodologia ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada), por tempo indeterminado, com Auxiliar Terapêutico e intervenção em Psicomotricidade por Fisioterapeuta.

Junta documentos, dentre eles, laudo médico e negativa do plano para fornecimento de auxiliar terapêutico.

Decisão deferindo a gratuidade judiciária para o promovente e determinando a emenda da inicial para comprovar a residência e a autorização administrativa para fornecimento de psicomotricidade.

A parte autora peticionou acostando comprovante de residência e arguindo que o plano de saúde réu custeava o tratamento de saúde em psicomotricidade administrativamente, o que demonstra por meio de notas fiscais e e-mails, e que, portanto, a suspensão do tratamento configurou a negativa.

Decisão deferindo, em parte, a tutela requerida, para determinar que a promovida autorize o tratamento de Psicomotricidade, em sua rede credenciada, e caso não haja profissional credenciado, custeie o referido tratamento, a ser prestado por profissional de saúde – fisioterapeuta com treinamento no modelo ABA, conforme prescrito em laudo médico.

Decisão do E.

TJPB deferindo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que a cobertura do tratamento a ser custeado pela agravada abarque o atendimento por assistente terapêutico em ambiente domiciliar.

A parte ré apresenta contestação defendendo o reembolso nos limites contratuais, a cobertura com quantidade de sessões determinada por ano de contrato, a não obrigação de disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método específico, a taxatividade do rol da ANS para fins de cobertura contratual obrigatória e a inexistência de dano moral.

Juntou documentos.

Impugnação à contestação nos autos.

O Ministério Público ofertou parecer opinando pelo acolhimento parcial do pedido na obrigação de fornecer/autorizar o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica nos seus exatos limites e indicações (id.81082642), precisamente FISIOTERAPEUTA PSICOMOTRICISTA e ASSISTENTE TERAPÊUTICO, este último devendo ser realizado via domicílio, enquanto que aquele deverá ser executado exclusivamente em ambiente clínico/hospitalar, preferentemente pelos profissionais e clínicas conveniadas com a acionada.

O demandante peticionou requerendo o cumprimento da tutela já deferida nestes autos, alegando que a parte promovida vem descumprindo com suas obrigações.

Destaca que há um total em aberto no montante de R$ 16.991,58 8 (dezesseis mil novecentos e noventa e um reais e cinquenta e oito centavos), referente aos atendimentos em aberto das Atendentes terapêuticas e Reembolso da Psicomotricista.

Juntou documentos.

A demandada foi intimada para se manifestar sobre as alegações, bem como comprovar a regularidade do cumprimento da tutela de urgência.

Petição da parte ré afirmando que o cálculo do valor a ser reembolsado, para despesas passíveis de cobertura, é realizado de acordo com o limite contratual, cujo cálculo é definido em cláusula constante nas Condições Gerais da Apólice contratada.

Petição da parte autora requerendo o bloqueio e penhora online do valor de R$ 20.131,58 (vinte mil cento e trinta e um reais e cinquenta e oito centavos), diante da inexecução do réu em promover os pagamentos referentes ao tratamento deferido em sede de tutela de urgência.

Decisão determinando o bloqueio do valor supra no sistema SISBAJUD, com expedição de alvará em favor do promovente.

Petição do réu apresentando reembolsos referentes aos meses de janeiro e fevereiro, bem como reiterando que o cálculo do valor a ser reembolsado, para despesas passiveis de cobertura, é realizado de acordo limite contratual. É o relatório.

Decido.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente cumpre demonstrar que o feito se encontra isento de vícios e/ou irregularidades capazes de nulificá-lo, estando apto ao julgamento.

Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

DO MÉRITO O objeto desta ação cinge-se a averiguar a existência (ou não) de responsabilidade do promovido no atendimento às terapias necessárias e prescritas pelo médico para o adequado tratamento da promovente, que é portador de TEA – Transtorno do Espectro Autista e retardo mental grave, apresentando laudo médico nesse sentido.

O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde da contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde se restringe a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. É cediço que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde, devendo estes ser custeados pelo plano de saúde.

De outra banda, a evolução jurisprudencial recente (2024) do Superior Tribunal de Justiça está caminhando no sentido de prestigiar a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde, que visa a prevenção de agravos e a promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral.

Rol taxativo da ANS e cobertura do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ao passo que manteve Acórdão da Terceira Turma no sentido de ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), considerando, para tanto, a Resolução Normativa ANS 469/2021, de 9/7/2021.

Após esse julgamento, ainda sobrevieram diversas manifestações da ANS, todas no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

Cumpre salientar, inclusive, que a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, na qual amplia a cobertura de planos de saúde com transtornos globais de desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno de espectro autista, de modo que qualquer método ou técnica, sem limitação de número de sessões, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha TEA passou a compor o rol de tratamentos da ANS.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o §4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Nesse sentido, a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. 5.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PERÍCIA.

INDEFERIMENTO.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL.

REVISÃO.

ABUSIVIDADE.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 5/STJ.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 2.

Inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para acolher a existência de cerceamento de defesa pelo indeferimento da realização da perícia, sem a análise dos fatos e das provas dos autos, o que é inviável em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 4.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente. - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III).

Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais. - Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (CDC), o dever de probidade e boa-fé irradia seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil.

A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética.

A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais.

A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado.

Nessa esteira, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DO PROMOVIDO.

PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

IRRESIGNAÇÃO DO PROMOVENTE QUANTO A FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

FIXAÇÃO DE PELO JUÍZO DE FORMA EQUITATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

AÇÃO COMINATÓRIA COM EXPRESSÃO ECONÔMICA MENSURÁVEL.

NECESSIDADE DE FIXAÇÃO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

PRECEDENTES DO STJ.

DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO DO PROMOVIDO E PROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO DO AUTOR.

Verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental.

Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual.

Portanto, há de ser mantida a sentença no tocante a assegurar o tratamento indicado pelo médico atendente, através de profissionais de saúde habilitados no método ABA. [...]. (TJPB - 0838879-36.2018.8.15.2001, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 20/05/2024) APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO ORDINÁRIA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE COM AUTISMO.

DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO DE FORMA INTEGRAL.

APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

PREVISÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022.

DEVER DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO ÀS CUSTAS DO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DA SENTENÇA.

PROVIMENTO DO PRIMEIRO APELO E DESPROVIMENTO DO SEGUNDO APELO. - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022, que assim prescreve: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados.

Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao apelo da parte autora e negar provimento ao apelo da ESMALE. (TJPB - 0808136-87.2022.8.15.0001, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/05/2024) - Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos.

A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.

Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua.

O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente.

Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas a profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.

Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas.

Vejamos jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba quanto ao tema: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0).

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT).

DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO.

DESPROVIMENTO DO APELO DO AUTOR E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DA RÉ. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84.0.

Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. - Em relação ao custeio do Auxiliar Terapêutico, trata-se de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Quanto ao pedido para afastar o tratamento com psicopedagogo, sem razão a Promovida/2ª Recorrente.

A atividade de psicopedagogo ainda se encontra em processo de regulamentação, e tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei da Câmara nº 31, de 2010.

O texto inicial do projeto não define, no entanto, se a psicopedagogia é afeta à área da saúde ou da educação.

Diante desse impasse, o melhor caminho a trilhar é pela garantia da saúde do paciente, permitindo-lhe o acompanhamento pelos profissionais da equipe multidisciplinar prescrita pelo médico assistente, o qual indicou, além de outros, um psicopedagogo.

Assim, desde que este atenda em clínica e não em escolas ou no domicílio, o tratamento deve ser deferido. - A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”.

Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias. - Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (TJPB - 0801562-28.2023.8.15.2001, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 07/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO(A) COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJPB - 0810467-90.2021.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 28/05/2024) Do número de sessões de tratamento Sobre o número de sessões, compete ao profissional de saúde, e não ao Plano de Saúde, a definição da quantidade de sessões necessárias mensalmente que o paciente faz jus, uma vez que é ele que acompanha a evolução do tratamento, entendendo a necessidade de aumentar ou diminuir a quantidade de sessões para melhor evolução do quadro clínico.

Não obstante, é imprescindível o fornecimento de laudo e a sua atualização com alguma frequência, dado que a o quadro pode variar.

In casu, a parte autora juntou laudo com recomendação do número de sessões, as quais devem ser seguidas, até prova em contrário de sua desnecessidade.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.

AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Das terapias requisitadas pelo médico: Assistente Terapêutico A prescrição médica, no laudo que consta dos autos (Id. 81580712), dá conta de que é necessário: “Assistente terapêutico (AT) treinada que acompanhará nos dois turnos no ambiente natural da criança – 30 horas semanais.” Como se depreende, a parte autora pleiteia o fornecimento do Assistente Terapêutico em ambiente domiciliar, estando fora do escopo de cobertura do plano de saúde, conforme jurisprudência majoritária.

Trata-se, como se vê, de prescrição médica que indica acompanhamento em ambiente domiciliar, sendo certo que a jurisprudência mais atualizada somente ampara a pretensão de cobertura em ambiente clínico, de maneira que os atendimentos domiciliar e escolar não estão dentro da cobertura do plano de saúde, sendo uma obrigação da escola e da família, pois possui natureza educacional.

Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL, INCONFORMISMOS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO DE TERAPIA POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABALO PSICOLÓGICO SOFRIDO.

CABIMENTO DA CONDENAÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. - O Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 469, afirmando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. – O tratamento adequado ao usuário do plano, portador de Transtorno do Espectro Autista, com Atraso Global do Desenvolvimento, é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. – A injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, NEGAR PROVIMENTO AOS APELOS, nos termos do voto do Relator, unânime. (TJPB - 0800358-40.2023.8.15.2003, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 03/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUXILIAR TERAPEUTICO.

NATUREZA EDUCACIONAL.

PROVIMENTO DO APELO. - Não é da competência do plano de saúde o custeio de assistente terapêutico a portador de TEA, porquanto tal atividades profissional foge do escopo do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. (TJPB - 0806677-42.2023.8.15.0251, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 28/05/2024) Tais decisões estão em consonância com a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que esclarece que o tratamento multidisciplinar conferido ao portador de transtorno do espectro autista não enseja o acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar, vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. [...] 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) DISPOSITIVO Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES AS PRETENSÕES AUTORAIS, extinguindo o processo com resolução do mérito, com base nos arts. 355, I, e 487, I, ambos do CPC, para: 1) Modificar a tutela de urgência deferida, para condenar o promovido a permanecer custeando as terapias/tratamentos (Fisioterapia psicomotrista e AT, com formação em área de saúde e especialização em ABA,) na carga horária e nos moldes indicados no laudo médico (id. 81580712), mas restringindo o Assistente Terapêutico ao ambiente de consultório, com prazo máximo de cumprimento de 5 (cinco) dias, sob pena de astreintes em desfavor do representante legal da empresa ré (pessoa física), no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e, ainda, em face da empresa ré (pessoa jurídica), no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), além de instauração do procedimento criminal para apurar crime de desobediência a ordem judicial (art.330 do Código Penal), afora outras medidas típicas e/ou atípicas para fazer cumprir a presente sentença; 2) Condenar o réu em danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data da citação, e atualização monetária, pelo INPC, a partir do arbitramento; 3) Condenar a parte promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (art. 85, § 2º, CPC), ante o princípio da causalidade, deixando de fixar honorários de sucumbência em favor do promovido, ante a não caracterização de sucumbência recíproca, nos termos da súmula 326 – STJ. À Serventia: a) Expedir mandado para viabilizar o cumprimento da tutela de urgência deferida nesta sentença; b) Transferir o valor bloqueado na conta do Bradesco S.A para a conta judicial, com expedição de alvará, nos termos delineados na decisão de id. 99717071.

O Gabinete procedeu com o desbloqueio do montante excedente em desfavor do Bradesco, conforme protocolo em anexo.

Publicações e Intimações eletrônicas.

Intime o Representante do Ministério Público.

Caso seja interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou em a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1- Intime a parte promovente para requerer o cumprimento de sentença, no prazo de 15 dias, acostando, para tanto, planilha atualizada do débito, discriminando honorários advocatícios, sob pena de arquivamento; 2- Ato seguinte, PROCEDA AO CÁLCULO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, art. 391 Código de Normas Judiciais TJPB; 3- Inerte a parte promovente, após decorrido o prazo acima, intime o devedor para recolher as CUSTAS PROCESSUAIS, na parte que lhe couber, no prazo de cinco dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto (Seção III – Da Cobrança de Custas Finais do Código de Normas Judiciais TJPB).

Com a comprovação do pagamento das custas, arquive, com baixa na distribuição.

Em caso de inércia, venham conclusos para realização do bloqueio via SISBAJUD do valor apurado das custas processuais; 4- Requerido o cumprimento pela parte promovente, INTIME a parte promovida, pessoalmente e por advogado, para, no prazo de 15 dias, adimplir o débito e as CUSTAS PROCESSUAIS, sob pena de incidência de multa, penhora via SISBAJUD, RENAJUD, inclusão no SERASAJUD e/ou inscrição em dívida ativa; 5- Adimplida a dívida e as CUSTAS PROCESSUAIS, INTIME a parte promovente para requerer o que entender de direito, inclusive discriminando o valor devido ao autor e o valor referente aos honorários sucumbenciais e, caso haja, contratuais, acostando, neste último caso, o correlato contrato, BEM COMO INFORMANDO OS DADOS BANCÁRIOS DO(A) AUTOR(A) e do ADVOGADO, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de arquivamento; 6- Havendo concordância com o valor depositado pelo réu, EXPEÇAM OS ALVARÁS; 7- Atendidas as determinações acima e RECOLHIDO O VALOR DAS CUSTAS DEVIDAS, proceda à elaboração de sentença de satisfação da obrigação/cumprimento de sentença; 8- Não havendo o pagamento do débito principal e/ou das custas finais, venham os autos conclusos para deliberação.

As partes foram intimadas pelo gabinete através do Diário Eletrônico.

CUMPRA COM URGÊNCIA – SAÚDE DE CRIANÇA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0806970-91.2023.8.15.2003 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS.

REU: BRADESCO SAUDE S/A.

DECISÃO Analisando os autos, verifica-se que a parte autora peticionou requerendo a expedição de alvará com valores já bloqueados judicialmente, para cumprimento de liminar deferida, em favor do demandante referente ao valor de R$ 20.131,58 (vinte mil cento e trinta e um reais e cinquenta e oito centavos), em favor de ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS (CPF sob o nº *86.***.*84-19), no Banco Bradesco – Agência 2340, CC 0004757-00, em ato único de pagamento.

Ante o exposto, determino à Serventia, para expedir alvará nos termos acima delineados.

Após, venham os autos conclusos para sentença.

CUMPRA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

ASCIONE ALENCAR LINHARES JUIZ(A) DE DIREITO

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA d e c i s ã o PROCESSO Nº: 0806970-91.2023.8.15.2003 AUTOR: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A Vistos, etc.

Ao compulsar dos presentes autos, verifica-se que a parte autora informou o descumprimento da tutela de urgência, e que, intimada eletronicamente e pessoalmente, a parte demandada não comprovou a regularização do feito.

O promovente, por sua vez, após a intimação pessoal da parte ré, informou que o descumprimento persiste, e requereu a constrição da quantia de R$ 20.131,58.

Nesse sentido, cumpre relatar que no dia 09 de novembro de 2023, este Juízo deferiu tutela de urgência em favor do autor para obrigar a ré a fornecer ao promovente tratamento de psicomotricidade com profissional especialista no método ABA.

Ademais, o E.TJ/PB, em sede de agravo de instrumento, deferiu o pleito da parte autora para obrigar a parte ré a custear tratamento com auxiliar terapeuta em ambiente domiciliar.

Entretanto, desde janeiro deste ano a parte ré vem descumprindo a decisão judicial, ainda que notificada pessoalmente e por advogado.

Sob esse prisma, cumpre ressaltar que o autor é uma criança que possui Transtorno do Espectro Autista – TEA, condição que exige cuidado constante e ininterrupto, eis que a pausa do tratamento poderá regredir todo o avanço alcançado com muito esforço e dedicação dos pais e profissionais, o que majora ainda mais o dano sofrido pela parte autora.

Nesse sentido, constitui atitude criminosa o descumprimento de decisões judiciais, por mera liberalidade, senão quando o Juízo, observando a mudança das circunstâncias, assim determinar.

In casu, verifica-se que a demandada se esquiva de suas obrigações, alegando ausência de requerimento administrativo, o que não procede, dada a comprovação, pelo promovente, de solicitações realizadas junto ao plano de saúde.

Tal prática, a propósito, tão somente, atrasa a marcha processual e fere a dignidade da justiça (art. 77, IV e §1º, do C.P.C).

Outrossim, registre-se que a reiterada desobediência do réu gerou inúmeros custos ao Poder Judiciário, que teve de empreender vários atos judiciais e diligências para viabilizar o cumprimento de uma única decisão.

Nessa esteira, com o fim de tutelar os direitos fundamentais à saúde (art. 6º da CRFB/88) e à efetividade da tutela jurisdicional (art. 5, XXXV, da CRFB/88), é que se faz necessário o emprego de medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias (art. 139 do C.P.C).

No que se refere às medidas coercitivas cabíveis ao presente caso, verifica-se que a constrição de valores já demonstrou ser exitosa para fins de satisfação da tutela.

Ressalte-se que, além do bloqueio do valor do custeio do tratamento, verifica-se que é cabível a determinação de abertura de inquérito policial por crime de desobediência em face do representante legal da promovida (art. 330 do Código Penal), que teve ciência dos presentes autos, eis que intimado pessoalmente, e mesmo assim, descumpriu, de forma reiterada, com o cumprimento de decisão judicial.

Inclusive, importa salientar que cada descumprimento do promovido configura um novo crime, podendo ser instaurado outro procedimento criminal por cada transgressão.

Ante o exposto, considerando o reiterado descumprimento de ordem judicial, defiro o requerimento de bloqueio dos valores de custeio de tratamento dos meses de janeiro de 2024 a abril de 2024, no importe de R$ 20.131,58 e determino o seguinte: 1 - EXPEÇA MANDADO DE intimação pessoal (CARTA PRECATÓRIA), cujo prazo de cumprimento fixo em até 10 dias, na pessoa do representante legal da promovida, identificado no sistema PANDORA como sendo Vinicius Marinho da Cruz (CPF n. *74.***.*48-97), no endereço da Rua Marcos Penteado de Ulhoa Rodrigues, n. 3.800, bloco D, apt 121, Tamboré, Santa de Parnaíba-SP, devendo o meirinho intimá-lo pessoalmente para, no prazo máximo e improrrogável de até 5 dias, comprovar a regularização da tutela de urgência, sob pena de aplicação de astreintes em desfavor do representante legal da parte ré, no importe de 20% do valor da causa, por ato atentatório à justiça e de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em desfavor da pessoa jurídica e, ainda, configuração de crime de desobediência em desfavor do representante legal da empresa ré por cada mês atrasado, em continuidade delitiva, afora outras medidas típicas e/ou atípicas, inclusive multa por ato atentatório à dignidade da justiça, considerando se tratar de direito essencial à saúde de criança; 2 - Decorrido o prazo fixado no item 1, OFICIE À AUTORIDADE POLICIAL para tomar ciência do caso dos presentes autos e abrir inquérito de crime de desobediência em face do representante legal da ré; 3 - Encontrados valores no sistema SISBAJUD, intime a parte ré, por advogado, para impugnar, no prazo de 05 (cinco) dias; 4 – Não havendo impugnação, EXPEÇA ALVARÁ em favor do promovente para levantamento do valor de R$ 20.131,58; 5 – Ultimadas todas as providências, façam os autos conclusos.

O gabinete intimou as partes pelo D.J.E.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

João Pessoa, 29 de julho de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0806970-91.2023.8.15.2003 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS.

REU: BRADESCO SAUDE S/A.

DESPACHO Da análise dos autos, verifica-se que a parte autora peticionou afirmando o descumprimento da tutela de urgência pela parte ré, uma vez que não estariam sendo reembolsados os valores relativos ao tratamento de psicomotricidade e ao auxiliar terapêutico domiciliar, razão pela qual foi expedida carta precatória para intimação da parte ré acerca do alegado descumprimento.

Até o momento, contudo, não aportou resposta à carta precatória expedida por este Juízo.

Noutro giro, extrai-se dos autos que a parte autora não apresentou nenhum elemento comprobatório dos alegados pedidos de reembolso, os quais devem ser realizados através do sistema disponibilizado pela parte ré para tanto.

Posto isso, determino: 1- Intime a parte autora para, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar elementos comprobatórios dos alegados pedidos de reembolso realizados junto à parte ré; 2- Ao Cartório que diligencie, com máxima urgência, junto ao Juízo Deprecado por todos os meios disponíveis (telefone, e-mail, ouvidoria e/ou balcão virtual) solicitando o cumprimento da Carta Precatória remetida por este Juízo, de tudo certificando nos autos; 3- Decorridos 05 (cinco) dias do contato com o Juízo Deprecado sem notícia de seu cumprimento ou sem mudança na movimentação processual da precatória, oficie o Núcleo de Cooperação Judiciária do Tribunal de Justiça da Paraíba solicitando intervenção junto ao Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro para fins de cumprimento e devolução da Carta Precatória; 4- Cumpridas as determinações supra, venham os autos conclusos.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0806970-91.2023.8.15.2003 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS.

REU: BRADESCO SAUDE S/A.

DECISÃO A parte autora comunicou nos autos que a demandada não cumpriu a Tutela de Urgência determinando a cobertura do tratamento de psicomotricidade por Fisioterapeuta e a intervenção terapêutica de um Assistente Terapêutico domiciliar.

Nesse diapasão, registre-se que cumprir com exatidão as decisões judiciais e não criar embaraço à sua efetivação é dever das partes (art. 77, IV, do CPC), sob pena de que, em sendo constatada a reiterada conduta de resistência no cumprimento das decisões judiciais, seja configurado ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, §2º, CPC), o que ensejará multa em face ao responsável legal da parte ré e, de forma ainda mais agravante, crime de desobediência à ordem judicial.

Ante o exposto, converto o julgamento em diligência e determino, a intimação pessoal (CARTA PRECATÓRIA), cujo prazo de cumprimento fixo em até 15 dias, na pessoa de seu representante legal da empresa promovida e, ainda por seu advogado, para, no prazo máximo e improrrogável de até 05 dias, se manifestar sobre as alegações da parte autora do não pagamento dos tratamentos da parte promovente no valor de R$ 16.991,58, bem como comprovar a regularidade do cumprimento da tutela de urgência (cobertura do atendimento por Fisioterapeuta e Assistente Terapêutico domiciliar, ou seja, sem criar nenhum embaraço e SEM ATRASO, pois se trata de ordem judicial), sob pena de aplicação de astreintes em desfavor do representante legal da parte ré, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) até R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em desfavor da pessoa jurídica, podendo ambas setem majoradas em caso de recalcitrância, e, ainda, configuração de crime de desobediência em desfavor do representante legal da empresa ré por cada mês atrasado, em continuidade delitiva, afora outras medidas típicas e/ou atípicas, inclusive multa por ato atentatório à dignidade da justiça, considerando se tratar de direito essencial à saúde de infante.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

ASCIONE ALENCAR LINHARES JUIZ(A) DE DIREITO

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0806970-91.2023.8.15.2003 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS.

REU: BRADESCO SAUDE S/A.

DESPACHO A presente ação trata de matéria unicamente de direito, eis que os documentos carreados nos autos são suficientes à comprovação dos fatos.

Assim, considerando que a parte ré contestou e a parte autora apresentou impugnação à contestação, resta aos autos, tão somente, a intimação do MP para apresentação de parecer final, eis que a presente ação envolve prestação de serviço de saúde de menor.

Desse modo, determino a intimação do MP para apresentação de parecer no prazo legal.

Após, conclusos para sentença.

CUMPRA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135).

PROCESSO N. 0806970-91.2023.8.15.2003 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar].

REQUERENTE: J.

L.

D.

P.

G., ASSEMILTON GUALBERTO DE FARIAS.

REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A.

DECISÃO Trata de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência, proposta por José Lucas de Paula Gualberto, devidamente representado por seu genitor, Assemilton Gualberto de Farias, em face da Bradesco Saúde S/A, todos devidamente qualificados nos autos.

O autor alega que foi diagnosticado com transtorno de espectro autista (TEA) e retardo mental grave, apresentando laudo médico nesse sentido.

Relata que foi prescrito tratamento através do método ABA, por meio de auxiliar terapeuta no ambiente domiciliar, bem como intervenções de psicomotricidade com fisioterapeuta.

Aduz, ainda, que após requerimento administrativo, o plano de saúde réu autorizou o fornecimento de profissional para realizar intervenção em psicomotricidade em março de 2023, contudo, suspendeu abruptamente o custeio do referido tratamento.

Requer, em sede de tutela de urgência, que o plano de saúde seja compelido a disponibilizar tratamento multidisciplinar na metodologia ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada), por tempo indeterminado, com Auxiliar Terapêutico e intervenção em Psicomotricidade por Fisioterapeuta.

Junta documentos, dentre eles, laudo médico e negativa do plano para fornecimento de auxiliar terapêutico.

Decisão deferindo a gratuidade judiciária para o promovente e determinando a emenda da inicial para comprovar a residência e a autorização administrativa para fornecimento de psicomotricidade.

A parte autora peticionou acostando comprovante de residência e arguindo que o plano de saúde réu custeava o tratamento de saúde em psicomotricidade administrativamente, o que demonstra por meio de notas fiscais e e-mails, e que, portanto, a suspensão do tratamento configurou a negativa. É o breve relatório.

Decido.

Trata, na espécie, de pedido de tutela de urgência, onde a parte autora pretende obrigar o plano de saúde requerido a custear, de forma integral, os tratamentos prescritos por médica referente a auxiliar terapeuta e psicomotricidade, devendo ser contínuo e se estender por tempo indeterminado.

O art. 300 do CPC preconiza que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, podendo ser concedida liminarmente ou após prévia justificação (art. 300, §2º).

Se houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, a tutela não será concedida (art. 300, §3º).

Ab initio, imperioso ressaltar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça a competência dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabe ao médico que acompanha o caso e conhece o histórico do paciente a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Verifica-se dos autos, que há a relação jurídica entre as partes e que a parte autora apresenta quadro de espectro autista, no entanto, o tratamento prescrito pela médica (ID 80858530) não foi autorizado pela promovida por meio de resposta administrativa e suspensão de custeio imotivado.

No que tange o custeio de tratamento de psicomotricidade, insta destacar que houve atualização do rol da ANS para incluir os tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo autismo.

Nessa senda, sobre o tratamento do Transtorno do Espectro Autista a ANS editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que modificou o art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021 (que por sua vez havia revogado a RN 428/2017), passando a vigorar, acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (…) § 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente ".

Segue, ainda, precedente do E.

STJ: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ, REsp 2043003/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 21/03/2023, DJe 23/03/2023) Assente, encontra-se a probabilidade do direito da parte autora, ante ao quadro apresentado, não havendo guarida a suspensão do custeio de psicomotricidade.

Ora, negar ao usuário o direito ao procedimento requisitado pelo médico especialista, é o mesmo que lhe negar o direito a recuperar sua saúde, especialmente, no caso dos autos, onde o autor é uma criança com quadro de espectro autista, sendo forçoso convir que a falta do tratamento só contribuirá para o agravamento do seu quadro.

Não se reputa irreversível a medida acautelatória, posto que, se restar demonstrado que a promovida não tem responsabilidade pela realização do procedimento médico-hospitalar, poderá cobrar do(a) promovente o ressarcimento.

Inadmissível é permitir o agravamento do quadro clínico do autor.

Nesse contexto, a questão da irreversibilidade apresenta-se irrelevante, quando comparada com a possibilidade de dano irreparável em desfavor da requerente.

Noutra banda, com relação ao auxiliar terapeuta, não se pode imputar esta obrigação ao plano de saúde, pois é responsabilidade das escolas e dos pais a contratação de tal profissional.

Nesse sentido, seguem as jurisprudências: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE COBERTURA - Sentença de parcial procedência do pedido inicial, para determinar a realização do tratamento multidisciplinar indicado ao requerente, mediante reembolso integral em caso de inexistência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento indicado - Afastamento da ordem de cobertura de musicoterapia, hidroterapia, psicomotricista, equoterapia, psicopedagogia e auxiliar terapêutico – Apelo do autor, para inclusão das terapias indicadas por seu médico em sua integralidade.

Provimento, em parte, do recurso do autor, para incluir a obrigatoriedade de cobertura de musicoterapia, hidroterapia, psicomotricista e equoterapia, com exclusão de cobertura para psicopedagogia e auxiliar terapêutico por se tratar de atendimentos que são estranhos ao objeto do contrato - Precedentes deste Tribunal - Provimento, em parte. (TJ-SP - AC: 10182427820228260564 São Bernardo do Campo, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 12/06/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0806349-31.2019.815.000006 AGRAVANTE: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Ltda ADVOGADO: Leidson Flamarion Torres Matos – OAB/PB 13040 e Hermano Gadelha de Sá – OAB/PB 8463 AGRAVADO: A.D.F.M.A, representado por sua genitora Janaína Ferreira Moreira ADVOGADO: Raí Ártemis Lins dos Santos – OAB/PB 22633 PROCESSUAL CIVIL e CONSUMIDOR – Agravo de instrumento – Tratamento para autista – Método Multidisciplinar – Deferimento liminar – Irresignação da seguradora – Tratamento a ser realizado conforme orientação médica – Direito fundamental à saúde – Exclusão apenas e profissionais que não são da área de saúde – Reforma da decisão agravada – Provimento parcial. - Embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde tem obrigação em custear aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde (0806349-31.2019.8.15.0000, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 16/09/2019) - DISPOSITIVO.

Posto isso, defiro, em parte, o pedido de tutela para determinar que a promovida autorize o tratamento de Psicomotricidade, em sua rede credenciada, e caso não haja profissional credenciado, custeie o referido tratamento, no prazo máximo de setenta e duas horas, a contar da intimação desta decisão, a ser prestado por profissional de saúde – fisioterapeuta com treinamento no modelo ABA, conforme prescrito em laudo médico – ID: 80858530, por tempo indeterminado (enquanto perdurar o tratamento/sem limitação de consultas), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), observado o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para o caso de descumprimento, em face da promovida, bem como de multa pessoal diária de R$ 200,00 (duzentos reais), observado o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em desfavor do Gestor Responsável pela promovida e, ainda, a apuração de crime de desobediência a ordem judicial (art. 330 do Código Penal).

Afora outras medidas típicas e/ou atípicas que se mostrarem necessárias e adequadas ao caso para fins de efetivo cumprimento desta decisão judicial.

Ante a improvável possibilidade de composição amigável entre as partes, face o objeto da lide, e, por conseguinte, primando pela duração razoável do processo, deixo de determinar a realização de audiência de conciliação.

Intimar a parte autora na pessoa de seu advogado do teor desta decisão.

Expeça, COM URGÊNCIA, Mandado de Citação e intimação da promovida para cumprir com a Tutela de Urgência ora Deferida, bem como para, querendo, apresentar contestação no prazo legal.

Concomitantemente, ao Cartório para intimar a promovida, através dos e-mails indicados na inicial, para cumprir esta Decisão.

O prazo para cumprimento da Tutela de Urgência ora Deferida contará da primeira intimação que se realizar, seja a por mandado ou seja a via e-mail.

Se a parte ré não ofertar contestação, será considerada revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (CPC, art. 344), salvo as exceções previstas no art. 345 do CPC.

As partes ficam cientes que a nulidade do atos deve ser alegada na primeira oportunidade que lhe couber falar nos autos, sob pena de preclusão (art. 278 do CPC).

Apresentada contestação, intime o promovente para impugnar a contestação no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, por haver interesse de menor, intime o MP para apresentação de parecer no prazo legal.

CUMPRA COM URGÊNCIA – NESTA DATA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

ASCIONE ALENCAR LINHARES JUIZ(A) DE DIREITO