TJPE - 0002540-87.2024.8.17.2990

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 4ª Vara Cível da Comarca de Olinda Processo nº 0002540-87.2024.8.17.2990 AUTOR(A): PAULA RENATA SENA SANTOS RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Vistos, etc.

PAULA RENATA SENA SANTOS, qualificada na petição inicial, por sua advogada devidamente constituída (procuração Id nº 161830054), requerendo o benefício da Justiça gratuita, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., aduzindo o seguinte: [...] Trata-se, na espécie, de ação ordinária movida sob o desiderato do coativo cumprimento de determinações legais e contratuais, de tal forma a permitir a realização de intervenção cirúrgica denominada Dermolipectomia abdominal prescrita, através do Médica Cirurgiã Geral Drª Telma Rocha CRM nº 8968- em favor da Demandante com o fito de assegurar a parte autora, uma melhor qualidade de vida, bem como reversão de dores e limitações para trabalho e atividades diárias.

Importante informar que a autora é PCD (pessoa com deficiência) física com limitações de movimentos, devido a sua condição física e está sofrendo dores constantes em virtude da moléstia que a acomete.

Conforme relatório médico emitido pela médica assistente “a autora possui hérnia umbilical e diástase dos retos abdominais com distensão das paredes abdominais e excessos dermogordurosos.

Ressalta que foi solicitado pela cirurgia geral a remoção de panículo adiposo dérmico (dermolipectomia abdominal) para cura de abdômen em avental em conjunto com a cirurgia geral”.

Contudo, em virtude da conduta ilícita protagonizada pela operadora Ré, que nega-se a custear a cirurgia indicada pelo médico assistente, inviabilizando, assim, a execução do tratamento cirúrgico necessário ao restabelecimento de sua saúde, violando as suas obrigações legais e contratuais. [...] Diante dos fatos narrados na petição inicial, a autora pediu a concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a dar cobertura à realização imediata do procedimento cirúrgico denominado Dermolipectomia abdominal, em conformidade com a solicitação da médica assistente Drª Telma Rocha CRM nº 8968, no hospital credenciado Santa Joana, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Pediu, também, indenização a título de danos morais no valor de R$ R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Antes de qualquer pronunciamento judicial, a ré se antecipou e compareceu espontaneamente aos autos, habilitando-se por seu advogado (Id nº 162150513.

Pelo despacho Id nº 162932972, foi determinada a emenda à inicial, para que viesse aos autos laudo médico atualizado e fundamentado, para demonstrar se a cirurgia plástica requerida possui caráter reparador ou funcional (e não estético), bem como informações que permitam caracterizar a urgência/gravidade da solicitação, conforme a definição do CFM.

Antes de ser providenciada a intimação da autora, a ré se adiantou novamente e apresentou contestação (Id nº164215145), juntando documentos.

Em cumprimento à determinação de emenda, a autora juntou novos laudos médicos, conforme petição de Id nº 164828361.

A decisão de Id nº 166878156 indeferiu a tutela de urgência requerida, pelo seguinte motivo: [...] Entendo que o lastro probatório é insuficiente para demonstrar a urgência na realização da cirurgia negada, uma vez que os laudos médicos juntados não demonstraram a necessidade imediata da cirurgia indicada.

Pode ser que, em outro momento processual, a depender da instrução probatória, a pretensão da autora seja acolhida, em sede de cognição exauriente.

Mas em sede de cognição sumária, não.

Além disso, consoante estudo de caso do NATJUS, a cirurgia reparadora pós bariátrica não tem, a priori, caráter urgente e só deve ser indicada se há sobra de pele e excesso gorduroso que prejudicam em muito a locomoção do paciente ou a coluna, o que não se observa no caso em apreço. [...] Inconformada com a negativa, a autora informou por meio da petição Id nº 168244836 a interposição do Agravo de Instrumento nº 0016171-13.2024.8.17.9000.

Em seguida, apresentou réplica à contestação, conforme petição Id nº 171031773, mencionando que obteve a tutela de urgência liminarmente em grau recursal.

A decisão proferida pelo Desembargador Relator foi juntada via malote digital de Id nº 171060565, dizendo o seguinte: [...] Compulsando os autos, observo que a Agravante é pessoa com deficiência cuja limitação de movimentos está atestada pelo médico responsável (ID 35242154).

Por sua vez, no tocante ao abdome (diástase, hérnia e abdome em avental), restou declarada por mais de um profissional a necessidade da intervenção cirúrgica, pois a Agravante sente bastante dor e sofre prejuízo em sua rotina (ID’s 35242141, 35242150 e 35242153).

A meu ver não merece prosperar a justificativa da empresa para negar o procedimento solicitado, afirmando que dermolipectomia para correção de abdome em avental não consta do rol da ANS (ID 35242140).

Isso porque, de acordo com o art. 10, §13, I, da Lei 9.656/98[2], ainda que determinado tratamento não esteja previsto no rol da ANS, mas o médico assistente entenda necessário, pode ser autorizado caso exista prova de sua eficácia.

Conforme documentação acostada, e em juízo de cognição sumária, entendo haver restado demonstrado esse aspecto, ou seja, foi preenchido o requisito relativo à probabilidade do direito, bem como foi provado o risco de dano ao paciente caso tenha que conviver sem a realização da cirurgia almejada.

Desta forma, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL, para determinar que a Agravada autorize, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), a cirurgia da Agravante nos moldes prescritos pelos médicos responsáveis, tudo até ulterior posicionamento deste Juízo ou julgamento colegiado do recurso pela Câmara. [...] Pelo ato ordinatório de Id nº 171208110, as partes foram intimadas para especificação de provas a produzir.

A autora apresentou a petição de Id nº 171669029, comunicando o descumprimento da tutela no prazo fixado e pedindo providências judiciais, razão pela qual este Juízo proferiu o despacho de Id nº 172120891, determinando o seguinte: a) Intime-se a ré com urgência, por Oficial de Justiça, para se manifestar sobre a alegação de descumprimento no prazo de 2 (dois) dias, ficando ciente de que, persistindo a recalcitrância, este Juízo irá determinar o bloqueio de ativos financeiros via SISBAJUD para pagamento direto ao prestador do serviço, mediante a nota fiscal; b) Intime-se a autora para viabilizar as providências necessárias para obtenção do resultado prático equivalente ao cumprimento da decisão do TJPE, apresentando no mínimo dois orçamentos demonstrando os custos totais do procedimento, bem como informando os dados bancários dos prestadores de serviços.

Ambas as partes se manifestaram expressamente no sentido de que não tinham mais provas a produzir (Id nº 172129505 e Id nº 172282986).

Na petição Id nº 172282986, a autora também informou “o devido cumprimento da medida Liminar, com a expedição das guias para liberação do procedimento cirúrgico”.

Eis que, na petição Id nº 176919349, a autora informou e requereu o seguinte: [...] logo após o deferimento da Medida Liminar, a autora foi surpreendida pela noticia de seu desligamento do quadro funcional do Hospital Santa Joana SEM JUSTA CAUSA de forma abusiva.

Na ocasião, lhe foi informado que o seu desligamento foi requerido por ordens superiores bem como que o seu plano de saúde empresarial seria cancelado em 30 dias a partir do seu desligamento que ocorreu em 04/07/2024. [...] Isto posto, requer a REAPRECIAÇÃO DO PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA INCIDENTAL no sentido de determinar que a empresa HOSPITAL ASS DE PERNAMBUCO, nome fantasia ( HOSPITAL SANTA JOANA) CNPJ nº 10839561/0001- 32, localizado em Rua Joaquim Nabuco, nº 200, Bairro de Graças, Cep 52011-906, Recife-PE, determine a manutenção da qualidade de beneficiaria da autora, no plano de saúde ré em conformidade com Decisão Judicial em Sede de Agravo de Instrumento e lei 9.656/98 no período de 6 seis meses, com cobertura do acompanhamento pós operatório, para fins de total restabelecimento da saúde da parte autora.

Posteriormente, na petição de Id nº 177256588, a autora comunicou fatos novos, dizendo que em decorrência da cirurgia sofreu uma embolia pulmonar com infarto de pulmão e estava internada na Unidade de Terapia Intensiva, necessitando garantir a continuidade da condição de beneficiária do plano de saúde.

Contudo, logo depois a autora apresentou a petição de Id nº 178653511, solicitando a desistência do Pedido Liminar requerido nas petições Id nº 176919349 e Id nº 177256588.

Isso porque, em 02/08/2024, ajuizou ação trabalhista sob nº 0000767-75.2024.5.06.0011 que tramita na 11ª Vara do Trabalho do Recife, com pedido de reintegração imediata da autora ao emprego, com todos os direitos e vantagens, conforme a decisão de Id nº 178653522.

Por malote digital (Id nº 178768401), veio aos autos o acordão e a certidão de trânsito em julgado do Agravo de Instrumento nº 0016171-13.2024.8.17.9000, com a seguinte ementa: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DE HÉRNIA UMBILICAL E DIÁSTASE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. - Estando preenchidos os requisitos da fumaça do bom direito e do perigo da demora, faz-se necessário autorizar a realização do procedimento cirúrgico conforme prescrição médica, considerando as peculiaridades do caso concreto. - Agravo de Instrumento provido.

Pelo despacho de Id nº 181398803, garantiu-se o contraditório, determinando a intimação da ré quanto às petições e documentos juntados pela autora.

Em resposta, a ré se limitou a pedir o julgamento antecipado da lide (Id nº 184231588).

Relatado, decido.

Passo a proferir julgamento antecipado, com base no art. 355, I, do CPC, considerando que ambas as partes informaram não ter mais provas a produzir.

Analisando a contestação, vejo que a ré, preliminarmente, impugnou o pedido de justiça gratuita e o valor da causa.

Rejeito ambas as impugnações, visto que o benefício da Justiça gratuita foi concedido em favor da autora – e deve ser mantido – não só em razão da presunção legal de veracidade da declaração de insuficiência financeira de Id nº 161830080, com base no § 3º do art. 99 do CPC, mas porque a autora fez efetiva prova da alegada insuficiência, por meio do contracheque de Id nº 161830056.

Com relação à impugnação ao valor da causa, vejo que a ré indicou o valor de R$ 1.000,00, mas entendo correto o valor de R$ 10.000,00 atribuído pela autora, que vem a ser o valor por ela pretendido a título de indenização por danos morais – que corresponde ao proveito econômico perseguido, nos termos do § 3º do art. 292 do CPC.

Passando a analisar o mérito da causa, trata-se de ação na qual intenta a parte autora seja a operadora ré compelida a autorizar e dar total cobertura ao procedimento cirúrgico descrito na petição inicial (dermolipectomia abdominal).

A autora juntou os documentos médicos de Id nº 161830057, Id nº 161830065, Id nº 161830066, Id nº 161830067, Id nº 161830068, Id nº 161830071, Id nº 164828364 e Id nº 164828365, comprovando a necessidade e a indicação do procedimento cirúrgico.

Também juntou prova documental do vínculo contratual com a ré (Id nº 161830075), bem como prova documental da negativa de cobertura (Id nº 161830077).

A ré, por seu turno, argumentou na contestação que o tratamento perseguido pela parte autora não cumpre os requisitos da Diretriz de Utilização – DUT.

Anexo II, da RN 465, da ANS, além de haver possibilidade de condição limitativa ou restritiva, conforme art. 54, § 4º, do CDC.

Defendeu que não houve o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória, conforme RN nº 465 da ANS e que não há cobertura contratada pela autora para este fim.

Por tais razões, pugnou pela improcedência do pleito autoral.

Acontece que o TJPE não acolheu os argumentos da ré, tanto que deferiu antecipação de tutela recursal no Agravo de Instrumento nº 0016171-13.2024.8.17.9000, entendendo que, “de acordo com o art. 10, §13, I, da Lei 9.656/98, ainda que determinado tratamento não esteja previsto no rol da ANS, mas o médico assistente entenda necessário, pode ser autorizado caso exista prova de sua eficácia”, como também confirmou o entendimento ao julgar o mérito do recurso, no seguinte sentido: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DE HÉRNIA UMBILICAL E DIÁSTASE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. - Estando preenchidos os requisitos da fumaça do bom direito e do perigo da demora, faz-se necessário autorizar a realização do procedimento cirúrgico conforme prescrição médica, considerando as peculiaridades do caso concreto. - Agravo de Instrumento provido.

Ressalto que o acórdão transitou em julgado, e a ré ainda poderia ter produzido prova (pericial, sobretudo) durante a instrução do presente feito, que pudesse trazer um elemento probatório novo – e técnico – que demonstrasse a contraindicação ou desnecessidade do procedimento cirúrgico em questão.

Mas não o fez, pois na petição de Id nº 172129505 se manifestou expressamente no sentido de que não tinha mais provas a produzir, e na outra oportunidade que teve, apresentou a petição de Id nº 184231588, em que se limitou a pedir o julgamento antecipado da lide.

Desse modo, enquanto a autora fez prova do fato constitutivo de seu direito, a ré não de desincumbiu do ônus de provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, como determina o art. 373, II, do CPC.

Quanto ao pedido de indenização por dano moral, entendo que deve ser acolhido, com base na Súmula TJPE nº 35, “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”. À luz do art. 5º, V, CF/88, a todos é assegurada indenização por dano material, moral e à imagem em virtude da ocorrência de um ato ilícito.

Já o art. 186 do Código Civil impõe a obrigação de reparar o dano a todo aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito ou causar prejuízo a outrem, ainda que exclusivamente moral.

Por seu turno, o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 14, estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços quanto a danos causados a consumidores por defeitos relativos à prestação de serviços.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pleiteado a título de indenização por danos morais é razoável e se coaduna com as circunstâncias do caso, levando em consideração, ainda, a hipervulnerabilidade da consumidora, que é pessoa com deficiência.

Com tais considerações, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, observando a tutela de urgência concedida pelo TJPE em acórdão transitado em julgado, para condenar a ré a pagar indenização em favor da autora, a título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data e com juros nos termos do art. 406 do Código Civil, a partir da citação.

Condeno a ré, ainda, a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios da advogada da autora, no valor correspondente de 20% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Declaro extinto o processo com resolução do mérito, conforme o art. 487, I, do CPC.

Intimem-se.

Havendo interposição de recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões e, decorrido o prazo, remetam-se os autos ao TJPE.

Não sendo interposto recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se a ré para comprovar o recolhimento das custas processuais no prazo de 15 (quinze) dias.

Uma vez adotadas todas as providências quanto às custas, e não havendo manifestação da parte interessada quanto ao cumprimento da sentença, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição.

Olinda, 04 de dezembro de 2024.

Eunice Maria Batista Prado Juíza de Direito