28/01/2025 00:00

Intimação

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) ÓRGÃO JULGADOR: 8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0005242-48.2022.8.17.4001 APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO: P.

F.

O.

A.

T REPRESENTANTE: PIETRA OLIVEIRA ANDRADE RELATOR: DES.

PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA DECISÃO TERMINATIVA Trata-se de recurso de Apelação interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra Sentença que julgou procedente em parte a ação movida por P.

F.

O.

A.

T., ora Apelado, representado por PIETRA OLIVEIRA ANDRADE.

Na peça inaugural, o autor buscou cobertura para tratamento, nos termos indicados pelo médico assistente, do Transtorno do Espectro Autista (TEA), negado pela Operadora de Plano de Saúde demandada.

Esta, por sua vez, apresentou contestação sustentando não ter havido conduta abusiva e a inexistência de danos.

A Sentença (Id. 40157650) fora exarada com o seguinte dispositivo: “Em face do exposto, com fulcro nos Arts. 487, inciso I, e 300 e ss. do CPC, c/c os enunciados fixados no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, ratificando a tutela antecipada deferida, julgo parcialmente procedente a pretensão deduzida pela parte Autora P.F.O.A.T., menor, representado por sua mãe PIETRA OLIVEIRA ANDRADE em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO para condenar a SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE na obrigação de fazer referente a fornecer ou custear o tratamento prescrito ao DEMANDANTE pelo seu médico assistente, nos termos dos laudos acostado de ID 122598833 e ss, até a data que o paciente receba alta médica.

CONDENO a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido pela Tabela ENCOGE desde a data desta sentença, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da data da citação.

Considerando o decaimento mínimo da parte DEMANDANTE, CONDENO, ainda, a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE , em homenagem ao princípio da sucumbência, ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais em favor do(a)(s) advogado(a)(s) da parte demandante, estes fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais) em razão do decaimento em relação ao pedido de obrigação de fazer (art. 85, §8, CPC), somados a 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Não comprovado nos autos até o presente momento a capacidade das clínicas e profissionais credenciados à seguradora promovida, para prover diretamente o tratamento recomendado, mantenho a ordem de prestação do serviço fora da rede credenciada. mediante reembolso.

Não há, todavia, óbice para que, posteriormente, a seguradora apresente o rol de profissionais credenciados aptos a ministrar o tratamento do menor, observada a metodologia indicada por médico assistente.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Ciência ao Ministério Público.” Inconformada, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE interpõe Apelação (Id. 40157654) aduzindo não haver cobertura contratual para custear o tratamento multidisciplinar discutido, e seu deferimento traz problemas para o equilíbrio econômico-financeiro da Operadora de Plano de Saúde.

Assevera que as terapias discutidas não têm natureza médica, não sendo abarcadas pelo seguro, bem como não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Sustenta ainda a existência de profissionais aptos na sua rede credenciada, não havendo necessidade de realizado do tratamento fora da rede credenciada.

Argumenta, outrossim, que não há prova da aptidão dos profissionais eleitos fora da rede credenciada.

Advoga a inexistência de danos morais ou, subsidiariamente, a redução da indenização arbitrada.

Contrarrazões apresentadas (Id. 40157657). É o relatório.

Decido.

Por ter presentes os requisitos de admissibilidade e regularidade processual, conheço do presente recurso.

Cinge-se a controvérsia do presente recurso à análise da existência ou não de obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar do segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista.

In casu, ressalta-se ser de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art. 47 c/c art. 54, § 4º, do CDC).

Inicialmente, segundo esclarecimento da Organização Mundial e a Organização Pan-Americana de Saúde: O transtorno do espectro autista (TEA) se refere a uma série de condições caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação e na linguagem, e por uma gama estreita de interesses e atividades que são únicas para o indivíduo e realizadas de forma repetitiva.

O TEA começa na infância e tende a persistir na adolescência e na idade adulta.

Na maioria dos casos, as condições são aparentes durante os primeiros cinco anos de vida.

Indivíduos com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam outras condições concomitantes, incluindo epilepsia, depressão, ansiedade e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).

O nível de funcionamento intelectual em indivíduos com TEA é extremamente variável (https://www.paho.org/pt/topicos/transtorno-do-espectro-autista.

Acesso em 16.04.2024 às 9h20). É inconteste no presente caso que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com demandas compreendidas pelo médico assistente como precisando ser atendidas pelas terapias prescritas.

A alegação de não constar no rol da ANS não merece prosperar. É importante registrar que o STJ entende que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializadas prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Posteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo, assim, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares, aliás, restou publicada a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

Ainda, no dia 01/07 /2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CIDF84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Diante disso, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista.

Além disso, por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios, depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada.

Pois bem, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Seguindo tal linha de entendimento, portanto, foram definidas as seguintes teses no julgamento do Incidente de Assunção de Competência n° 0018952-81.2019.8.17.9000, neste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único.

Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.

Ademais, a partir da definição das teses mencionadas, fica o plano de saúde obrigado a assegurar o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista com as terapias prescritas pelo médico assistente.

Desta feita, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com autismo, em qualquer idade, irá lhe propiciar um avanço significativo nas limitações impostas pelo transtorno do neurodesenvolvimento.

Desta feita, pelos elementos trazidos, a cobertura deve continuar sendo feita por profissionais habilitados.

Quanto à limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, entendo que, no presente caso, não se mostra aplicável, tendo em vista que a operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta a prestar o tratamento completo prescrito ao autor.

Nessa hipótese, tem-se reconhecido a obrigatoriedade do reembolso integral quando a operadora do plano de saúde não possui rede credenciada apta a fornecer o tratamento necessário, conforme previsto na Tese 1.3 do IAC Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de inexistência ou insuficiência do estabelecimento ou profissional credenciado no local, o caso em epígrafe se enquadra na exceção, mormente a inadimplência do plano de saúde.

Em relação a quantidade de sessões necessárias, cabe ao médico assistente a prescrição da terapêutica adequada, não podendo o plano de saúde limitar o número de consultas/sessões anuais à quantidade fixada pela ANS apenas como cobertura obrigatória.

Em relação a indenização por danos morais, impõe-se verificar se a conduta da parte ré configurou dano moral indenizável.

Há muito a jurisprudência pátria pacificou o entendimento no sentido de que a indevida recusa de cobertura médica constitui causa de ofensa de natureza moral, porquanto afronta a vulnerabilidade vivenciada pelo segurado que busca tratamento.

Nesse sentido a súmula 35 do TJPE, “a negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”.

Na hipótese dos autos, a conduta ilícita da Apelante decorre do inadimplemento injustificado da prestação devida, atitude abusiva, através da qual assumiu o risco de causar lesão à parte autora/apelada, mesmo de ordem extrapatrimonial, daí ensejando o dever de indenizar.

Razão pela qual razoável se mostra o quantum fixado pelo MM Juízo de 1º grau.

Assim delineado o cenário, não pairam dúvidas de que a demora/recusa da seguradora de plano de saúde em fornecer o tratamento requerido pelo autor, acarreta maior angústia e ocasionando dano de natureza moral.

Destarte, com base no art. 932, IV, “a”, estando diante de precedente vinculante deste Tribunal de Justiça, NEGO provimento ao recurso, mantendo a sentença por seus próprios termos, salientando que deve ser observado o princípio da razoabilidade no que concerne ao quantum.

Em atenção ao §11 do art. 85, majoro os honorários sucumbenciais para 11%.

Advirto que a interposição de agravo interno manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, ensejará a fixação de multa nos moldes do §4º do art. 1.021 do CPC.

Comunique-se o inteiro teor desta decisão ao juízo de origem, cuja cópia servirá como ofício — podendo a autenticidade ser confirmada mediante conferência do número do documento no endereço eletrônico constante do rodapé.

Cumpra-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquive-se.

Recife, data registrada no sistema.

Paulo Roberto Alves da Silva.

Desembargador Relator (05)
21/08/2024 10:17

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
13/08/2024 17:51

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação
23/07/2024 16:53

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
23/07/2024 16:53

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
20/07/2024 00:52

Decorrido prazo de PEDRO FELIPE OLIVEIRA ANDRADE TAVARES em 19/07/2024 23:59.
11/07/2024 14:52

Juntada de Petição de apelação
21/06/2024 20:41

Juntada de Petição de manifestação do ministério público
21/06/2024 00:03

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 20/06/2024.
21/06/2024 00:03

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/06/2024
18/06/2024 20:24

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
18/06/2024 20:24

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
18/06/2024 20:24

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).
13/06/2024 23:23

Julgado procedente em parte do pedido
22/03/2024 19:04

Juntada de Petição de Petição (outras)
10/11/2023 14:36

Conclusos para decisão
10/11/2023 14:31

Expedição de Certidão.
02/11/2023 14:18

Expedição de Ofício.
01/11/2023 16:23

Juntada de Petição de Petição (outras)
12/10/2023 08:10

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 11/10/2023 23:59.
05/10/2023 09:01

Expedição de Acórdão.
28/09/2023 15:18

Juntada de Petição de manifestação (outras)
12/09/2023 13:37

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).
06/09/2023 16:50

Conclusos cancelado pelo usuário
06/09/2023 16:50

Expedição de Certidão.
01/09/2023 14:22

Conclusos para despacho
25/08/2023 17:56

Proferido despacho de mero expediente
16/08/2023 17:05

Juntada de Petição de ações processuais\petição\petição (outras)
09/08/2023 14:21

Conclusos para despacho
09/08/2023 14:21

Expedição de Certidão.
21/07/2023 11:54

Juntada de Petição de ações processuais\petição\petição (outras)
06/07/2023 12:59

Proferido despacho de mero expediente
20/06/2023 14:18

Conclusos para despacho
12/06/2023 00:36

Juntada de Petição de ações processuais\petição\petição (outras)
31/05/2023 21:20

Juntada de Petição de requerimento
31/05/2023 01:38

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 30/05/2023 23:59.
24/05/2023 11:15

Mandado devolvido entregue ao destinatário
24/05/2023 11:15

Juntada de Petição de ações processuais\diligência
23/05/2023 13:28

Recebido o Mandado para Cumprimento
23/05/2023 10:12

Recebido o Mandado para Cumprimento
23/05/2023 10:12

Mandado enviado para a cemando: (Recife Varas Cemando)
23/05/2023 10:12

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).
23/05/2023 10:12

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).
03/05/2023 15:18

Juntada de Petição de ações processuais\petição\petição (outras)
14/04/2023 12:29

Juntada de Petição de ações processuais\petição\petição (outras)
06/04/2023 15:24

Proferido despacho de mero expediente
04/04/2023 15:56

Juntada de Petição de ações processuais\petição\petição (outras)
23/03/2023 10:54

Expedição de Certidão.
22/03/2023 11:24

Juntada de Petição de ações processuais\petição\petição (outras)
21/03/2023 14:46

Juntada de Petição de elementos de prova\outros documentos
09/02/2023 16:37

Conclusos para decisão
09/02/2023 16:37

Conclusos para o Gabinete
03/02/2023 15:08

Juntada de Petição de ações processuais\petição\petição (outras)
26/01/2023 15:57

Juntada de Petição de ações processuais\petição\petição (outras)
13/01/2023 12:54

Juntada de Petição de outros (documento)
12/01/2023 17:08

Expedição de intimação.
12/01/2023 17:08

Expedição de citação.
12/01/2023 17:06

Audiência preliminar designada conduzida por #Não preenchido# em/para 22/03/2023 18:00, Seção B da 21ª Vara Cível da Capital.
10/01/2023 09:18

Proferido despacho de mero expediente
03/01/2023 08:02

Juntada de Petição de ações processuais\petição\petição (outras)
02/01/2023 14:58

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
02/01/2023 14:58

Conclusos para decisão
02/01/2023 14:58

Remetidos os Autos (Processo redistribuido) para Seção B da 21ª Vara Cível da Capital vindo do(a) Plantão Judiciário Cível - Sede Capital
27/12/2022 10:39

Mandado devolvido entregue ao destinatário
27/12/2022 10:39

Juntada de Petição de ações processuais\diligência
26/12/2022 18:09

Recebido o Mandado para Cumprimento
26/12/2022 18:07

Recebido o Mandado para Cumprimento
26/12/2022 18:07

Mandado enviado para a cemando: (Recife - Finais de semana/Feriado Cível Cemando)
26/12/2022 18:07

Expedição de citação.
26/12/2022 18:06

Expedição de intimação.
26/12/2022 17:44

Concedida a Medida Liminar
26/12/2022 17:44

Concedida a Antecipação de tutela
26/12/2022 16:57

Conclusos para decisão
26/12/2022 16:57

Protocolado no plantão (Recife - Plantão Judiciário)
26/12/2022 16:57

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
02/01/2023

Ultima Atualização
28/01/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

MANIFESTAÇÃO MINISTERIAL • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

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