TJPE - 0136546-88.2024.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 11ª Vara Cível da Capital Processo nº 0136546-88.2024.8.17.2001 AUTOR(A): CARLA PEREIRA DE LIMA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção B da 11ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 197520495, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO Vistos, etc ...

Oferecida apelação.

Intime-se a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida remetam-se os autos ao Egrégio TJPE.

RECIFE, 12 de março de 2025.

Margarida Amélia Bento Barros Juíza de Direito" RECIFE, 7 de abril de 2025.

CHARLES TONY DE OLIVEIRA LIRA Diretoria Cível do 1º Grau

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 11ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0136546-88.2024.8.17.2001 AUTOR(A): CARLA PEREIRA DE LIMA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA C/C TUTELA ANTECIPADA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por G.

L.

F.

S., menor impúbere, representado por sua genitora, CARLA PEREIRA DE LIMA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Aduz o autor ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar com metodologias específicas, as quais não estariam sendo atendidas pela requerida.

Diante do exposto, intentou a presente ação, pugnando pela justiça gratuita e requerendo, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, a determinação de que a ré custeie todo o tratamento, a ser prestado por clínica não credenciada, face à insuficiência desta.

No mérito, pleiteou a confirmação da tutela de urgência e condenação da postulada ao pagamento de indenização por danos morais.

Contestação nos autos (Id. 192830264), com preliminar de impugnação à gratuidade da justiça.

No mérito, a requerida sustentou a improcedência do pleito autoral, uma vez que possui clínicas aptas ao tratamento, não havendo pretensão resistida.

Réplica ofertada.

O Ministério Público se manifestou pela procedência dos pedidos iniciais (parecer de id. 194715138). É o que importa relatar.

Decido.

O feito admite julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, I, do CPC, sendo suficientes as provas presentes nos autos para o deslinde da controvérsia, notadamente considerando que as partes não adotaram as providências necessárias com vistas à produção de provas complementares em momento oportuno.

Afasto a impugnação à gratuidade da justiça concedida, uma vez que não são apresentados elementos novos hábeis a desconstituir o beneplácito judicial ora concedido.

Passo ao mérito.

O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso.

Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde.

Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, I e IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A respeito do tema, em que pese a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ter entendido ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, sobreveio a Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, cujo art. 10 passou a prever, em seus §§12 e 13, que: "(...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Sendo assim, do cotejo entre o entendimento do STJ e o atual diploma legal, concluo que o rol da ANS não é absolutamente taxativo, havendo margem para a imposição da cobertura de procedimentos que não estejam previstos no mencionado rol.

Ademais, entendo que, em princípio, não cabe aos planos de saúde, tampouco à ANS, questionar critérios médicos e analisar o mérito e a conveniência das prescrições realizadas pelo profissional responsável pelo atendimento no tocante à utilidade do tratamento pretendido ou à necessidade do uso de determinado material de acordo com as peculiaridades do caso.

Outrossim, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.9000, foram fixadas as seguintes teses pelo Egrégio TJPE: "Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único.

Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou." Portanto, tudo leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, devendo-se seguir a indicação realizada pelo médico que acompanha o requerente, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe.

Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas de um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente.

Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente.

Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.".

Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização.

A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual.

Ademais, observa-se que a ré, expressou em diversos momentos não se opor à disponibilização do tratamento, em sua rede conveniada.

Nesse sentido, possuía o ônus de demonstrar a aptidão desta para o fornecimento do tratamento nos exatos termos requeridos, do qual não se desincumbiu, por não apresentar documentação suficiente para demonstrar a aptidão dos seus profissionais e existência de vaga/horários e sessões para atendimento da postulante nos métodos e ditames exigidos pelo médico assistente. É tanto que o Ministério Público se manifestou pela procedência do pleito autoral.

Merece menção o fato de que a regra é que os tratamentos de saúde em geral sejam prestados em favor dos beneficiários pela rede credenciada, no entanto, a regra pode e deve ser excepcionada nos casos de inaptidão das clínicas credenciadas, hipótese dos autos (ao menos até o momento).

Não obstante, frise-se que a condenação principal em sede de sentença deve ser uma obrigação de fazer (fornecimento das terapias pela rede credenciada), sob pena de conversão em obrigação de pagar (pelos serviços prestados por estabelecimento não conveniado).

Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que que os transtornos e angústias experimentados superam os meros aborrecimentos do cotidiano.

Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde da menor).

Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada (“A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022”) e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023)

Por outro lado, o sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas, hábeis a cumprir esta árdua tarefa atribuída aos magistrados.

Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento.

Dessa maneira, com base nos postulados da proporcionalidade e razoabilidade, bem como considerando o caráter pedagógico da indenização por danos morais, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável, sopesando a seriedade das consequências possíveis da recusa da ré.

Por fim, veja-se que há pedido liminar pendente de apreciação, pelo que passo a deliberar.

Ante os argumentos já traçados neste decisum, entende-se pela presença dos requisitos do art.300 do CPC.

Presente a probabilidade do direito, face ao laudo médico juntado; presente também o perigo na demora, diante dos riscos envolvidos à saúde e à vida da criança; presente, ainda, a reversibilidade da medida.

Sendo assim CONCEDO a antecipação da tutela pretendida para determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, o plano de saúde demandado proceda à cobertura do tratamento médico com terapia multidisciplinar, consoante metodologia e tempo prescritos no laudo médico acostado, preferencialmente dentro de sua rede credenciada.

Caso a obrigação de fazer, efetivamente comprovada, não se realize dentro das específicas recomendações do médico subscritor do tratamento, converter-se-á a tutela de urgência atinente à obrigação de fazer em obrigação de pagar pelos serviços prestados em estabelecimento não conveniado, bem como os honorários profissionais dos prestadores de serviço.

Para a hipótese de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Posto isso, nos termos do art. 487, I, do CPC, extingo o processo com resolução do mérito, JULGANDO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito autoral, para o fim de: a) confirmar a tutela antecipada deferida, ficando a ré compelida de fornecer ao autor o tratamento necessário, nos moldes da indicação médica, preferencialmente em sua rede credenciada, salvo se constatado o status quo concernente à inaptidão da rede credenciada do plano de saúde réu para ministrar as técnicas eleitas no parecer médico, situação em que deve haver a prestação do serviço de saúde na rede particular, com custeio integral pelo demandado.

Neste caso, a parte autora deverá comprovar que o estabelecimento e os profissionais escolhidos na rede particular possuem a habilitação técnica para ministrar as técnicas terapêuticas concedidas.; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos da data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ).

Juros e correção monetária, ambos contados da data desta sentença, pela taxa Selic (art. 406, §1º, do CC.

Pela sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Ciência ao MP.

Apresentado recurso de apelação, intime-se a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer contrarrazões.

Findo o prazo, com ou sem manifestação da parte interessada, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça (art. 1.010, §§ 1º e 3º, do CPC/15).

Caso contrário, não apresentado recurso, certifique a Diretoria Cível o trânsito em julgado da presente decisão e remetam-se os autos ao arquivo com anotações de estilo.

Recife, 27 de fevereiro de 2025 Margarida Amélia Bento Barros Juiza de Direito

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av.

Des.

Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 11ª Vara Cível da Capital Processo nº 0136546-88.2024.8.17.2001 AUTOR(A): CARLA PEREIRA DE LIMA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Seção B da 11ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 193703069, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por G.L.F.D.S., menor impúbere, representado por sua genitora, CARLA PEREIRA DE LIMA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Gratuidade deferida (Id. 189727025) e determinada a emenda à inicial.

Petição de emenda nos autos (Id. 192300903).

Antes da citação, a acionada veio aos autos de forma espontânea e apresentou contestação (Id. 192830264).

Réplica nos autos (Id. 192909983).

Vieram-me conclusos.

Inicialmente, admito a emenda à inicial, concluindo que as providências adotadas pelo requerente são suficientes para atendimento às determinações exaradas por este juízo.

Proceda a Diretoria Cível ao cumprimento da decisão de Id. 189727025, no que concerne à retificação dos dados do processo, para incluir como autor o menor (vide certidão de nascimento de Id. 189723645), representado por sua genitora (documento de identificação de Id. 189723656), a qual atualmente está cadastrada como demandante, o que não se afigura correto.

No mais, considerando que o processo já conta com contestação e réplica, entendo que o pleito antecipatório pode ser analisado em conjunto com o julgamento da ação.

Com isso, tendo em vista que o feito envolve interesse de menor de idade, determino a intimação do Ministério Público para emissão de parecer, no prazo legal (art. 178, II, do CPC).

Em seguida, retornem conclusos para julgamento.

Intimem-se as partes para ciência.

Cumpra-se.

Recife, data da assinatura eletrônica Margarida Amélia Bento Barros Juíza de Direito" RECIFE, 6 de fevereiro de 2025.

CHARLES TONY DE OLIVEIRA LIRA Diretoria Cível do 1º Grau