TJPE - 0136170-73.2022.8.17.2001

GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL: 0136170-73.2022.8.17.2001 RECORRENTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E OUTROS RECORRIDO: GRASIELA WAKED DE MORAES REGO DECISÃO Trata-se de Recurso Especial (ID 41679316), com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” e “c” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela 2ª Câmara Cível (ID 40327421).

Vejamos ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INOCORRÊNCIA.

ARTROPLASTIA CERVICAL.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

ABUSIVIDADE.

AUTONOMIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

Não há que se falar em cerceamento de defesa pelo indeferimento do pedido de expedição de ofício à ANS.

Dilação probatória desnecessária.

Possibilidade do juiz dispensar a produção de provas. 2.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para a sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. 3.

O médico assistente é o profissional habilitado para apontar qual técnica é a mais segura e eficaz para o tratamento de seu paciente, inclusive visando um procedimento bem-sucedido e evitando-se que haja futura complicações na saúde do usuário do plano, implicando em outras demandas. 4.

A negativa da cobertura por parte do plano de saúde amplia a situação de aflição psicológica e de angústia vividas pela segurada, dando ensejo à reparação por dano moral. 5.

Ante as particularidades ínsitas ao caso vertente, a necessidade de compensação pelo dano suportado e o caráter pedagógico da condenação, cabível a condenação a título de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 6.

Recurso da Ré não provido.

Recurso da Autora Provido.

Decisão unânime.

Em suas razões recursais, o recorrente alega violação ao Art. 10, §13, I e II, da Lei 9.656/98 Afirma, ainda, que: “É evidente que em ambos os acórdãos recorrido e paradigma se referem aos mesmos aspectos (a responsabilidade civil a título de danos morais da operadora de plano de saúde que nega cobertura contratual a procedimento não previsto no rol da ANS), mas cada julgado com conclusões absolutamente distintas, sendo por um lado o acórdão recorrido considerou a conduta da recorrente como ato ilícito indenizável moralmente, e por isso a condenou ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); e

por outro lado, o mesmo tipo de conduta consistente na operadora de plano de saúde negar cobertura a procedimento não contemplado no rol da ANS foi tido pelo C.

STJ como excludente de responsabilidade civil, na medida em que tal operadora estava amparada pelo exercício regular de direito, o que levou à improcedência do pedido de indenização por danos morais.” Regularmente intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões. (ID 42075376). É o relatório.

Decido.

Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ A pretensão recursal encontra óbice nos enunciados das súmulas 5 e 7, cujas redações elucidam, respectivamente, que “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial” e “A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial”.

Extrai-se do acórdão recorrido: "Com efeito, vê-se que não houve questionamento quanto à necessidade do tratamento, ante o estado de saúde da beneficiária, mas tão somente quanto à modalidade do procedimento terapêutico indicado pelo especialista.

Entretanto, ante a expressa indicação médica, a negativa de cobertura em questão não está protegida pelo ordenamento jurídico.

Neste sentido, ressalto que compete tão somente ao profissional médico responsável prescrever o tratamento mais adequado à paciente, razão pela qual é abusiva a negativa da autorização para realização da cirurgia e o fornecimento das próteses e materiais necessários para tanto.

De se reconhecer que cabe ao médico dispor sobre tratamento, o material e a técnica cirúrgica mais indicados para a obtenção de sucesso no procedimento cirúrgico, e não ao plano de saúde, sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento adequado à enfermidade e, por consequência, ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes.

A propósito, deve prevalecer o tratamento mais moderno e adequado à saúde do paciente (Vide: AgRg no AREsp 582.747/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/11/2014, DJe 28/11/2014).

Também há entendimento pacificado pelo C.

Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, havendo cobertura da doença, não compete ao plano de saúde a escolha do respectivo tratamento: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel.

Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007)”. “O fato de o tratamento indicado pelo médico assistente não estar previsto no rol de tratamentos da ANS, não exclui os planos de saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois não se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel.

Min.

RICARDOVILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014)”. “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. (AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em20/08/2013, DJe 28/08/2013) Este Tribunal de Justiça segue igual entendimento.

Vejamos: CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PET SCAN.

CLÁUSULA ABUSIVA.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

DECISÃO UNÂNIME. 1.

A ausência de inclusão pela ANS como tratamento obrigatório não implica a falta de responsabilidade da apelante pela cobertura.

Se a doença do apelado é coberta pelo plano de saúde, cabe a ele fornecer toda a terapia necessária para a cura.

Não cabe ao plano de saúde questionar as prescrições médicas, sob pena de colocar o consumidor em situação de franca desvantagem na contratação, uma vez que inviabilizará a realização do ato. 2. [...] Levando-se em consideração as circunstâncias do caso, o objetivo compensatório da indenização e o efeito pedagógico gerado pela responsabilidade civil, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é adequado.5.

Apelo a que se nega provimento.

Decisão Unânime. (TJ-PE - APL: 4100361 PE, Relator: Roberto da Silva Maia, Data de Julgamento: 23/02/2016. 1ª Câmara Cível.

Data de Publicação: 09/03/2016) (grifei) Registro, por fim, que recente inclusão do § 13 ao art. 10 da Lei n. 9656/98, através da Lei n. 14.454/2022, confirma a natureza exemplificativa do rol da ANS, ampliando a cobertura, quando haja comprovação da eficácia do tratamento recomendado ao paciente, indo ao encontro da jurisprudência mais robusta.

Trata-se, então, de um rol indicativo mínimo.

As negativas de cobertura ao tratamento comprovadamente recomendado são inadmissíveis, e a imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato, colocando o consumidor em extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços.

O plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do paciente e ferir a própria natureza do contrato de seguro saúde.

Repito: havendo cobertura contratual para a patologia do segurado, a realização do tratamento em questão nada mais é do que um desdobramento da referida cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura em questão é abusiva.

Com relação aos danos morais, a negativa da cobertura por parte do plano de saúde ampliou a situação de aflição psicológica e de angústia vividas pelo segurado.

Portanto, considerando-se a dor causada pela recusa do plano de saúde em prestar os serviços médicos necessários, diante da gravidade da moléstia que acometeu a parte autora, entendo que no caso em concreto, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde." Pelo que se observa, o Colegiado conferiu resolução à lide com base nas cláusulas contratuais constantes do pacto celebrado, bem como do conjunto probatório colacionado aos autos.

Percebe-se claramente a pretensão da parte em rediscutir, por via transversa, a matéria de fundo fático-contratual.

No caso, rever o entendimento da Câmara julgadora, acerca das questões trazidas no presente recurso, implicaria, necessariamente, no reexame dos elementos informativos dos autos, finalidade que escapa ao âmbito do recurso especial, nos termos dos enunciados 5 e 7 das súmulas do Superior Tribunal de Justiça.

DISSÍDIO PREJUDICADO E COTEJO ANALÍTICO NÃO REALIZADO Por fim, considerando o reconhecimento do óbice da súmula mencionada, e a consequente inadmissão do recurso especial com fundamento no art. 105, III, alínea “a”, da CF/88, fica prejudicado o exame do dissídio jurisprudencial invocado com fundamento na alínea “c” do mesmo dispositivo.

Na realidade, no caso, embora o recorrente fundamente o seu recurso com base no art. 105, III, “c”, da Constituição Federal, não foi realizado o necessário cotejo analítico, nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC e art. 255, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno do STJ.

Sabe-se que “a mera transcrição de ementas e excertos, desprovida da realização do necessário cotejo analítico entre os arestos confrontados, mostra-se insuficiente para comprovar a divergência jurisprudencial ensejadora da abertura da via especial com esteio na alínea c do permissivo constitucional”, o que justifica, mais uma vez, a incidência da Súmula 284 do STF, aplicada por analogia no STJ.

Para a caracterização da divergência, nos termos dos citados artigos, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, frise-se, a simples transcrição de ementas, como ocorreu na hipótese.

Sobre a questão, verifico julgado: [...] IX.

O Recurso Especial interposto pela alínea c do permissivo constitucional, além da comprovação da divergência - por meio da juntada de certidões ou cópias autenticadas dos acórdãos apontados divergentes, permitida a declaração de autenticidade pelo próprio advogado, ou a citação de repositório oficial, autorizado ou credenciado, em que os julgados se achem publicados -, nos termos do art. 541, parágrafo único, do CPC/73 e art. 255 do RISTJ, exige a demonstração do dissídio, com a realização do cotejo analítico entre os acórdãos confrontados, nos termos legais e regimentais, não bastando a mera transcrição de ementas ou mesmo a íntegra do voto condutor do julgado, sem a identificação das circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os arestos confrontados.

X.

Além disso, o conhecimento do Recurso Especial, com fundamento no art. 105, III, c, da CF/88, exige a indicação, de forma clara e individualizada, de qual dispositivo legal teria sido objeto de interpretação divergente, pelo acórdão recorrido, sob pena de incidência da Súmula 284 do STF.

Assim, seja pela alínea a, seja pela alínea c do permissivo constitucional, é necessária a indicação do dispositivo legal tido como violado ou em relação ao qual teria sido dada interpretação divergente, o que não ocorreu, no caso.Nesse sentido: STJ, AgRg no REsp 1.346.588/DF, Rel.

Ministro ARNALDO ESTEVES LIMA, CORTE ESPECIAL, DJe de 17/03/2014[...]XII.[...](AgInt no REsp n. 1.378.838/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 12/9/2023, DJe de 19/9/2023.)(omissões nossas).

Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o Recurso Especial interposto.

Publique-se.

Intimem-se.

Recife, data da certificação digital.

Des.

Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE