TJPE - 0018026-03.2019.8.17.9000

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Paulo Roberto Alves da Silva (3ª CC) AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº - 0018026-03.2019.8.17.9000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO(A): B.

P.

C.

REPRESENTANTE: DIVANILSON RODRIGO DE SOUSA CAMPELO, TEREZA CRISTINA PESSOA DE ALBUQUERQUE DECISÃO TERMINATIVA Trata-se, na origem, de ação ajuizada por B.P.C., representando por seus genitores Divanilson Rodrigo de Souza Campelo e Tereza Cristina Pessoa de Albuquerque, contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, pretendendo cobertura para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA nos termos indicados pelo médico assistente (autos nº 0038229-31.2019.8.17.2001).

O laudo do médico assistente (ID. 47214282, dos autos originários) prescreve o tratamento do menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

O juiz a quo concedeu a tutela provisória de urgência (ID. 52545324 dos autos originários) nos seguintes termos: (...) Ante o exposto, concedo PARCIALMENTE a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar que a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A autorize o custeio, através de reembolso parcial (nos limites da Tabela própria) do tratamento solicitado pela médica assistente com os profissionais que possuam as especializações por ela indicadas na petição inicial, por tempo indeterminado, exclusivamente na rede credenciada da parte demandada, com exceção do Terapeuta com certificado ABA.

Fixo a pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois) mil reais), em caso de descumprimento da ordem judicial, na forma contida no art. 537 do CPC, restando, de logo, limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), na hipótese de descumprimento. (...) Irresignada, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, interpôs o presente agravo de instrumento, pedindo a concessão de efeito suspensivo ao recurso e alegando, em síntese: ausência de urgência ou emergência e que não cabe a operadora autorizar procedimento fora do rol da ANS. É o relatório.

Passo a decidir.

De acordo com os arts. 294, 300 e 1.019, I, do CPC/2015, a concessão da tutela provisória de urgência, dirigida ao relator do recurso, exige a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, in verbis: “Art. 294.

A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência.

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;” Como cediço, no julgamento do agravo de instrumento é feita uma análise superficial e limitada das provas anexadas até o momento, cabendo ao magistrado a quo realizar a cognição plena e exauriente do conjunto probatório, impossível de ser realizada nesta seara recursal.

Pois bem.

Conforme a Seção Cível deste Tribunal, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar.

Como é cedido, o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma doença listada na classificação internacional de doença (CID 10.

F84.1), caracterizada por um funcionamento anormal dos padrões de comportamento (inabilidade no uso da linguagem para comunicação, dificuldades de interação social, posturas estereotipadas e repetitivas) provocado por uma deficiência neurológica.

Nesse contexto, o E.

Superior Tribunal de Justiça tem decidido que o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico.

Portanto, cabe a ele escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente, sendo o único responsável pela orientação terapêutica (REsp 668.216/SP, Rel.

Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 29/06/2007) Portanto, se o contrato garante cobertura para determinada doença ou patologia está, por consequência lógica e direta, assegurando os procedimentos técnicos indicados pelo médico assistente como alternativa para o tratamento do beneficiário da operadora do plano de saúde, ressalvadas as excludentes contratuais fundadas em permissivo legal.

Também restou sedimentado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, mais especificamente pela Segunda Seção, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar elaborado pela ANS é taxativo.

Contudo, ainda no julgamento do EREsp n° 1.886.929/SP, definiu os parâmetros objetivos para possibilitar eventual superação dessa taxatividade no caso concreto, permitindo, assim, que, em casos excepcionais, a cobertura de determinado procedimento médico não incorporado ao rol possa ser exigida das operadoras de saúde. É dizer, a taxatividade pode ser mitigada.

Caso a opção do médico assistente seja pela adoção de determinado tratamento ou procedimento não incorporado ao Rol, cabe à operadora de saúde demonstrar cabalmente, consoante as regras ordinárias de distribuição do ônus da prova, que existe no rol tratamento alternativo similarmente seguro e eficaz que seja de cobertura obrigatória.

Caso contrário, restará preenchida as condições estabelecidas pelo STJ para mitigação da taxatividade do rol da ANS, qual seja, a inexistência de substituto terapêutico incorporado ao rol.

Na hipótese, a operadora de saúde não se desincumbiu do ônus de demonstrar a existência de procedimento incorporado ao rol que possua eficácia e segurança comparáveis àquele indicado pelo médico assistente.

De igual modo, a operadora de saúde não demonstrou (a) que houve o indeferimento expresso, pela ANS, da inclusão do tratamento no rol de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento do transtorno do espectro autista, (b) a ineficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, o seu caráter experimental, ou, ainda, a existência de pareceres de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional contrários à adoção do procedimento.

Desse modo, à luz dos critérios elencados pelo STJ para mitigação da taxatividade do rol da ANS, tem-se que o tratamento indicado pelo médico assistente, apesar de não incorporado ao rol de procedimentos e eventos em saúde, deve ser coberto pela operadora de saúde.

Posteriormente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Além disso, conforme dispõe a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, de 24.06.2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Forçoso reconhecer, portanto, que os métodos terapêuticos TEACH, PECH, PECS e ABA, quando indicados pelo médico assistente para o tratamento da pessoa portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Registre-se que, desde a Resolução Normativa nº 469, de 09/07/21, não há limites de sessões para atender ao portador de autismo.

Nesse contexto, a Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação civil n. 0018952-81.2019.8.17.9000, firmou, com caráter vinculante, as seguintes teses: (i) Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS no 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS no 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei no 12.764/2012 art. 3o, I, III e parágrafo único. (ii) Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6o da Resolução Normativa da ANS no 465/2021, devem estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.

Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9o da Resolução da ANS no 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS no 539/2022.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.

Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9o da Resolução da ANS no 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3 – A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS no 539/2022, que as regulamentou.

Finalmente, à toda evidência, cabe a empresa operadora do plano de saúde demonstrar que possui em sua rede referenciada clínica que assegure o tratamento indicado pelo médico assistente, com condições de seguir o plano terapêutico de modo integral, multidisciplinar e coordenado.

Nos casos em que o tratamento indicado não é ofertado pelo plano de saúde através da rede credenciada, o STJ entendeu que o reembolso deve ser realizado de forma integral: PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

CABIMENTO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ).

AGRAVO NÃO PROVIDO.

PROCESSUAL CIVIL.

SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO.

PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE.

SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente.

A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3.

Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4.

No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5.

A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6.

Primeiro agravo interno não provido.

Segundo agravo interno não conhecido. (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2021) Pelo exposto, na forma do 932, IV, ‘c’ do CPC/15, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Publique-se.

Intimem-se.

Recife, data da assinatura digital.

PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA Desembargador Relator AS06