TJPE - 0034521-65.2022.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0034521-65.2022.8.17.2001 RECORRENTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE RECORRIDOS(AS): DILSON DE SOUZA SANTOS DECISÃO: Trata-se de recurso especial, interposto com fulcro no art. 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal (ID42949847), em face do acórdão de ID40046098, que negou provimento aos recursos de apelação interpostos por ambas as partes.

Eis a ementa: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA TÉCNICA CIRÚRGICA ROBÓTICA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA RECONHECIDA.

AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

DÚVIDA CONTRATUAL RAZOÁVEL.

INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Cerceamento de defesa – Rejeição da preliminar arguida pela parte ré.

O julgamento antecipado da lide foi realizado com base em provas documentais robustas e suficientes, não configurando cerceamento de defesa a dispensa da produção de prova pericial.

Cobertura obrigatória – Comprovada a necessidade do procedimento cirúrgico robótico, prescrito pelo médico assistente, e considerando-se a cobertura do tratamento pela ANS, é obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde.

Dúvida contratual razoável – A negativa de cobertura, fundamentada em interpretação razoável de cláusula contratual e na ausência de previsão específica da técnica robótica no rol da ANS à época dos fatos, não configura ato ilícito.

Situações de dúvida razoável na interpretação contratual afastam a presunção de dano moral.

Danos morais – Inexistência de dano moral configurado.

A negativa de cobertura, embasada em interpretação contratual e normativa, não ultrapassou o mero aborrecimento, sendo insuficiente para ensejar reparação.

Honorários advocatícios – Majorados os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa para a parte ré e para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação para a parte autora, em razão da manutenção integral da sentença” Nas razões do seu recurso especial (ID42949847) a parte recorrente alega, em suma, violação aos artigos 4º, inciso III, da Lei 9.961/2000 e art. 1º, §1º, art. 10, §4º e inciso VI, da Lei 9.656/98, sob o argumento de que o procedimento pretendido pelo autor não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, de modo que não há obrigação de custeio.

Houve contrarrazões (ID44529470). É o relatório.

Decido. 1) Requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

O recurso é cabível, porque exaurida a instância e prequestionada a matéria.

O recorrente é parte na relação processual, possuindo legitimidade recursal e interesse processual.

Não consta dos autos fato impeditivo do direito de recorrer.

O recurso especial é tempestivo, tendo em vista que a parte tomou ciência do acórdão em 04/10/2024 (expediente nº 2059820) e interpôs o recurso em 23/10/2024, antes do fim do prazo, que ocorreu em 25/10/2024.

O preparo recursal foi satisfeito conforme guias de recolhimento e comprovantes de pagamento de ID42949848.

A representação processual está regular, conforme instrumento de procuração e substabelecimento de ID35271512. 2) Aplicação do enunciado nº 284 da súmula do STF: deficiência da fundamentação que não permite a exata compreensão da controvérsia.

Em sede de recurso extraordinária cabe à parte recorrente demonstrar o efetivo ultraje à disposição da CF/88 para viabilizar a análise do recurso pela alínea “a” do permissivo constitucional (art. 102, III, “a” do CPC), conforme entendimento sedimentado no verbete da Súmula STF nº 284, conforme dispõe o seu verbete: Enunciado nº 284 da súmula do STF: “é inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia” Por aplicação análoga da referida súmula, tal requisito de admissibilidade se aplica também em sede de recurso especial, cabendo à parte recorrente demonstrar o efetivo ultraje à legislação infraconstitucional, lei federal ou tratado, respectivamente, para viabilizar a análise do recurso pela alínea “a” do permissivo constitucional (art. 105, III, “a” da CF).

No caso dos autos, a parte transcreve no corpo da petição recursal, diversos precedentes, quais sejam: EREsp 1.886.929, EREsp 1.889.700, AREsp n. 2.193.000/SE, REsp n. 1.733.013/PR, STJ - REsp n. 1.791.933/SP e REsp 2011099/PB, porém, a parte não fundamentou o recurso no permissivo da alínea “c” do inciso III do art. 105 da Constituição federal, tampouco fez o necessário cotejo analítico que possa viabilizar a alegada divergência de interpretação da legislação federal pelo acórdão impugnado, da que lhe foi dada outros tribunais.

A parte recorrente não expôs, de forma pormenorizada, a violação aos artigos supostamente atacados, trazendo apenas argumentação superficial e genérica, resultante de um resumo dos acontecimentos. É imprescindível evidenciar no recurso, a partir de fundamentação clara e consistente, a efetiva violação ao texto constitucional ou infraconstitucional, conforme o caso, sob pena de incidir a censura do enunciado nº 284 da referida Súmula do STF.

A deficiência na fundamentação recursal inviabiliza a abertura da instância extraordinária, porquanto não permite a exata compreensão da controvérsia, incidindo à espécie o já mencionado óbice do Enunciado 284 da Súmula do STF.

Assim também entende o c.

STJ, mutatis mutandis: “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DO AUTOR. 1.

O acórdão embargado enfrentou coerentemente as questões postas a julgamento, no que foi pertinente e necessário, exibindo fundamentação clara e nítida, razão pela qual não há falar em negativa de prestação jurisdicional. (...) 4.

O conhecimento do Recurso Especial exige a indicação, de forma clara e individualizada, dos dispositivos legais que teriam sido violados ou objeto de interpretação divergente pelo acórdão recorrido, sob pena de incidência da Súmula 284/STF.

Assim, seja pela alínea "a", seja pela alínea "c" do permissivo constitucional, é necessária a indicação do dispositivo legal tido como violado ou em relação ao qual teria sido dada interpretação divergente.

Precedentes. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.062.761/MS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 30/5/2022.)” - Destaquei A falta de indicação expressa dos dispositivos de lei federal ou tratado que autorizam a interposição do recurso especial (alíneas “a” e “c” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal) implica o seu não conhecimento pela incidência, por analogia, do enunciado nº 284 da súmula do STF. 3) Aplicação dos enunciados nº 5 e 7 do STJ – vedação ao reexame de provas e de cláusulas contratuais.

Verifica-se, ainda, que a pretensão recursal de fundo esbarra, ainda, nos enunciados dos enunciados nº. 05 e 07 da súmula do STJ, uma vez que o acórdão conferiu resolução à lide com base no conjunto fático-probatório constante dos autos, interpretando cláusulas contratuais.

Assim dispõem os referidos enunciados: Súmula do STJ, enunciado nº 5: “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial”.

Súmula do STJ, enunciado nº 7: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.

Isto porque o acórdão recorrido conferiu resolução à lide, considerando que o procedimento pretendido está registrado na ANVISA, a cobertura obrigatória da doença, o tratamento e a técnica pedidos constam no rol da ANS, e que o autor demonstrou no caso concreto a necessidade da tutela, conforme se depreende do voto do Relator, o qual prelaveceu por unanimidade no acórdão, a saber: “In casu, constata-se nos autos que o Autor/Apelante, após se submeter a exames, foi diagnosticado como portador de “neoplasia prostática” (CID C61) passando para linfonodo, mostrando-se necessária a realização da cirurgia por “Prostatectomia Radical por Videolaparascopica Robótica e Linfadenectomia Pélvica por Videolaparoscópica Robótica e Neouretra Proximal por Videolaparoscópica Robótica ”, prescrito pelo médico assistente, conforme Id 35271474. (...) Todavia, a Operadora de plano de saúde autorizou a cirurgia, mas sem a técnica “robótica” (Id 35271476), sob o argumento de que a “técnica cirúrgica VIA ROBÓTICA, não foi validada em conformidade com a Resolução Normativa nº 465/2021 editada pela ANS, assim como o Capítulo VI, Exclusões de Cobertura, artigo 12, item 23, do Regulamento do Plano contratado. (...) Diante do quadro clínico do autor, exige-se uma providência eficaz para manter uma mínima qualidade de vida, não se podendo aceitar qualquer negativa de cobertura da técnica solicitada para viabilizar uma melhora na qualidade de vida da paciente. (...) À propósito, vale registrar que o SISTEMA CIRÚRGICO ROBÓTICO DA VINCI está registrado na ANVISA, sob o nº *03.***.*60-46. (...) A obrigatoriedade deve ser reconhecida, pois a doença, o tratamento e a técnica estão previstos no Rol da ANS.” (ID40046100) Assim sendo, para concluir pela desnecessidade do procedimento, ou pela ausência de previsão no rol da ANS, seria necessário reexaminar cláusulas contratuais, fatos e provas, o que encontra vedação nas referidas súmulas supramencionadas.

Isto posto, percebe-se a intenção da parte recorrente em se utilizar desta instância excepcional para revisar questão fática dos autos, reavaliando a interpretação dada com base nas provas existentes e nas cláusulas do contrato firmado.

Nesse sentido: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PERDAS E DANOS.

REVISÃO.

PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS E ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

INOBSERVÂNCIA.

SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige interpretação de cláusula contratual e reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir as Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1704772/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)” – Destaquei A pretensão da parte recorrente é, portanto, apenas rediscutir a questão fática dos autos, reavaliando a interpretação dada pelo e.

TJPE com base nas provas existentes e na relação contratual firmada, de modo a ocasionar um novo juízo de convicção. 4) Aplicação do enunciado nº 83 da súmula do STJ.

O acórdão recorrido, ao adotar o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, está em conformidade com a jurisprudência do c.

STJ, como já externado pela Corte Superior.

Senão, vejamos: “EMENTA; PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISPRUDENCIAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO VERIFICAÇÃO.

MAGISTRADO.

DESTINATÁRIO DA PROVA.

REVISÃO.

PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

USO OFF LABEL.

POSSIBILIDADE.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (..) 4.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). (...) 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.924.658/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022.)” - Destaquei “EMENTA: CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE HIDROCEFALIA CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

IMPOSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 4.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. (...) 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.944.179/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 23/9/2021.)” - Destaquei Incide, portanto, o teor do disposto no enunciado nº 83 da súmula do STJ, que dispõe: “não se conhece do Recurso Especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”. 5) Do dispositivo.

Diante do exposto, INADMITO o recurso especial, com fulcro no art. 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil.

Intime-se.

Publique-se.

Recife, data da certificação digital.

Des.

Fausto Campos 1º Vice-Presidente