TJPI - 0805306-67.2024.8.18.0140

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Turma Recursal RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) No 0805306-67.2024.8.18.0140 RECORRIDO: SOLANGE SOUSA ARAUJO Advogado(s) do RECORRIDO: CATARINE ARAUJO DE FREITAS, SOLEANGE SOUSA ARAUJO FREITAS RECORRENTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT, PLANTE Advogado(s) do RECORRENTE: TALMY TERCIO RIBEIRO DA SILVA JUNIOR RELATOR(A): 2ª Cadeira da 3ª Turma Recursal EMENTA RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

NÃO APLICABILIDADE DO CDC.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ.

ALEGAÇÃO DA AUTORA QUE A RÉ NÃO AUTORIZOU EXAMES PARA SEU TRATAMENTO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

AUTOR SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR CONSTITUTIVO DE SEU DIREITO.

ART. 373, I, DO CPC.

RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO.

DEVIDOS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.

Ação de restituição de valores c/c danos materiais e morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde de autogestão vinculado ao município, portadora de câncer, que arcou com a quantia de R$ 2.820,00 para aquisição de cateter necessário à realização de exame prévio a cirurgia de urgência, após negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Requer a condenação do réu ao reembolso do valor despendido e indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00.

Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, condenando o plano de saúde ao ressarcimento da quantia paga, com correção e juros legais, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

Recurso inominado interposto pelo plano de saúde, alegando impossibilidade de reembolso e inexistência de dano moral.

II.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se há obrigação do plano de saúde de autogestão em reembolsar a autora pelos valores pagos em razão da negativa de cobertura; e (ii) definir se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III.

A negativa de cobertura de material essencial à realização de exame necessário para cirurgia de urgência caracteriza falha na prestação do serviço, impondo ao beneficiário ônus financeiro indevido.

O autor se desincumbe do ônus da prova do fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC, ao demonstrar o vínculo com o plano de saúde e o pagamento indevido do material.

O entendimento jurisprudencial do STJ estabelece que a recusa indevida ou injustificada de cobertura de tratamento médico, especialmente em casos de urgência e risco à saúde, configura dano moral in re ipsa.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 3.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo redução.

Aplicabilidade do art. 27 da Lei nº 12.153/2009 e do art. 46 da Lei nº 9.099/1995, confirmando-se a sentença pelos próprios fundamentos.

IV.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de material indispensável à realização de exame necessário para cirurgia de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e impõe ao plano de saúde a obrigação de reembolso dos valores pagos.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pode configurar dano moral, especialmente quando agrava o sofrimento do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I; Lei nº 12.153/2009, art. 27; Lei nº 9.099/1995, art. 46.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 1649686/PR.

RELATÓRIO RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0805306-67.2024.8.18.0140 RECORRIDO: SOLANGE SOUSA ARAUJO Advogados do(a) RECORRIDO: CATARINE ARAUJO DE FREITAS - PI14387-A, SOLEANGE SOUSA ARAUJO FREITAS - PI6753-A RECORRENTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT, PLANTE Advogado do(a) RECORRENTE: TALMY TERCIO RIBEIRO DA SILVA JUNIOR - PI6170-A RELATOR(A): 2ª Cadeira da 3ª Turma Recursal Trata-se de AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA em que alega a autora que é professora que trabalha para o município há mais de 21 anos, enfrenta um câncer (Carcinoma pouco diferenciado de trato) e contribui há mais de uma década para o plano de saúde do servidor.

Afirma que requereu reembolso de R$ 2.820,00 após ser obrigada a pagar por um material (Cateter Foltrac) usado em um exame necessário para sua cirurgia de urgência, após a negativa de cobertura pelo plano.

Após tentativas administrativas falhas de reembolso, ela busca a intervenção judicial.

Requereu, ao final, o reconhecimento e processamento dos danos materiais, condenando o plano de saúde ao reembolso de R$ 2.820,00 e danos morais no valor de R$ 10.000,00 pela angústia e aflição psicológica causadas pela negativa de cobertura.

Sobreveio sentença que JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE, os pedidos da parte autora, condenando o IPMT ao ressarcimento, a título de danos materiais, da quantia de R$ 2.820,00 (dois mil, oitocentos e vinte reais), com juros e correção monetária na forma da lei, bem como no dever de indenizar a parte autora, pelos danos morais causados, na quantia de R$3.000,00 (três mil reais), corrigidos e com incidência de juros na forma da lei.

O INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO MUNICÍPIO DE TERESINA – IPMT interpôs recurso inominado alegando, em suma: da síntese da inicial; do mérito; da impossibilidade do reembolso; da impossibilidade de condenação em danos morais; do recebimento do recurso no efeito suspensivo; por fim, requer a procedência do recurso para reformar a r. sentença.

Contrarrazões apresentadas. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No mérito, a parte autora comprova ser beneficiaria do plano de saúde requerido e que desembolsou quantia para realização de tratamento/exames, devido a negativa do plano em autorizar procedimento sob a alegação de quê foi utilizado material fora dos que estão previstos como acobertados pelo plano de saúde, justificando a negativa do reembolso pleiteado administrativamente.

Desse modo, faz jus a parte recorrida a restituição das despesas médicas arcadas em virtude da negativa de cobertura por ausência de previsão legal e contratual do tratamento pleiteado, uma vez que a legislação brasileira ampara a pretensão da autora, dado que a saúde é um direito fundamental social amparado pela Constituição Federal Brasileira.

Em relação ao dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem mantido firme entendimento de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (REsp 1649686/PR).

O que, in casu, restou comprovado, tendo em vista a grave situação em que se encontrava o recorrido.

Assim, entendo que a sentença merece ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, o que se faz na forma do disposto dos arts. 27 da Lei n. 12.153/2009 e 46 da Lei nº 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão.

Lei n. 12.153/2009: Art. 27.

Aplica-se subsidiariamente o disposto nas Leis nos 5.869, de 11 de janeiro de 1973 – Código de Processo Civil, 9.099, de 26 de setembro de 1995, e 10.259, de 12 de julho de 2001.

Lei n. 9.099/1995: Art. 46.

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.

Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso para negar-lhe provimento, mantendo a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Imposição de ônus de sucumbência em honorários advocatícios no percentual de 20% do valor atualizado da condenação.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

Teresina, 24/04/2025

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Turma Recursal PROCESSO: 0805306-67.2024.8.18.0140 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) RECORRENTE: SOLANGE SOUSA ARAUJO Advogados do(a) RECORRENTE: CATARINE ARAUJO DE FREITAS - PI14387-A, SOLEANGE SOUSA ARAUJO FREITAS - PI6753-A RECORRIDO: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT, PLANTE Advogado do(a) RECORRIDO: TALMY TERCIO RIBEIRO DA SILVA JUNIOR - PI6170-A Advogado do(a) RECORRIDO: TALMY TERCIO RIBEIRO DA SILVA JUNIOR - PI6170-A RELATOR(A): 2ª Cadeira da 3ª Turma Recursal DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 21/03/2025 - 10:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão de Julgamento nº 07/2025.

Demais informações podem ser obtidas nos telefones ou balcão virtual desta unidade, ambos informados no site do Tribunal https://transparencia.tjpi.jus.br/telefones_uteis/.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 12 de março de 2025.