TJPI - 0765701-49.2024.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS PROCESSO Nº: 0765701-49.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Plano de Saúde ] AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: JOAO VITOR DE MELO ANDRADE E SILVA DECISÃO MONOCRÁTICA Vistos, I.

RELATÓRIO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, devidamente qualificada, contra decisão interlocutória proferida nos autos de AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO PORDANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, processo n° 0829259-60.2024.8.18.0140, em que contende com JOAO VITOR DE MELO ANDRADE E SILVA igualmente qualificado.

No processo de origem relata-se, em síntese, que o agravante se recusa a custear o tratamento multidisciplinar necessário para o autor, nos termos prescritos, que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno desafiador opositivo (TDO).

Argumenta-se que a recusa do plano de saúde é abusiva e ilegal, pois o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e qualidade de vida.

Destaca-se que a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o direito ao diagnóstico e tratamento do TEA.

Além disso, há informações de que o plano de saúde já vinha custeando parte do tratamento em uma clínica particular, mas que, de forma arbitrária, decidiu interromper o custeio e direcioná-lo para outra clínica, com outros profissionais, o que prejudicaria o vínculo terapêutico já estabelecido e traria prejuízos ao seu tratamento.

O autor também alega que o plano de saúde dificulta o acesso ao tratamento ao exigir a busca de rede credenciada todo mês, gerando novos números de protocolo e atrasando o início das terapias.

Diante disso, requereu-se determine o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, incluindo as terapias com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e fisioterapeuta, com os profissionais que já o acompanham na clínica "Espaço Sentir".

Pede-se ainda que o plano de saúde seja proibido de interromper o tratamento ou dificultar o acesso às terapias.

A decisão hostilizada impôs, em sede liminar, atendendo em parte ao pleito de antecipação de tutela formulado pela agravante, obrigações à agravada, nos seguintes termos: Ante o exposto, defiro parcialmente a liminar pleiteada, ao passo em que determino que a requerida Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico proceda com a continuidade e cobertura integral do tratamento multidisciplinar requerido nas clínicas indicadas pela parte autora, conforme laudo médico de Id. 59270194, observando a seguinte dinâmica: FONOAUDIÓLOGA ABA, por profissional altamente capacitado, 02 horas semanais, de forma regular e contínua.

PSICOLOGIA ABA, por profissional altamente capacitado, 02 horas semanais, de forma regular e contínua.

PSICOPEDAGOCIA ABA, por profissional altamente capacitado, 02 horas semanais, de forma regular e contínua.

PSICOMOTRICIDADE ABA, por profissional altamente capacitado, 02 horas semanais, de forma regular e contínua.

TERAPIA OCUPACIONAL ABA, com profissional altamente capacitado 02 horas semanais, de forma regular e contínua.

A presente decisão deve ser cumprida no prazo de 48h (quarenta e oito horas), a contar da data da intimação e/ou citação.

Em caso de descumprimento, arbitro, ainda, multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em favor do demandante, limitada a 10 (dez) dias de incidência.

Irresignada, a requerida interpôs o presente agravo, sustentando que não há provas da aptidão dos profissionais escolhidos pelo paciente, nem da negativa do plano em autorizar o tratamento.

Argumenta que o paciente não comprovou a aptidão dos profissionais que o atendem, que não fazem parte da rede credenciada do plano.

A operadora destaca que possui uma rede credenciada com profissionais qualificados e que não pode ser responsabilizada por tratamentos realizados fora dessa rede.

Além disso, alega que não houve negativa em autorizar o tratamento, mas sim em custear o tratamento com profissionais não credenciados.

A operadora afirma que o paciente não comprovou a recusa do plano em autorizar o tratamento com profissionais da rede credenciada.

Agravante argumenta, ainda, que a decisão que determinou o custeio integral do tratamento pode inviabilizar economicamente a operadora, já que o paciente não teria condições de ressarcir os valores gastos caso a decisão seja revertida.

Destaca que a decisão pode gerar um desequilíbrio na relação contratual e prejudicar a saúde financeira da empresa.

Com base nesses argumentos, a agravante pede a reforma da decisão que determinou o custeio integral do tratamento e que o paciente seja obrigado a realizar o tratamento com profissionais da rede credenciada do plano.

Em sede limiar, pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Vieram-me conclusos. É o relatório.

Fundamento e decido.

II.

FUNDAMENTAÇÃO II.A.

DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL Conheço do recurso, vez que presentes seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Com efeito, recolhido o preparo, o recurso foi interposto tempestivamente, por parte legítima, com interesse recursal evidente, sendo o meio escolhido adequado para reformar o decisum atacado.

Demais disso, o recurso é regular em sua forma, não tendo sido praticado qualquer ato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer, como renúncia ou desistência do recurso.

II.B.

DA ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A questão controvertida central posta em discussão na decisão supracitada gira em torno da obrigação do plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para o paciente diagnosticado com TEA e TDO, especificamente no que diz respeito à escolha dos profissionais e clínicas onde o tratamento será realizado.

Com o desiderato de ver suspensa a medida liminar deferida na origem, a agravante, em suas razões, formulou requerimento de concessão de efeito suspensivo até que, em juízo de cognição exauriente, seja revisto ou confirmado o pronunciamento provisório com a reforma do julgado impugnado.

Com efeito, o Código de Processo Civil, em seu artigo 995, parágrafo único, tratando do tema, proclama que: Art. 995. [...] Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Logo, para a concessão da tutela provisória de urgência, cumpre à parte alegar e demonstrar, fundamentalmente, a presença, no caso, de dois requisitos: (i) probabilidade de provimento do recurso e; (ii) risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.

Estes requisitos espelham, em certa medida, a plausibilidade do direito e o perigo na demora, requisito gerais para o deferimento de quaisquer tutelas de natureza provisórias.

Cumpre, pois, neste momento, enfrentar os requisitos trazidos à lume pela legislação processual vigente.

Quanto à probabilidade de provimento do recurso, reputo-a ausente.

Têm-se que a Lei n. 9.656/98 que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

De acordo com o art. 1º, § 1º, da Lei n. 12.764/12, são considerados portadores do Transtorno de Espectro Autista - TEA - aqueles que possuem deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; comportamentos motores ou verbais estereotipados ou sensoriais incomuns.

Veja-se: Art. 1o. [...] § 1o - Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

A lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, também prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

No que se refere ao TOD, trata-se de transtorno que atrai, normalmente, a necessidade de terapia multidisciplinar, visto trazer impactos negativos e significativos em diferentes aspectos do desenvolvimento e prejudicam a aprendizagem e, por conseguinte, o desempenho escolar. É necessário observar aqui os metaprincípios da Proteção Integral e da Absoluta Prioridade à Criança, principalmente com deficiência (art. 11 do ECA). É possível observar, da narrativa elaborada pela agravada, que, embora não tenha havido negativa propriamente dita em autorizar o tratamento, o plano de saúde modificou abrupta e arbitrariamente a clínica responsável pelo tratamento do infante, implicando e necessidade de reinício do tratamento com profissionais diversos daqueles que vêm acompanhando o paciente.

Além disso, o plano de saúde, consoante informado, dificulta o acesso ao tratamento ao exigir a busca de rede credenciada todo mês, gerando novos números de protocolo e atrasando o início das terapias.

Referidas condutas demonstram a indisponibilidade de tratamento eficaz prestado pelos profissionais credenciados na área de abrangência do produto, o que atrai a responsabilidade do plano de saúde pela cobertura integral do tratamento, inclusive fora da rede credenciada.

Veja-se: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

OMISSÃO .

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1.

Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4.

No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.

A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6.

Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) Destaco a necessidade de se aguardar a instrução adequada do feito para apuração da capacidade técnica das clínicas indicadas pela agravante, especialmente porque quando da análise da liminar tem-se notícia que sequer haviam vagas nas clínicas credenciadas para assegurar a continuidade do tratamento do recorrido.

Neste cenário, não há como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado.

Ademais, por se tratar de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, a criança portadora de autismo apresenta maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelo paciente.

Haja vista a cumulatividade dos requisitos trazidos pelo art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, ausente a probabilidade do provimento do recurso, resta prejudicada a análise do risco de dano grave de difícil ou impossível reparação.

Desta feita, deve permanecer inalterada a decisão recorrida para que a obrigação de fornecimento perdure com a cobertura integral do tratamento pelos profissionais que acompanham atualmente o paciente, até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação destes ou a efetiva aptidão, adequação e qualificação do tratamento ofertado pela rede credenciada.

III.

DISPOSITIVO Ex positis, com esteio nos argumentos fáticos e jurídicos acima elencados, sem prejuízo do que mais dos autos consta, CONHEÇO do recurso interposto e DENEGO A ATRIBUIÇÃO DO EFEITO SUSPENSIVO.

Oportunamente, notifique-se o agravante do teor desta decisão.

Intime-se, outrossim, o agravado para que, querendo e podendo, apresente, no prazo de 15 (quinze) dias, contrarrazões ao recurso.

Ato contínuo, remetam-se os autos ao Ministério Público.

Expedientes necessários.

Cumpra-se.

Teresina (PI), data registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator