TJPI - 0803139-84.2019.8.18.0065

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Pedro II DA COMARCA DE PEDRO II Rua Projetada 01, SN, Fórum Des.

Thomaz de Arêa Leão, Conjunto Joaquim Braga, PEDRO II - PI - CEP: 64255-000 PROCESSO Nº: 0803139-84.2019.8.18.0065 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Serviços de Saúde] ESPÓLIO: LAURO COELHO RODRIGUES AUTOR: ISABEL CAROLINE COELHO RODRIGUES, MARIA ALVES DE LIMA DA SILVA, L.

S.

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L.

R., NICOLAS DE LIMA RODRIGUES, CAIO FELIPE ALVES RODRIGUES, Y.

G.

D.

S.

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R.

REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Trata-se de Ação Ordinária de Danos Morais c/c Danos Materiais, com pedido de antecipação de tutela jurisdicional, com liminar – inaudita altera pars, ajuizada inicialmente por LAURO COELHO RODRIGUES e ISABEL CAROLINE COELHO RODRIGUES em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A parte autora narrou, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde operado pela requerida e que o primeiro autor, LAURO COELHO RODRIGUES, necessitou de internação urgente em clínica especializada para tratamento de dependência química.

Afirmou que, diante da urgência e da dificuldade de contato com clínicas credenciadas em um domingo, a família optou por internar o paciente na CLÍNICA TERAPÊUTICA AMARAL E GIRÃO CENTRO DE REABILITAÇÃO LTDA (Villa Vida), a qual prontamente atendeu.

Sustentou que a clínica solicitou autorização à UNIMED, mas a requerida negou a cobertura sob a alegação de que a clínica não era conveniada, sem indicar outra rede credenciada.

Em decorrência da negativa e do alto custo, a família teve que retirar o paciente da clínica após 23 dias, gerando uma dívida de R$4.600,00.

Alegou a abusividade da negativa, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a natureza de doença da dependência química e a urgência da situação, que colocava em risco a vida do paciente e de terceiros.

Requereu, em sede de tutela de urgência, a restituição do valor gasto com a internação e, ao final, a confirmação da tutela, a condenação da ré ao pagamento de danos materiais no valor de R$4.600,00 e danos morais no valor de R$50.000,00.

Juntou documentos (ID 7621209, ID 7621234, ID 7621231, ID 7621233, ID 7621566).

Despacho inicial (ID 8954969) reservou a análise da liminar para momento posterior e determinou a citação da parte ré, deferindo a gratuidade da justiça aos autores.

A requerida foi citada (ID 14105945, ID 14105951) mas não apresentou contestação no prazo legal.

A parte autora peticionou requerendo a decretação da revelia e o julgamento antecipado da lide (ID 14720538).

A requerida, embora revel, apresentou manifestação e documentos (ID 14933413, ID 14933415, ID 14933417, ID 14933418, ID 14933419, ID 14933423, ID 14933426).

Em sua manifestação, pugnou pela produção de provas, afastamento dos efeitos da revelia com base no art. 345, III e IV do CPC, e defendeu a improcedência dos pedidos.

Alegou que o contrato de plano de saúde (modalidade UNIMULTI BÁSICO COM COPARTICIPAÇÃO) foi entregue ao primeiro autor no ato da adesão, contrariando a alegação da inicial.

Sustentou que a Clínica Villa Vida não era mais credenciada à UNIMED desde abril de 2019, após rescisão contratual comunicada aos beneficiários em fevereiro de 2019, e que havia prestador credenciado apto a realizar o tratamento (Instituto Volta Vida).

Afirmou que a internação ocorreu por decisão da família, sem consulta prévia à operadora, e que não havia comprovação de urgência/emergência médica, sendo a solicitação de internação caracterizada como eletiva na guia apresentada pelos próprios autores.

Impugnou os pedidos de danos materiais por falta de comprovação do desembolso e os danos morais por inexistência de ato ilícito, uma vez que a negativa se deu em conformidade com o contrato e a lei, ante a escolha por prestador não credenciado e a ausência de urgência médica comprovada.

O despacho de ID 29301201 decretou a revelia da requerida, mas deixou de aplicar seus efeitos, determinou a expedição de ofício à Clínica Villa Vida para confirmar o credenciamento e intimou a parte autora a se manifestar sobre os documentos juntados pela ré e a indicar provas.

O ofício foi expedido (ID 36808638, ID 38250364, ID 38250897), mas não há nos autos resposta da clínica.

Sobreveio a notícia do óbito do autor LAURO COELHO RODRIGUES em 02/10/2023 (ID 48258836).

A parte autora requereu a habilitação dos herdeiros (ID 48531963, ID 49248501), apresentando documentos (ID 49248509, ID 49248511, ID 49248517, ID 49248520, ID 49248518, ID 49248523).

A requerida manifestou concordância com a substituição processual (ID 58199052).

A sucessão processual foi deferida (ID 63896457, ID 69194119).

Os herdeiros habilitados foram intimados a requerer o que entendessem de direito (ID 69194133).

A parte autora peticionou requerendo o julgamento antecipado da lide, sob o argumento de que a matéria é exclusivamente de direito e os autos contêm provas suficientes (ID 70083006).

Vieram os autos conclusos para sentença.

O presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a questão de mérito, embora envolva fatos, pode ser resolvida com base na prova documental já produzida nos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas, conforme, inclusive, requerido pela parte autora habilitada (ID 70083006).

Inicialmente, cumpre analisar os efeitos da revelia decretada em face da requerida (ID 29301201).

Embora a UNIMED TERESINA não tenha apresentado contestação no prazo legal, ela compareceu posteriormente nos autos e apresentou manifestação e documentos (ID 14933413 e seguintes).

O artigo 344 do Código de Processo Civil estabelece que, se o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor.

Contudo, o artigo 345 do mesmo diploma legal prevê hipóteses em que a revelia não produz este efeito, como quando as alegações de fato forem inverossímeis ou estiverem em contradição com prova constante dos autos.

No caso em tela, a requerida, mesmo revel, juntou documentos que buscam contraditar as alegações da inicial, como o contrato de plano de saúde, a proposta de adesão com declaração de recebimento do contrato, a carta de rescisão contratual com a Clínica Villa Vida e o comunicado de substituição de rede.

Tais documentos, embora apresentados tardiamente, devem ser considerados na análise do mérito, mitigando a presunção absoluta de veracidade dos fatos alegados na inicial, que se torna relativa.

Assim, a análise do mérito deve considerar o conjunto probatório constante dos autos, e não apenas a presunção decorrente da revelia.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme pacífico entendimento jurisprudencial e a própria Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O contrato em questão é de adesão, o que impõe uma interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC.

A controvérsia principal reside na negativa de cobertura pela UNIMED TERESINA para a internação do então autor LAURO COELHO RODRIGUES na Clínica Terapêutica Villa Vida para tratamento de dependência química.

A parte autora alega que a internação foi urgente e que a negativa foi abusiva.

A requerida, por sua vez, sustenta que a clínica não era credenciada à época da internação e que havia rede credenciada disponível, além de contestar a caracterização da situação como urgência/emergência médica. É incontroverso que a dependência química é uma doença reconhecida pela Organização Mundial de Saúde e que os planos de saúde, após a Lei nº 9.656/98, são obrigados a cobrir o tratamento de transtornos mentais, incluindo os decorrentes de dependência química, conforme mencionado na própria inicial e na manifestação da ré.

A questão, portanto, não é a cobertura da patologia em si, mas sim a cobertura do tratamento realizado em estabelecimento não credenciado.

O contrato de plano de saúde (ID 14933417) prevê expressamente a cobertura de assistência médica e hospitalar por intermédio dos profissionais cooperados e de hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia próprios ou credenciados (Cláusula II).

Da mesma forma, a Cláusula VIII, item 8.3, exclui da cobertura assistencial os "Serviços prestados ou requisitados por médico não cooperado OU ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO".

Tais cláusulas, em princípio, são válidas e não se mostram abusivas, pois o plano de saúde se estrutura em uma rede credenciada para oferecer os serviços contratados, sendo o cálculo atuarial e o valor das mensalidades baseados nessa rede.

A possibilidade de atendimento fora da rede credenciada, com cobertura pelo plano, geralmente ocorre em situações excepcionais, como nos casos de urgência ou emergência, quando não há prestador credenciado disponível ou apto a realizar o atendimento necessário no local e momento da necessidade.

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente) e urgência (acidentes pessoais ou complicações gestacionais).

A Resolução CONSU nº 13/1998, citada na inicial, reforça essa obrigatoriedade.

O contrato em análise também prevê o atendimento de urgência e emergência (Cláusula VI, item 6.2), inclusive com possibilidade de reembolso em casos excepcionais (Cláusula VI, item 6.2.3), mas ressalva que, se o atendimento de urgência/emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carências ou fora da área de cobertura contratual, ainda que em tempo menor que 12 horas, a cobertura cessará a partir da necessidade de internação ou após as 12 horas, passando a responsabilidade financeira a ser do contratante (Cláusula VI, item 6.2.4).

No caso em tela, a parte autora alega que a internação foi urgente e imediata devido ao estado do paciente.

Contudo, a requerida apresentou documentos que contradizem essa alegação.

A guia de solicitação de internação juntada pela própria parte autora (ID 7621234) indica no campo "22 – Caráter do Atendimento" a opção "ELETIVO".

Além disso, a requerida afirma que não foi apresentado relatório médico que caracterizasse a situação como emergência ou urgência nos termos da lei e do contrato, ou seja, que implicasse risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

A inicial menciona um "atestado" (ID 7621566), mas seu conteúdo específico não foi detalhado de forma a comprovar a urgência médica nos moldes exigidos.

A manifestação da requerida (ID 14933413) aponta a ausência de tal documento, o que, somado à marcação "ELETIVO" na guia, enfraquece a alegação de urgência médica que justificasse a busca por atendimento fora da rede credenciada.

Ademais, a requerida comprovou, por meio da carta de rescisão contratual (ID 14933418) e do comunicado de substituição de rede (ID 14933419), que a Clínica Villa Vida não era mais credenciada à UNIMED desde abril de 2019, sendo a internação do autor realizada em setembro de 2019.

A requerida também informou que havia outro prestador credenciado para tratamento de dependência química na época (Instituto Volta Vida).

A alegação da parte autora de que não conseguiu contato com clínicas credenciadas em um domingo, embora compreensível sob o aspecto familiar, não se traduz automaticamente em uma situação de urgência médica que obrigue o plano a cobrir tratamento em rede não credenciada, especialmente quando a guia de internação indica caráter eletivo e não há prova de que a rede credenciada disponível foi formalmente acionada e se recusou a atender ou não tinha capacidade para tal.

A jurisprudência corrobora a necessidade de comprovação da urgência/emergência médica para afastar a regra de utilização da rede credenciada: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA NÃO CREDENCIADA – REEMBOLSO – NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS OU PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 E EARESP Nº 1.459 .849/ES – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E ESTABELECIMENTOS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE, APTOS A REALIZAR O TRATAMENTO NECESSÁRIO E SITUADOS MAIS PRÓXIMOS AO DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR – EMERGÊNCIA NÃO SUFICIENTEMENTE COMPROVADA – EXISTÊNCIA DE APENAS UM RELATÓRIO MÉDICO, ELABORADO POR PSIQUIATRA DA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO DIA DA INTERNAÇÃO – AUSÊNCIA DE VÍNCULO ANTERIOR – INEXISTÊNCIA DE EXAMES, HISTÓRICOS E DESCRIÇÃO MINUCIOSA DO ESTADO DE SAÚDE QUE CARACTERIZEM EFETIVAMENTE RISCO DE VIDA IMINENTE – CLÍNICA ELEITA PELO CONSUMIDOR QUE FICA A 600 KM DE SEU DOMICÍLIO – CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO CONDIZEM COM A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – JUNTADA DE TELEGRAMA DE SOLICITAÇÃO DE INDICAÇÃO DE CLÍNICAS – AUSÊNCIA DE PROVA DE EFETIVO ENVIO PELO CONSUMIDOR E DE ENTREGA AO PLANO DE SAÚDE – ESTABELECIMENTOS QUE PODEM SER CONSULTADOS NO SÍTIO ELETRÔNICO DA RÉ, INDEPENDENTEMENTE DE ENVIO DE CORRESPONDÊNCIA – INEXISTÊNCIA DE PEDIDO DE INTERNAÇÃO E, CONSEQUENTEMENTE, DE NEGATIVA – AUSÊNCIA DE GUIA COM A SOLICITAÇÃO, EXAMES, LAUDOS MÉDICOS ANTERIORES AO RELATÓRIO ELABORADO PELO MÉDICO PSIQUIATRA DA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA QUANDO JÁ REALIZADA A INTERNAÇÃO – AUSÊNCIA DO DEVER DE REEMBOLSO – JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DA CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS – HONORÁRIOS RECURSAIS NÃO MAJORADOS.RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL PROVIDO (TJ-PR 00187403620208160017 Maringá, Relator.: Gilberto Ferreira, Data de Julgamento: 16/09/2024, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/09/2024) No presente caso, a parte autora não logrou êxito em comprovar a urgência médica que justificasse a internação em clínica não credenciada, ônus que lhe incumbia nos termos do artigo 373, inciso I, do CPC.

A simples alegação de urgência familiar ou dificuldade de contato em um dia específico não é suficiente para sobrepor a regra contratual de utilização da rede credenciada, especialmente quando a guia de internação indica caráter eletivo e a requerida demonstra a existência de rede credenciada para o tratamento.

Quanto ao pedido de danos materiais, a parte autora pleiteia o reembolso de R$ 4.600,00 referentes a 23 dias de internação.

A requerida impugnou este pedido, alegando a ausência de comprovação do desembolso (recibo ou nota fiscal).

De fato, os documentos juntados aos autos pela parte autora não incluem qualquer comprovante de pagamento ou documento fiscal que ateste o valor alegadamente gasto com a internação.

A ausência de prova do efetivo desembolso impede o acolhimento do pedido de reembolso.

No que tange ao pedido de danos morais, este se fundamenta na negativa de cobertura pela requerida, que teria causado dor, desespero e interrupção do tratamento.

Contudo, conforme analisado, a negativa de cobertura para tratamento em clínica não credenciada, na ausência de comprovação de urgência médica que impedisse a utilização da rede credenciada e diante da indicação de caráter eletivo na guia de internação, não configura, por si só, um ato ilícito por parte da operadora de plano de saúde.

A conduta da requerida, ao negar cobertura para atendimento fora da rede credenciada em situação não caracterizada como urgência/emergência médica comprovada, encontra respaldo nas cláusulas contratuais e na legislação pertinente.

Não havendo ato ilícito, não há dever de indenizar por danos morais.

Diante do exposto, considerando que a parte autora não comprovou os fatos constitutivos de seu direito, notadamente a urgência médica que justificasse o atendimento fora da rede credenciada e o efetivo desembolso dos valores pleiteados a título de danos materiais, os pedidos formulados na inicial não merecem acolhimento.

Ante o exposto, com fundamento no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por MARIA ALVES DE LIMA DA SILVA, ISABEL CAROLINE COELHO RODRIGUES, L.

S.

D.

L.

R., NICOLAS DE LIMA RODRIGUES, CAIO FELIPE ALVES RODRIGUES e Y.

G.

D.

S.

C.

R., sucessores de LAURO COELHO RODRIGUES, em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observada a gratuidade da justiça deferida.

Na hipótese de interposição de apelação, por não mais haver Juízo de Admissibilidade nesta Instância (art. 1.010, § 3º, do CPC), sem necessidade de nova conclusão, intime-se a parte recorrida para oferecer contrarrazões no prazo legal.

Após tais providências, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí com nossas homenagens.

Ressalto, por fim, que em caso de interposição de embargos de declaração, deve a parte embargante atentar-se às disposições do art. 1.026, § 2º, do CPC, as quais prelecionam, que em caso de recurso meramente protelatório, este Juízo condenará o responsável a multa, não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, não havendo interposição de recurso pelas partes, arquivem-se os autos com a devida baixa.

PEDRO II-PI, data registrada no sistema.

CAIO EMANUEL SEVERIANO SANTOS E SOUSA Juiz de Direito da 2ª Vara da Comarca de Pedro II, em substituição