20/08/2025 00:00

Intimação

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Turma Recursal RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) No 0801045-71.2024.8.18.0136 RECORRENTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA RECORRIDO: LORENA CARVALHO GUERRA DO NASCIMENTO Advogado(s) do reclamado: AMANDA GABRIELLE REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO AMANDA GABRIELLE DO NASCIMENTO SANTOS, LAURA MARIA SANTOS CAVALCANTE RELATOR(A): 1ª Cadeira da 1ª Turma Recursal - Juiz João Antônio Bittencourt Braga Neto EMENTA JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

RECURSO INOMINADO.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABORTO ESPONTÂNEO.

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

INEFICÁCIA DE CLÁUSULA LIMITATIVA EM SITUAÇÕES DE RISCO À VIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de procedimento de aspiração manual intrauterina (AMIU), indicado em razão de aborto espontâneo sofrido pela autora.

A sentença entendeu demonstrado o caráter de urgência da intervenção, considerando o risco à vida da paciente diante da manutenção de feto morto no útero, e condenou a requerida ao pagamento de danos materiais (R$ 3.276,00) e morais (R$ 5.000,00).

A ré sustenta a legalidade da negativa com base na cláusula de carência contratual e na ausência de comprovação de urgência médica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento AMIU, indicado após aborto espontâneo, é válida à luz do período de carência contratual; (ii) estabelecer se a situação enfrentada pela autora configura urgência médica a justificar a imediata cobertura do plano de saúde, afastando a cláusula restritiva.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A cláusula contratual que impõe período de carência para cobertura de procedimentos é ineficaz em casos de urgência médica, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, especialmente quando a negativa compromete o direito à vida e à saúde da beneficiária. 4.

A curetagem uterina ou procedimento similar para retirada de feto morto, em caso de aborto retido, configura situação de urgência decorrente de complicação do processo gestacional, com potencial risco de septicemia e morte, conforme comprovado por documentos médicos acostados aos autos. 5.

A recusa injustificada da cobertura, especialmente em contexto de evidente gravidade clínica, extrapola os limites do mero inadimplemento contratual, ensejando compensação por danos morais. 6.

A adoção dos fundamentos da sentença pelo acórdão recorrido, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95, não configura ausência de fundamentação nem afronta ao art. 93, IX, da CF/88, conforme pacificado pelo STF.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para procedimento de urgência indicado em decorrência de aborto espontâneo, mesmo durante o período de carência contratual. 2.

A curetagem ou procedimento equivalente realizado para retirada de feto morto caracteriza urgência médica, cuja cobertura é obrigatória pelo plano de saúde, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 3.

A recusa indevida à cobertura de tratamento de urgência acarreta dano moral indenizável, diante da violação aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV e LXXIV, e art. 93, IX; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; Código Civil, art. 398; Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 52, IV.

Jurisprudência relevante citada: STF, ARE 824091, Rel.

Min.

Rosa Weber, Primeira Turma, j. 02.12.2014; STJ, Súmulas 54 e 362; Enunciado 162 do FONAJE.

RELATÓRIO Trata-se de demanda judicial em que a Autora relata ter contratado plano de saúde junto à operadora Requerida em 27 de dezembro de 2023; que, em 08 de fevereiro de 2024, sofreu aborto espontâneo, sendo necessária a realização de exames de urgência e um procedimento de aspiração manual intrauterina (AMIU); que o referido procedimento, de natureza não invasiva, foi indicado pela obstetra; que tal intervenção não é disponibilizada pela rede pública de saúde; que, diante das circunstâncias, havia risco de morte; que, ao buscar autorização junto ao plano de saúde, foi surpreendida com o indeferimento da solicitação; que, em virtude de ainda estar com o feto morto e da negativa de cobertura para o tratamento de urgência, viu-se obrigada a contrair empréstimo com amigos e familiares para custear os procedimentos médicos necessários; que a exigência de cumprimento de período de carência, imposta pela Requerida, mostra-se indevida em casos que envolvem urgência cirúrgica; que a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico extrapolou os limites do ponderável; que, além do abalo emocional decorrente do diagnóstico de aborto retido, enfrentou o ônus financeiro de arcar com os custos do procedimento AMIU, urgente, diante do risco de septicemia.

Por esta razão, pleiteia: concessão dos benefícios da justiça gratuita; inversão do ônus da prova; condenação em danos materiais; condenação em danos morais; e pagamento das custas e honorários sucumbenciais.

Em contestação, a Ré alegou: que a Autora firmou proposta de adesão a plano de saúde; que ao assinar a proposta de adesão ao plano o beneficiário deve ter ciência que existe um período de permanência, ininterruptamente, no plano sem direito às garantias cobertas; que, com apenas 52 dias após contratar plano de saúde, teve o melhor e mais completo atendimento coberto pelo Requerido; que pela definição legal de urgência o caso da Autora não se tratava de acidente pessoal e nem complicações no processo gestacional e nem de emergência, pois a Autora não estava sob o risco imediato de vida ou de lesão irreparável declarada por médico assistente; que, ainda que fosse caso de emergência, pela lei e normas da ANS a operadora de plano de saúde não seria obrigada a custear as despesas após 12 (doze) horas de atendimento referente a procedimento de alta complexidade e internação, tendo em vista o período de carência de 180 dias; que a Autora só fazia jus ao segmento ambulatorial não sendo garantido cobertura para cirurgias e nem internação; da legalidade do indeferimento da cobertura; das regras do reembolso; e da inexistência de danos morais e materiais.

Sobreveio sentença, resumidamente, nos termos que se seguem: “Neste sentido, a escusa da operadora baseada unicamente no descumprimento do prazo de carência se revela, portanto, abusiva, na medida em que o período de espera na cobertura dos serviços de assistência médica tornaria inócua a finalidade principal da avença pactuada, consistente na garantia, de forma eficiente, de amparo à saúde e à vida da beneficiária. [...] In casu, apesar de ter buscado atendimento médico antes de transcorrido o prazo ordinário de carência de seu contrato, o tratamento de urgência da autora foi demonstrado pela guia de cirurgia e demais documentos juntados aos autos, os quais indicam a gravidade da situação de saúde da autora, que necessitava de aspiração manual intrauterina para retirada de feto morto, após a ocorrência de aborto espontâneo.

A curetagem pós-abortamento caracteriza-se como atendimento de urgência decorrente de complicação do processo gestacional, de forma que, acaso não fosse prontamente realizado, iminente seria o risco de vida da autora. [...] Em face de todo o exposto, nos termos do Enunciado 162 do Fonaje, julgo parcialmente procedentes os pedidos iniciais, o que faço para reduzir o quantum pretendido a título de indenização por danos morais.

Condeno a requerida Humana Assistência Médica LTDA a pagar à autora Lorena Carvalho Guerra do Nascimento indenização por danos materiais no valor de R$ 3.276,00 (três mil duzentos e setenta e seis reais), valor esse sujeito à atualização monetária e juros de 1% (um por cento) ao mês, ambos com fluência a partir do evento danoso (27/02/2024, ID n. 55409099), com fulcro na Súmula n. 54 do STJ e no art. 398, do Código Civil.

Condeno a ré, ainda, a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, a ser acrescido de juros de 1% (um por cento) a partir do evento danoso (27/02/2024), nos termos da Súmula n. 54 do STJ e atualização monetária a partir do arbitramento, com fundamento na Súmula n. 362 do STJ.

Considerando a inexistência de prova material da hipossuficiência apenas alegada pela parte autora, indefiro o pleito de gratuidade judicial, eis que tal comprovação é uma exigência contida no art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal.

Transitado em julgado, intime-se a parte autora para requerer o que for de direito no prazo de 5 (cinco) dias, nos termos do art. 52, IV, da Lei n. 9.099/95, sob pena de arquivamento dos autos.

P.

R.

I.

C.

Sem custas ou honorários. (art. 55, caput, da Lei n. 9.099/95).” Em suas razões, a Ré, ora Recorrente, suscita os mesmos pontos apresentados em sede de contestação, e que a requisição médica anexada aos autos, não indica a realização do procedimento em caráter de urgência ou emergência.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença proferida pelo juízo a quo.

A Autora, ora Recorrida, apresentou contrarrazões refutando as razões do recurso e pedindo a manutenção da sentença, nos exatos fundamentos em que se encontra. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Após a análise dos argumentos das partes e dos documentos probatórios juntados aos autos, entendo que a sentença recorrida não merece reparos, devendo ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, o que se faz na forma do disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão.

Art. 46.

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.

Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.

A confirmação da sentença, proferida sob o rito procedimental dos Juizados Especiais, por seus próprios fundamentos não enseja nulidade, pois não importa em ausência de motivação, inexistindo violação ao artigo 93, IX, da Constituição Federal.

Nesse mesmo sentido, entende o Supremo Tribunal Federal: DIREITO CIVIL.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

JUIZADO ESPECIAL.

ACÓRDÃO DA TURMA RECURSAL QUE MANTÉM A SENTENÇA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

ARTIGO 93, IX, DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA.

NULIDADE.

INOCORRÊNCIA.

RECURSO EXTRAORDINÁRIO QUE NÃO MERECE TRÂNSITO.

REELABORAÇÃO DA MOLDURA FÁTICA.

PROCEDIMENTO VEDADO NA INSTÂNCIA EXTRAORDINÁRIA. ÓBICE DA SÚMULA 279/STF.

ACÓRDÃO RECORRIDO PUBLICADO EM 07.10.2013.

Inexiste violação do artigo 93, IX, da Constituição Federal.

Na compreensão desta Suprema Corte, não importa ausência de motivação, a adoção dos fundamentos da sentença recorrida pela Turma Recursal, em conformidade com o disposto no art. 46 da Lei 9.099/95, que disciplina o julgamento em segunda instância nos juizados especiais cíveis.

Precedentes.

Divergir do entendimento adotado no acórdão recorrido demanda a reelaboração da moldura fática delineada na origem, o que torna oblíqua e reflexa eventual ofensa, insuscetível, portanto, de viabilizar o conhecimento do recurso extraordinário.

As razões do agravo regimental não se mostram aptas a infirmar os fundamentos que lastrearam a decisão agravada, mormente no que se refere à ausência de ofensa direta e literal a preceito da Constituição da República.

Agravo regimental conhecido e não provido. (STF - ARE: 824091 RJ, Relator: Min.

ROSA WEBER, Data de Julgamento: 02/12/2014, Primeira Turma, Data de Publicação: ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-248 DIVULG 16-12-2014 PUBLIC 17-12-2014).

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença a quo por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Condeno a Recorrente em custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação. É como voto.

JOÃO Antônio BITTENCOURT Braga Neto Juiz Relator
24/02/2025 09:32

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para à Instância Superior
24/02/2025 09:31

Expedição de Certidão.
21/02/2025 15:57

Expedição de Outros documentos.
21/02/2025 15:57

Recebido o recurso Sem efeito suspensivo
21/02/2025 09:37

Conclusos para decisão
21/02/2025 09:37

Expedição de Certidão.
21/02/2025 09:37

Expedição de Outros documentos.
21/02/2025 09:37

Expedição de Certidão.
20/02/2025 15:28

Juntada de Petição de contrarrazões ao recurso inominado
29/01/2025 15:43

Expedição de Outros documentos.
29/01/2025 15:43

Ato ordinatório praticado
29/01/2025 15:42

Expedição de Outros documentos.
29/01/2025 15:42

Expedição de Certidão.
27/01/2025 19:09

Juntada de Petição de recurso inominado
09/12/2024 15:39

Juntada de Petição de manifestação
06/12/2024 14:34

Expedição de Outros documentos.
06/12/2024 14:33

Embargos de Declaração Não-acolhidos
22/10/2024 11:26

Conclusos para decisão
22/10/2024 11:26

Expedição de Certidão.
22/10/2024 11:25

Expedição de Outros documentos.
22/10/2024 11:25

Expedição de Certidão.
21/10/2024 11:29

Juntada de Petição de manifestação
08/10/2024 11:31

Expedição de Outros documentos.
08/10/2024 11:31

Ato ordinatório praticado
08/10/2024 11:30

Expedição de Outros documentos.
08/10/2024 11:30

Expedição de Certidão.
07/10/2024 10:32

Juntada de Petição de petição
20/09/2024 18:04

Juntada de Petição de manifestação
18/09/2024 16:54

Expedição de Outros documentos.
18/09/2024 16:54

Julgado procedente em parte do pedido
28/05/2024 13:27

Conclusos para julgamento
28/05/2024 13:27

Expedição de Certidão.
28/05/2024 13:26

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento realizada para 28/05/2024 12:00 JECC Teresina Sul 1 Anexo II Bela Vista.
28/05/2024 13:24

Juntada de Petição de procurações ou substabelecimentos
27/05/2024 16:43

Juntada de Petição de contestação
13/05/2024 07:31

Juntada de Petição de entregue (ecarta)
02/05/2024 20:17

Juntada de Petição de manifestação
01/05/2024 05:13

Decorrido prazo de LORENA CARVALHO GUERRA DO NASCIMENTO em 29/04/2024 23:59.
23/04/2024 13:13

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
23/04/2024 13:13

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
22/04/2024 20:52

Expedição de Outros documentos.
22/04/2024 20:52

Ato ordinatório praticado
22/04/2024 20:51

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento redesignada para 28/05/2024 12:00 JECC Teresina Sul 1 Anexo II Bela Vista.
22/04/2024 15:39

Expedição de Outros documentos.
22/04/2024 15:39

Proferido despacho de mero expediente
19/04/2024 13:03

Conclusos para despacho
19/04/2024 13:03

Expedição de Certidão.
15/04/2024 16:38

Juntada de Petição de manifestação
10/04/2024 10:57

Expedição de Outros documentos.
10/04/2024 10:56

Expedição de Certidão.
10/04/2024 10:53

Expedição de Certidão.
08/04/2024 11:32

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento designada para 14/05/2024 11:00 JECC Teresina Sul 1 Anexo II Bela Vista.
08/04/2024 11:32

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
08/04/2024

Ultima Atualização
20/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Informações relacionadas

Processo nº 0000184-81.2011.8.18.0037

Banco do Nordeste do Brasil SA

Agrima Agroindustria de Amarante LTDA - ...

Advogado: Pedro Lopes de Oliveira Filho

1ª instância - TJPR

Ajuizamento: 23/05/2011 09:10

Exibir Processo

Processo nº 0800195-84.2024.8.18.0146

Ronald Gabriel Ferreira da Silva

Gol Linhas Aereas S.A.

Advogado: Gustavo Antonio Feres Paixao

1ª instância - TJPR

Ajuizamento: 22/02/2024 11:35

Exibir Processo

Processo nº 0810148-61.2022.8.18.0140

Procuradoria Geral do Municipio de Teres...

Matheus Rocha Lopes de Araujo

Advogado: Eriko Regis Moura Cavalcante

1ª instância - TJPR

Ajuizamento: 20/03/2022 15:57

Exibir Processo

Processo nº 0801628-22.2025.8.18.0136

Joaquim Jose da Paixao Neto

Claro S.A.

Advogado: Joaquim Jose da Paixao Neto

1ª instância - TJPR

Ajuizamento: 16/05/2025 16:47

Exibir Processo

Processo nº 0801797-18.2025.8.18.0036

Joao Germano de Oliveira

Facta Financeira S.A. Credito, Financiam...

Advogado: Vitor Guilherme de Melo Pereira

1ª instância - TJPR

Ajuizamento: 24/04/2025 22:50

Exibir Processo