TJPI - 0801613-74.2024.8.18.0011

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Centro 2 Sede DA COMARCA DE TERESINA Rua Areolino de Abreu, 1643, Centro, TERESINA - PI - CEP: 64000-180 PROCESSO Nº: 0801613-74.2024.8.18.0011 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO(S): [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: MARCOS BRENDO ALVES DE AQUINO REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos e etc.

Trata-se de ação judicial na qual o Autor MARCOS BRENDO ALVES DE AQUINO, aduziu que é beneficiário do pano de saúde administrado pela parte Ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, na modalidade coparticipação.

Alegou em síntese que, foi diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH, e por recomendação médica, foi prescrito o "Teste Neuropsicológico", para investigação de Transtorno do Espectro Autista e acompanhamento terapêutico adequado.

Alegou que após realizar quatro sessões do teste foi surpreendido com uma cobrança de coparticipação no valor de R$ 272,19, valor superior a parcela mensal do referido plano.

Disse que por ser pessoa com o diagnóstico de TDAH tem direito ao custeio integral dos exames e do tratamento sem ter que pagar pela coparticipação.

Daí ajuizamento desta ação com fito de ser a requerida compelida ao ressarcimento de todos os gastos indevidos realizados com o tratamento, bem como a uma indenização por danos morais.

Citada, a requerida contestou o feito.

Sustentou que o autor é beneficiário do plano de saúde contestante desde 18/10/2023, com cobertura parcial temporária, e fator moderador coparticipação, que desde o ingresso utilizou de forma irrestrita a assistência médica contratada, não lhe sendo tolhido qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura aderida.

Afirmou que a cobrança da coparticipação está de acordo com o contrato firmado, não havendo o que se falar em cobrança indevida.

Sustentou ainda, a inexistência de danos materiais e impossibilidade de repetição de valores e ato ilícito a ensejar indenização por danos morais.

Ao final, pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais. É o breve relatório, não obstante a dispensa prevista no art. 38 a lei 9099/95.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação.

Passo a decidir.

De início, refira-se que a relação entabulada entre as partes é protegida pelo Código de Defesa do Consumidor, porquanto, presentes todos os requisitos objetivos e subjetivos que qualificam as partes como consumidor e fornecedor nos moldes definidos artigos 2º e 3º da Lei 8078/90.

Da análise dos fatos, a controvérsia principal é de direito e diz respeito a licitude ou não de cobrança de valor referente a coparticipação nos valores de procedimentos realizados pelo plano de saúde contratado com o fator moderador participação.

Em que pese os argumentos da parte autora, aduzir que, por ser pessoa diagnosticada com TDAH, entende que o plano de saúde requerido deve custear todos os exames e tratamento mesmo tendo contratado na modalidade coparticipação não se sustenta.

A coparticipação é o valor ou percentual pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde.

Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.

Antes de apreciar o tema em análise, cumpre observar, que a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e da clarividência dos direitos e deveres (RIZZARDO, Arnaldo.

Contratos. 3. ed.

Rio de Janeiro: Forense, 2004, p. 32).

Neste sentido, anota a doutrina especializada que a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais terão de ser suportados pelos próprios consumidores, e que "cabe ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria", sopesando "os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas", "contando com o apoio técnico de profissionais qualificados" (FERREIRA, Cláudia Galiberne; PEREIRA, Hélio do Valle; ENZWEILER, Romano José (coords).

Curso de direito médico.

São Paulo: Conceito Editorial, 2011, p. 214-215).

Em análise do contrato firmado pelo autor com a requerida consta a previsão contratual de coparticipação sendo modalidade um fator moderador autorizado por lei para ensejar mensalidades mais baixas e acessíveis, redigida de acordo com a lei, sem gerar dúvidas quanto ao alcance da cobertura, a par de se encontrar destacada no contrato.

A função precípua da coparticipação não é custear as despesas assistenciais e assegurar a sustentabilidade econômico-financeira do seguro, mas, sim servir como fator de regulação que impediria eventual uso excessivo dos serviços cobertos, prevenindo contra o fenômeno conhecido como risco moral, ou seja, sobreutilização do plano.

Convém mencionar que a coparticipação não limita o atendimento, mas apenas impõe obrigação de pagamento de coparticipação, o que, conforme decisão da Terceira Turma contida no REsp n. 1.566.062, relator Ministro Villas Bôas Cueva, implica diminuição do risco assumido pela operadora, propiciando a redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário.

A redução dos custos assumidos pelas operadoras de plano de saúde, por meio da formatação de diversos contratos disponibilizados no mercado, resultam em contraprestações igualmente inferiores, devendo prevalecer a autonomia da vontade, mantendo-se o sinalagma contratual e protegendo-se as legítimas expectativas de ambos os contratantes.

Neste sentido, colaciono entendimentos do STJ sobre o tema: Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVO.

PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA.

RECUSA DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO.

LICITUDE.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2.

Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020). (Grifei) Ementa: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS.

PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA.

TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO.

LEGALIDADE.

FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS.

INEXISTÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

AFASTAMENTO. 1.

Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2.

Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

Precedente. 4.

A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5.

Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio.

A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei.

Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7.

A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 8.

O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9.

Recurso especial provido. (REsp 1566062/RS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2016, DJe 01/07/2016.(Grifei) Desta feita, não há que se falar em falha na prestação dos serviços da requerida a naturalizar a intervenção do judiciário no pacto firmado pelas partes.

Logo, diante da ausência de provas essenciais que demonstrassem as alegações da parte autora, seus pedidos carecem de amparo jurídico, não podendo esse Julgador dá-los como procedentes, sob pena de a sentença ser uma peça destituída de qualquer consistência probatória e legal.

Sem ato ilícito, não há que se falar em dano moral a ser indenizado.

Ante o exposto e o mais constante nos autos, julgo, nos termos do art. 487, I, do CPC, IMPROCEDENTES os pedidos da inicial, e extingo o processo com resolução de mérito.

Considerando a inexistência de prova material da hipossuficiência apenas alegada pela parte autora, indefiro o pretendido benefício de gratuidade judicial, eis que tal comprovação é uma exigência de índole constitucional, como preceitua o art. 5º, LXXIV, da Carta Magna.

Sem custas e honorários advocatícios, nos termos do que dispõe o art. 55, da Lei 9.099/95.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquive-se o processo.

A teor do artigo 40 da Lei 9099/95 submeto a presente sentença à homologação do MM.

Juiz togado.

Maria de Jesus Carvalho Sampaio Juíza Leiga HOMOLOGAÇÃO Nos termos do artigo 40 da Lei 9.099/95, HOMOLOGO a sentença supra.

Teresina, datado eletronicamente. ____________Assinatura Eletrônica___________ Reinaldo Araújo Magalhães Dantas Juiz de Direito do JECC Teresina Centro 2 Sede