TJPI - 0809856-08.2024.8.18.0140
1ª instância - 5ª Vara Civel de Teresina
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
28/07/2025 00:00
Intimação
poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO PROCESSO Nº: 0809856-08.2024.8.18.0140 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] APELANTE: L.
M.
G.
L.
M., LUCELINA GONCALVES LIMA MARREIROS APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM SÍNDROME DE DOWN E TEA.
TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO.
COBERTURA INTEGRAL.
JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
ROL DA ANS.
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO DECISÃO MONOCRÁTICA 1.
RELATÓRIO Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por L.
M.
G.
L.
M., representado por sua genitora Lucelina Gonçalves Lima Marreiros, julgou procedente a demanda para determinar o custeio integral do tratamento do menor, bem como para condenar o apelante em indenização por danos morais, nos seguintes termos: “Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: 1.
CONDENAR a ré CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI a custear integralmente o tratamento multidisciplinar do autor LUIZ MIGUEL GONÇALVES LIMA MARREIROS, consistente em: Psicologia (ABA): 05 horas semanais,Terapia Ocupacional com Integração Neurosensorial: 02 horas semanais, Fonoaudiologia (ABA): 03 horas semanais, Fonoaudiologia Padovan: 02 horas semanais, Psicopedagogia (ABA): 02 horas semanais, Terapia Alimentar: 01 hora semanal, Psicomotricidade: 03 horas semanais, Fisioterapia Pediasuit: 04 horas semanais, Fisioterapia Neurofuncional: 03 horas semanais e Acompanhante Terapêutico: 20 horas semanais; 2.
DETERMINAR que o custeio seja realizado mediante reembolso integral dos valores comprovadamente despendidos, no prazo de 30 (trinta) dias da apresentação dos recibos, independentemente dos valores de referência da ré; 3.
CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com correção monetária pelo IPCA-E a partir desta data e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; 4.
CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. 5.
Confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida devendo o tratamento ser mantido pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, sem limitação temporal prévia..” Nas razões de recurso, o recorrente alega: i) é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ; ii) o plano não está obrigado a custear tratamentos fora do ambiente clínico, como acompanhante terapêutico e terapias educacionais; iii) não houve comprovação da urgência ou da necessidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, especialmente quanto à carga horária e natureza educacional de algumas terapias solicitadas; iv) não há previsão contratual ou legal para custeio de serviços fora do escopo da assistência à saúde, como psicopedagogia e acompanhante terapêutico escolar ou domiciliar; v) o custeio imposto viola o princípio da legalidade e a função social do contrato, extrapolando as obrigações do plano de saúde e gerando desequilíbrio econômico-atuarial.
Requer a concessão de efeito suspensivo à apelação interposta, até o julgamento final do recurso. É o breve relato.
Passo a decidir. 2.
FUNDAMENTAÇÃO – DO PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO É cediço que a Apelação Cível, em regra, tem efeito suspensivo, e que somente nas hipóteses previstas em lei é possível atribuir apenas efeito devolutivo ao recurso apelatório, com vistas a possibilitar a produção imediata dos efeitos da sentença. É a previsão do art. 1.012 do CPC: Art. 1.012.
A apelação terá efeito suspensivo. § 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: I - homologa divisão ou demarcação de terras; II - condena a pagar alimentos; III - extingue sem resolução do mérito ou julga improcedentes os embargos do executado; IV - julga procedente o pedido de instituição de arbitragem; V - confirma, concede ou revoga tutela provisória; VI - decreta a interdição.
Noutro giro, o art. 1.012, §4° autoriza a atribuição de efeito suspensivo ao julgado, ainda que presente umas das hipóteses do §1º, quando comprovado o preenchimento de seus requisitos: Art. 1.012 - (...) § 4o Nas hipóteses do § 1o, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação.
Dessa forma, demonstrada a probabilidade de provimento ou a relevante fundamentação somada ao risco de dano grave ou de difícil reparação, deverá ser concedido o efeito suspensivo à Apelação Cível.
In casu, pretende a recorrente o deferimento de efeito suspensivo à apelação, alegando a inexistência de obrigação legal ou contratual para custear os tratamentos indicados, bem como o caráter educacional de parte das terapias pleiteadas, especialmente o acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico.
A respeito do tema, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que os planos de saúde devem assegurar a cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com Síndrome de Down, independentemente de previsão expressa no rol da ANS ou da limitação de sessões, sobretudo quando a rede credenciada não dispõe de profissionais habilitados nos métodos indicados.
Cito: PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
APELAÇÃO.
APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
INOCORRÊNCIA.
ACÓRDÃO SUFICIENTEMENTE FUNDAMENTADO.
TRATAMENTO.
SINDROME DE DOWN.
NECESSIDADE DE COBERTURA.
EXCLUSÃO EXPRESSA.
REEXAME DE CONTRATO.
IMPOSSBILIDADE.
INCIDÊNCIA DA SUMULA Nº 5 DO STJ.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
Não há falar em omissão quando a decisão está clara e suficientemente fundamentada, resolvendo integralmente a controvérsia.
O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos trazidos pelas partes, quando encontrar motivação satisfatória para dirimir o litígio sobre os pontos essenciais da controvérsia em exame. 2.
Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento (AgInt no AREsp n. 2.543.020/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) 3.
Inafastável a incidência da Súmula nº 5 do STJ quando a parte alega que a cobertura está expressamente excluída da relação contratual. 4.
Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.511.984/MS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS .
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL.
COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1 .
Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2.
Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889 .704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.
Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4 .
Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. 5.
Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões. 6 .
Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2063369 SP 2023/0120193-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/06/2024) No caso em exame, o apelado é portador de Síndrome de Down (CID Q90) e de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudos apresentados à exordial, e a ele foi indicado tratamento multidisciplinar com equipe multiprofissional da seguinte forma: “o paciente deve realizar acompanhamento com equipe multiprofissional, com elaboração de um plano terapêutico individualizado (PTI) especializado e contínuo, o qual deve constar fonoaudiologia (recomendo ABA e Padovan), Psicologia (recomendo ABA), terapia ocupacional (recomendo integração neurossensorial), psicopedagogia (recomendo ABA), nutricionista (especialista em seletividade alimentar e terapia alimentar), psicomotricidade (recomendo ABA), fisioterapia (recomendo pediasuit e neurofuncional intensiva com treinamento locomotor), com profissionais devidamente capacitados para o seu tratamento."(laudo médico id. 26692972) Desse modo, cabe ao apelante proporcionar integralmente o tratamento na forma como indicado pelo profissional de saúde que acompanha o apelado.
Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 alterou a RN nº 465/2021 para assegurar a cobertura dos métodos específicos prescritos para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, o que inclui a Síndrome de Down e o TEA.
Cito o teor do seu art. 6º, §4º: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Nessa linha, não havendo prova nos autos de que a rede credenciada da CASSI oferece os tratamentos especializados indicados, justifica-se, a princípio, o reembolso integral das terapias realizadas fora da rede, sem limitação de sessões.
Por essas razões, em um juízo de probabilidade, a sentença recorrida parece estar em consonância com a legislação aplicável, com os precedentes do STJ e com a normativa da ANS, não havendo probabilidade de provimento do recurso a justificar o efeito suspensivo pretendido.
Consequentemente, resta despicienda a análise do de dano grave ou de difícil reparação. 3.
DECISÃO Por essa razão, conheço da Apelação Cível em comento, porém, recebo-a APENAS no efeito devolutivo, com fulcro no art. 1.012, §1°, V, do CPC.
Encaminhem-se os autos ao Ministério Público para, querendo, manifestar-se no prazo de 30 (trinta) dias.
Intimações e notificações necessárias.
Cumpra-se.
Teresina-PI, data registrada no sistema.
Des.
AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO Relator -
24/07/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0809856-08.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: L.
M.
G.
L.
M., LUCELINA GONCALVES LIMA MARREIROS REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ATO ORDINATÓRIO Intimo a parte apelada a apresentar contrarrazões no prazo legal.
TERESINA, 30 de junho de 2025.
PEDRO FERREIRA DE OLIVEIRA FILHO 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina -
23/07/2025 21:42
Remetidos os Autos (em grau de recurso) para à Instância Superior
-
23/07/2025 21:37
Expedição de Certidão.
-
23/07/2025 21:36
Expedição de Outros documentos.
-
23/07/2025 21:36
Expedição de Certidão.
-
23/07/2025 20:24
Juntada de Petição de contrarrazões da apelação
-
02/07/2025 00:20
Publicado Intimação em 02/07/2025.
-
02/07/2025 00:20
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/07/2025
-
01/07/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0809856-08.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: L.
M.
G.
L.
M., LUCELINA GONCALVES LIMA MARREIROS REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ATO ORDINATÓRIO Intimo a parte apelada a apresentar contrarrazões no prazo legal.
TERESINA, 30 de junho de 2025.
PEDRO FERREIRA DE OLIVEIRA FILHO 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina -
30/06/2025 08:56
Expedição de Outros documentos.
-
26/06/2025 20:17
Juntada de Petição de manifestação
-
20/06/2025 17:33
Juntada de Petição de apelação
-
03/06/2025 03:55
Publicado Sentença em 03/06/2025.
-
03/06/2025 03:55
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/06/2025
-
02/06/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0809856-08.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: L.
M.
G.
L.
M., LUCELINA GONCALVES LIMA MARREIROS REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Vistos, etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por LUIZ MIGUEL GONÇALVES LIMA MARREIROS, menor impúbere representado por sua genitora LUCELINA GONÇALVES LIMA MARREIROS, em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, objetivando o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para o menor, portador de Síndrome de Down (CID Q90) e Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como o reembolso de despesas já realizadas com tais tratamentos, e indenização por danos morais.
Sustenta que a ré não possui profissionais habilitados em sua rede credenciada para os métodos específicos prescritos, configurando negativa de cobertura.
Afirma que foi obrigado a custear os tratamentos de forma particular, buscando o reembolso integral dos valores despendidos.
Fundamenta seus pedidos na Lei 9.656/98, Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência consolidada do STJ sobre a matéria.
A tutela provisória foi deferida (ID 55083212), determinando à ré o fornecimento integral das terapias indicadas ou, alternativamente, o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de multa diária.
Em resposta, a ré apresentou contestação, sustentando, em preliminar, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (por tratar-se de plano de autogestão), ausência de urgência no caso concreto, necessidade de reavaliação médica periódica, irreversibilidade dos efeitos da liminar, e a ausência de documentos que comprovem a condição de hipossuficiência do autor.
No mérito, sustentou a legalidade da negativa de cobertura em razão de suposta ausência de previsão no rol da ANS e vedação contratual.
A ré então opôs embargos de declaração (ID 59728959), alegando: i) omissão quanto à aplicação da Súmula 608 do STJ, que exclui a incidência do CDC em planos de autogestão; ii) necessidade de laudo médico atualizado e reavaliação contínua; iii) ausência de fundamentação quanto à responsabilidade da CASSI pelo reembolso dos valores pagos fora da rede credenciada; iv) necessidade de modulação dos efeitos da decisão.
A parte autora apresentou contrarrazões (ID64729001), sustentando a ausência de vícios sanáveis por meio dos aclaratórios e o caráter infringente dos embargos, com o intuito de rediscutir matéria já decidida.
Foi apresentada réplica (ID 64729004).
Instadas sobre produção de provas ou possibilidade de acordo (ID 69894825) as partes se manifestaram requerendo o julgamento do feito (IDs 70614374 e 71016975). É O RELATO DO NECESSÁRIO.
DECIDO.
Inicialmente, cabe a análise dos embargos de declaração interpostos pela parte ré.
Nos termos do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração têm por finalidade sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material constante na decisão judicial.
No presente caso, a embargante sustenta omissões na sentença quanto à aplicação da Súmula 608 do STJ, à necessidade de reavaliação médica periódica, à fundamentação do reembolso de despesas com terapias fora da rede, e quanto à ausência de modulação dos efeitos da sentença.
Todavia, tais alegações não encontram respaldo nos autos, uma vez que a questão da aplicabilidade do CDC foi expressamente enfrentada na decisão, com base no art. 1º da Lei 9.656/98 e em interpretação sistemática que permite a aplicação do Código de Defesa do Consumidor quando há situação de vulnerabilidade do beneficiário, ainda que se trate de plano de autogestão, desde que prestado por pessoa jurídica de direito privado, como é o caso da CASSI, onde foi reconhecida a existência de prescrição médica detalhada, com relatórios atualizados de profissionais que acompanham o menor.
A exigência de reavaliações periódicas pode ser imposta na fase de cumprimento de sentença, não se tratando de ponto omisso, mas de ônus ordinário da execução.
Ademais, o fundamento do dever de reembolso integral encontra respaldo na ausência de rede credenciada habilitada a fornecer o tratamento, o que é fato incontroverso nos autos.
A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que, ausente rede credenciada apta, é lícito ao beneficiário buscar atendimento externo e exigir reembolso, sob pena de ofensa à boa-fé contratual e ao princípio da função social do contrato.
Logo, os embargos não apontam qualquer omissão relevante, contradição ou obscuridade e se prestam unicamente a rediscutir os fundamentos da sentença, o que não é admitido em sede de embargos de declaração.
Ante o exposto, CONHEÇO dos presentes Embargos de Declaração, opostos pela embargante, porque tempestivamente aforados, entretanto, nego-lhes PROVIMENTO, por não se encontrarem presentes quaisquer dos requisitos contidos no artigo 1.022, do CPC.
Adentro ao mérito.
A Síndrome de Down constitui deficiência nos termos da Lei 13.146/2015, conferindo ao portador direito a atendimento prioritário e tratamento multidisciplinar adequado (art. 8º da LBI).
O tratamento precoce e intensivo é reconhecidamente fundamental para o desenvolvimento de pessoas com Síndrome de Down, constituindo direito fundamental à saúde garantido constitucionalmente (art. 196, CF/88).
O STJ consolidou entendimento de que os planos de saúde devem custear tratamentos multidisciplinares para portadores de Síndrome de Down, mesmo quando não expressamente previstos no rol da ANS.
No julgamento do REsp 2.008.283/SP, a Ministra Nancy Andrighi firmou: "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento." Colaciono: RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN .
PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA.
SESSÕES ILIMITADAS.
COBERTURA OBRIGATÓRIA.
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA .
EXCEÇÃO. 1.
Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2 .
O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3.
Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889 .704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4.
Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.5 .
Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.6 .
A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7.
Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8 .
Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.(STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) Ademais, o art. 10 da Lei 9.656/98 estabelece cobertura obrigatória para "doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças", incluindo a Síndrome de Down (CID Q90).
Restou comprovado nos autos que a ré não possui profissionais habilitados nos métodos específicos prescritos (ABA, Padovan, Integração Neurosensorial) em sua rede credenciada.
A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 é clara ao estabelecer que, na hipótese de inexistência de prestador que ofereça o serviço demandado, a operadora deve garantir atendimento fora da rede credenciada (art. 5º, II) e reembolsar integralmente os custos (art. 9º).
Na mesma senda, o vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e os profissionais que já o atendem é reconhecido pela jurisprudência como elemento fundamental para a eficácia do tratamento, especialmente em casos de deficiência.
Como já colacionado acima, o STJ já reconheceu que o beneficiário com Síndrome de Down "faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada." Dos Danos Morais A negativa injustificada de cobertura para tratamento de criança com deficiência constitui ato ilícito gerador de dano moral.
A conduta da ré expôs o menor e sua família a situação de angústia e insegurança, violando a dignidade da pessoa humana.
A jurisprudência é pacífica no reconhecimento de danos morais em casos similares.Assim, a conduta da parte ré que causou risco à saúde do autor e angústia, violando sua dignidade deve ser compensada.
Nesse sentido é a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.
DANOS MORAIS – AUTOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO TREINI 7 – RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A ANS expediu a Resolução nº 539/2022, alterando o § 4º do artigo 6º da Resolução/ANS nº 465/2021, para determinar que a operadora do plano de saúde ofereça aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente .
No Agravo Interno no Recurso Especial nº 2063369 / SP, restou consignado que "conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições..." (AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024 .) Dessa forma, no que diz respeito ao tratamento pleiteado, há dever de cobertura pelo plano de saúde, sem limitação de sessões, devendo ser autorizada as sessões de fisoterapia pelo método Treini 7 ao Requrente, na forma prescrita pelo médico atendente, preferencialmente por meio de convênio com o plano de saúde.
Comprovada a recusa indevida de cobertura do tratamento, gerando agravamento injustificado ao sofrimento do paciente que dele necessita, caracterizado está o dano moral.
Recurso conhecido e provido.(TJ-MS - Apelação Cível: 08041123120218120002 Dourados, Relator.: Desª Jaceguara Dantas da Silva, Data de Julgamento: 18/09/2024, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/09/2024) Apelação cível.
Direito do consumidor.
Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais.
Pretensão das autoras, a primeira sendo uma criança portadora de Síndrome de Down e a segunda sua genitora, de contratarem plano de saúde junto à seguradora-ré, que recusou a contratação com base na não aceitação do risco e no princípio da liberdade de contratar, após a análise dos documentos que lhe foram enviados, inclusive da declaração das condições gerais de saúde da primeira autora .
Sentença de procedência que compeliu a ré a implementar o plano de saúde das autoras e a compensar os danos morais experimentados por ambas, fixando o valor em R$6.000,00 (seis mil reais) para a primeira autora (criança) e em R$3.000,00 (três mil reais) para a segunda autora (genitora).
Apelo de ambas as partes . 1.
Embora não explicitado o motivo da recusa da seguradora, evidente que o risco a que se referiu, se fundou na condição da pessoa com deficiência, visto que a recusa se deu após o envio dos documentos pelas autoras. 2.
Recusa inaceitável e que afronta o disposto no artigo 14 da Lei 9 .656/98: "Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde". 3.
Súmula normativa nº 27 da ANS que prevê que é vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de planos de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde.4 .
Dano moral configurado. 5.
Fatos narrados que configuram atitude discriminatória e grave atentado à dignidade da pessoa humana. 6 .
Perda do tempo útil. 7.
Verba indenizatória fixada na sentença devendo a verba majorada para R$8.000,00 (oito mil reais), para ambas as autoras, totalizando R$16 .000,00 (dezesseis mil reais) de condenação a título de dano moral. 8.
Consectários legais: dano moral que decorreu de violação à lei 9.656/98, com a recusa da contratação pela seguradora . 9.
Responsabilidade extracontratual. 10.
Juros de mora que deverão incidir a partir do evento danoso (súmulas n . 54, STJ e n. 161, TJRJ). 11.
Correção monetária que deverá incidir da data do arbitramento (súmulas n . 362, STJ e n.97, TJRJ). 12.
PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DAS AUTORAS E NEGATIVA DE PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08043275220228190042 202400158622, Relator.: Des(a) .
DANIELA BRANDÃO FERREIRA, Data de Julgamento: 20/08/2024, DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 22/08/2024) Considerando as peculiaridades do caso, a condição de vulnerabilidade do menor, o caráter pedagógico da indenização e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: 1.
CONDENAR a ré CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI a custear integralmente o tratamento multidisciplinar do autor LUIZ MIGUEL GONÇALVES LIMA MARREIROS, consistente em:Psicologia (ABA): 05 horas semanais,Terapia Ocupacional com Integração Neurosensorial: 02 horas semanais, Fonoaudiologia (ABA): 03 horas semanais, Fonoaudiologia Padovan: 02 horas semanais, Psicopedagogia (ABA): 02 horas semanais, Terapia Alimentar: 01 hora semanal, Psicomotricidade: 03 horas semanais, Fisioterapia Pediasuit: 04 horas semanais, Fisioterapia Neurofuncional: 03 horas semanais e Acompanhante Terapêutico: 20 horas semanais; 2.
DETERMINAR que o custeio seja realizado mediante reembolso integral dos valores comprovadamente despendidos, no prazo de 30 (trinta) dias da apresentação dos recibos, independentemente dos valores de referência da ré; 3.
CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com correção monetária pelo IPCA-E a partir desta data e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; 4.
CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. 5.
Confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida devendo o tratamento ser mantido pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, sem limitação temporal prévia. 6.
CONHEÇO dos presentes Embargos de Declaração, opostos pela embargante, porque tempestivamente aforados, entretanto, nego-lhes PROVIMENTO, por não se encontrarem presentes quaisquer dos requisitos contidos no artigo 1.022, do CPC.
P.R.I.C.
TERESINA-PI, datada e assinada eletronicamente.
Juiz(a) de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina -
30/05/2025 11:41
Expedição de Outros documentos.
-
30/05/2025 11:41
Expedição de Outros documentos.
-
30/05/2025 11:41
Julgado procedente o pedido
-
24/02/2025 08:25
Conclusos para despacho
-
24/02/2025 08:25
Expedição de Certidão.
-
17/02/2025 19:56
Juntada de Petição de manifestação
-
15/02/2025 03:22
Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 14/02/2025 23:59.
-
11/02/2025 12:44
Juntada de Petição de petição
-
30/01/2025 12:12
Expedição de Outros documentos.
-
30/01/2025 12:12
Proferido despacho de mero expediente
-
17/10/2024 10:17
Conclusos para despacho
-
17/10/2024 10:17
Expedição de Certidão.
-
07/10/2024 21:05
Juntada de Petição de petição
-
07/10/2024 21:03
Juntada de Petição de petição
-
20/09/2024 16:51
Expedição de Outros documentos.
-
20/09/2024 16:51
Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a L. M. G. L. M. - CPF: *96.***.*14-74 (AUTOR).
-
16/09/2024 09:13
Conclusos para despacho
-
16/09/2024 09:13
Expedição de Certidão.
-
14/09/2024 03:36
Decorrido prazo de MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL em 13/09/2024 23:59.
-
12/09/2024 21:24
Juntada de Petição de manifestação
-
12/09/2024 03:12
Decorrido prazo de MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA em 11/09/2024 23:59.
-
11/09/2024 11:33
Juntada de Petição de manifestação
-
11/09/2024 03:20
Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 10/09/2024 23:59.
-
27/08/2024 10:42
Redistribuído por dependência em razão de recusa de prevenção/dependência
-
27/08/2024 10:40
Expedição de Outros documentos.
-
27/08/2024 10:40
Expedição de Outros documentos.
-
27/08/2024 10:40
Expedição de Outros documentos.
-
26/08/2024 12:49
Expedição de Outros documentos.
-
26/08/2024 12:49
Determinada a redistribuição dos autos
-
26/08/2024 11:55
Conclusos para decisão
-
26/08/2024 11:55
Expedição de Certidão.
-
26/08/2024 11:53
Juntada de Petição de certidão
-
16/08/2024 14:55
Juntada de Petição de petição
-
06/08/2024 17:42
Juntada de Petição de petição
-
30/07/2024 15:19
Juntada de Petição de petição
-
02/07/2024 17:58
Juntada de Petição de petição
-
03/06/2024 11:18
Recebido o Mandado para Cumprimento
-
23/05/2024 09:07
Processo Suspenso ou Sobrestado por Conflito de Competência
-
20/05/2024 09:56
Conclusos para decisão
-
13/05/2024 10:32
Juntada de Petição de manifestação
-
03/05/2024 10:37
Juntada de Petição de manifestação
-
30/04/2024 17:22
Proferido despacho de mero expediente
-
24/04/2024 11:59
Recebido o Mandado para Cumprimento
-
24/04/2024 11:33
Conclusos para decisão
-
24/04/2024 11:32
Juntada de Petição de certidão
-
24/04/2024 11:25
Expedição de Certidão.
-
24/04/2024 11:25
Expedição de Mandado.
-
24/04/2024 11:25
Expedição de Outros documentos.
-
24/04/2024 11:25
Expedição de Outros documentos.
-
10/04/2024 04:16
Decorrido prazo de LUCELINA GONCALVES LIMA MARREIROS em 09/04/2024 23:59.
-
10/04/2024 04:16
Decorrido prazo de LUIZ MIGUEL GONCALVES LIMA MARREIROS em 09/04/2024 23:59.
-
08/04/2024 18:58
Expedição de Outros documentos.
-
08/04/2024 18:58
Suscitado Conflito de Competência
-
08/04/2024 18:58
Concedida a Medida Liminar
-
08/04/2024 18:58
Concedida a Antecipação de tutela
-
14/03/2024 10:19
Conclusos para despacho
-
14/03/2024 10:19
Expedição de Certidão.
-
14/03/2024 10:19
Juntada de Petição de certidão
-
13/03/2024 08:53
Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
-
05/03/2024 16:52
Expedição de Outros documentos.
-
05/03/2024 14:09
Declarada incompetência
-
05/03/2024 00:20
Conclusos para decisão
-
05/03/2024 00:20
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
27/08/2024
Ultima Atualização
28/07/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Detalhes
Documentos
Sentença • Arquivo
Sentença • Arquivo
Sentença • Arquivo
Sentença • Arquivo
Sentença • Arquivo
Sentença • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Informações relacionadas
Processo nº 0852828-27.2023.8.18.0140
Banco Honda S/A.
Aleff Rilton Portela Lopes
Advogado: Hiran Leao Duarte
1ª instância - TJPR
Ajuizamento: 20/10/2023 10:57
Processo nº 0800866-20.2022.8.18.0036
Rosa Teixeira do Nascimento
Banco Santander (Brasil) S.A.
Advogado: Suellen Poncell do Nascimento Duarte
1ª instância - TJPR
Ajuizamento: 21/02/2022 15:01
Processo nº 0801100-04.2025.8.18.0066
Severio Canuto Nogueira
Banco C6 Consignado S/A
Advogado: Maria Teresa Gomes Castelo Branco
1ª instância - TJPR
Ajuizamento: 29/05/2025 08:01
Processo nº 0803075-88.2024.8.18.0036
Edileuza Viana Dias
Banco Daycoval S/A
Advogado: Thiago de Moura Vitorio
1ª instância - TJPR
Ajuizamento: 23/10/2024 11:00
Processo nº 0801102-71.2025.8.18.0066
Severio Canuto Nogueira
Banco Santander (Brasil) S.A.
Advogado: Maria Teresa Gomes Castelo Branco
1ª instância - TJPR
Ajuizamento: 29/05/2025 09:12