TJRJ - 0846756-47.2024.8.19.0209

Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir.

Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, ajuizado por RAFAEL SILVA DUTRA DE SOUZA em face da primeira ré, BRADESCO SEGUROS S/A, e da segunda ré, MDS CORRETORA E ADMINISTRADORA DE SEGUROS S.A., no qual, em resumo, narra que foi diagnosticado com uma doença grave e rara, granulomatose eosinofílica com poliangiite, CID: M30.1, para a qual foi prescrito o medicamento rituximabe 500mg via endovenosa a cada 06 meses durante 04 anos para seu tratamento (iniciado no mês de maio de 2023).

A medicação deveria ter sido ministrada no dia 01/12/2024, o que não ocorreu.

Trata-se de uma doença grave, e a falta da medicação pode levar o autor a óbito.

Ademais, requer a inversão do ônus da prova e indenização por danos morais.

Indeferimento da tutela de urgência no index 161836190.

A contestação da primeira ré, BRADESCO SEGUROS S/A, em síntese, requer, de forma preliminar, a ratificação do polo passivo, substituindo BRADESCO SEGUROS S/A por BRADESCO SAÚDE S/A, com sede na cidade do Rio de Janeiro/RJ, na Avenida Rio de Janeiro, nº 555, 18º andar, Caju, inscrita no CNPJ sob o nº 92.***.***/0001-60.

A ré afirma que não há qualquer fundamento jurídico que ampare o pedido indenizatório em relação à Bradesco Saúde, pois não cometeu nenhum ilícito.

Alega que quem perdeu o prazo para envio da documentação foi a 2ª ré, Clínica São Vicente.

Informa que o procedimento do demandante foi autorizado.

Por fim, pugna pela extinção do processo sem resolução do mérito, em razão da flagrante ausência de interesse processual.

A contestação da segunda ré, LAZAM-MDS CORRETORA E ADMINISTRADORA DE SEGUROS S.A., em resumo, alega, de forma preliminar, a sua ilegitimidade passiva, por se tratar de mera intermediária da negociação.

Não houve qualquer recusa ou negativa por parte da ré, visto que o autor não anexou aos autos qualquer comprovação de recusa, surpreendendo a operadora de saúde com o recebimento do mandado de citação para contestar a presente demanda.

O autor veio em juízo requerer o custeio de insumos para procedimento que foi integralmente autorizado, e até o momento, não houve resistência por parte da ré.

Por fim, pede que sejam acolhidas as preliminares arguidas e que os pedidos formulados na inicial sejam julgados improcedentes Réplica à contestação (index 206038232), narra, em síntese, que a primeira ré apresenta uma contestação totalmente genérica e que a contestação da segunda ré é incabível, não devendo suas justificativas prosperar, pois esta responde solidariamente pelo transtorno causado ao autor, por atuar em conjunto com a primeira ré, tendo inclusive falhado com o consumidor, assim como a primeira requerida.

Ademais, reitera os termos da petição inicial.

Inicialmente, acolho a preliminar solicitada pela primeira ré, para ratificar o polo passivo de BRADESCO SEGUROS S/A para BRADESCO SAÚDE S/A, com sede na cidade do Rio de Janeiro/RJ, na Avenida Rio de Janeiro, nº 555, 18º andar, Caju, inscrita no CNPJ sob o nº 92.***.***/0001-60.

Acolho, também, a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela segunda ré, uma vez que o autor não apresentou nos autos qualquer elemento probatório que evidencie a prática de ato ilícito por parte desta.

Os documentos acostados, como os índices 161812458, apenas demonstram que a MDS CORRETORA E ADMINISTRADORA DE SEGUROS S.A. atuou unicamente como intermediária entre o segurado e a seguradora.

O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos.

No mérito, entendo assistir parcial razão a parte autora.

De início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, (sec) 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo 12.

O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva,o que torna legítimas para figurar no polo passivo tanto a primeira quanto a segunda ré.

O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

A presente demanda trata do fato de que o autor foi diagnosticado com uma doença grave e rara, granulomatose eosinofílica com poliangiite, CID: M30.1, para a qual foi prescrito o medicamento rituximabe 500mg via endovenosa a cada 06 meses, durante 04 anos, para seu tratamento (iniciado no mês de maio de 2023).

Contudo, devido à má prestação de serviço, tanto da operadora quanto da clínica, o autor ainda não iniciou o seu tratamento.

O autor afirma que, no dia 07/11/2024, entrou em contato com a segunda ré, responsável pela intermediação entre o cliente e o convênio réu, e solicitou que esta enviasse opções de clínicas credenciadas pela primeira ré, para que pudesse continuar o tratamento, visto que o estabelecimento onde o autor realizava as medicações não é mais credenciado pela primeira ré.

A segunda ré indicou ao autor a Oncoclinica, localizada na Barra da Tijuca, para agendar o dia para a realização da dose de seu tratamento, sendo agendado para o dia 03/12/2024, conforme consta no print da conversa com a corretora no index 161812458.

No dia 12/12/2024, a clínica supracitada solicitou a aprovação do medicamento junto à primeira ré, para que fosse liberado a tempo de o autor receber a medicação na data agendada, nº da solicitação: 112498648.

Todavia, após 10 dias, no dia 25/11/2024, o autor entrou em contato com a segunda ré novamente para saber se havia previsão da aprovação por parte da primeira ré, pois a data agendada para a medicação se aproximava.

A funcionária 'Alana' informou que não, mas que avisaria assim que fosse liberado, conforme consta no index 161812458, às fls. 03 e 04.

Ao acessar seu login no aplicativo da primeira ré, o autor notou que esta havia autorizado o medicamento na clínica Con Oncologia, fato este que nunca foi comunicado ao paciente, conforme consta no index 161812469.

Em razão disso, por conta própria, o autor entrou em contato com a clínica mencionada acima e perguntou se o seu tratamento realmente estava autorizado e se poderia realizá-lo caso estivesse.

A atendente informou que sim, mas que não poderia agendar naquele momento, pois dependia da primeira ré informar a dosagem da medicação para que o agendamento fosse realizado.

Diante do ocorrido e da mora injustificada pelas rés, no dia 01/12/2024, o autor está, até a presente data, sem a dose de seu tratamento, o que é de suma importância para sua saúde.

Devido à sua situação clínica, a falta do remédio pode levá-lo à óbito.

Observa-se que o autor juntou os comprovantes que estavam ao seu alcance, como: print da conversa com a corretora no index 161812458; e-mail recebido pelo Grupo Oncoclínicas, com atendimento registrado pelo protocolo 20022412041188336, à fl. 01 do index 161812466; conversa com a Oncoclínicas no index 161812466, às fls. 02-11; negativa da autorização pelo Bradesco no index 161812469; e index 161812471 - a clínica informando que o Bradesco autorizou a imunoterapia, porém não confirmou a dosagem.

A primeira ré afirma que não é cabível o pedido indenizatório em relação à Bradesco Saúde, pois não cometeu nenhum ilícito, e não há nenhum documento que comprove que a seguradora ré tenha negado o pedido da parte autora.

A própria parte autora afirma, expressamente, que quem perdeu o prazo para envio da documentação foi a 2ª ré, Clínica São Vicente.

Alega que, no dia 12/11/2024, foi localizada no sistema a solicitação de autorização de senha SADT, em caráter eletivo, a ser realizada na CONONCOLOGIA/HEMATOLOGIA/CENTRO, a pedido do Dr.

Luiz Henrique de Lima Araújo.

Em 02/12/2024, após análise médica da seguradora, a solicitação teve a parte médica autorizada, com base nas documentações médicas encaminhadas.

Em 02/12/2024, no 13º dia útil, foi autorizada a senha 4W7VNM1.

No dia 12/11/2024, foi realizada outra solicitação de autorização de senha SADT, em caráter eletivo, para o procedimento 'POLIARTRITE COM COMPROMETIMENTO PULMONAR', a ser realizado na OC Oncoclínicas Barra, a pedido do Dr.

Carlos Augusto Vasconcelos de Andrade.

Por fim, no dia 29/11/2024, após análise médica da seguradora, a solicitação foi negada por questões administrativas, visto que o código cadastrado pelo referenciado estava incorreto.

A contestação da segunda ré, LAZAM-MDS CORRETORA E ADMINISTRADORA DE SEGUROS S.A., alega, preliminarmente, a ilegitimidade passiva, por se tratar de mera intermediária da negociação, e que a mesma não é seguradora.

Afirma que o processo deve ser extinto, na forma do art. 485, VI, do CPC, em razão da ausência de uma das condições básicas para sua propositura, que é o interesse de agir, o qual não foi demonstrado na presente demanda.

A controvérsia versa sobre a negativa da ré em custear o medicamento rituximabe 500mg, via endovenosa, a cada 06 meses, durante 04 anos, para o tratamento do autor, conforme prescrição médica no index 161811098, diagnosticado com Poliarterite Nodosa (CID M30.1).

Destaca-se que o direito à saúde possui natureza fundamental, estando previsto no art. 6º e no art. 196 da Constituição da República, constituindo dever do Estado e também obrigação solidária da iniciativa privada, quando se dispõe a explorar a atividade econômica de assistência suplementar à saúde.

Sabe-se que a Lei 14.454/2022 estabelece que rol da ANS deve ser exemplificativo, servindo apenas de referência para os planos de saúde.

Somado a isso, ressalta-se a recente decisão do STJ (RESP 1886929) que, muito embora tenha entendido pela natureza taxativa do rol da ANS, traz algumas exceções, no caso, situações que ensejam a obrigatoriedade dos planos de saúde de arcar com medicamentos ou procedimentos ausentes do rol, quais sejam: Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver a cobertura de tratamento indicado pelo médico, desde que: 1. não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação ao rol; 2. haja comprovação de eficácia do tratamento; 3. haja recomendação de órgãos técnicos nacionais (como Conitec e Nat-Jus) e estrangeiros; 1ª Ementa | Des(a).

DENISE LEVY TREDLER - Julgamento: 22/07/2025 - SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMARA CÍVEL) | | | | APELAÇÃO CÍVEL.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJUSTIFICADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTIFICAÇÃO ADEQUADA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cujo pedido é cumulado com o de indenização compensatória por danos morais. 2.

Autora que é portadora de granulomatose com poliangiíte (CID M31.3), doença grave, e necessita do medicamento Mabthera (rituximabe), para manutenção da sua saúde. 3.

Operadora de saúde ré que recursou o fornecimento do referido medicamento, de maneira injustificada, alegando ausência de cobertura obrigatória para a patologia em questão, sob o fundamento do DUT 65 da ANS. 4.

Sentença de parcial procedência.

Irresignação da operadora de saúde ré. 5.

Apelo cujas razões objetivam a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido compensatório por danos morais, ante a alegação de inexistência de ato ilícito cometido pela ré, vez que concordou com a obrigação de fazer pedida pela autora, assim como a recusa administrativa do medicamento, que representou um mero aborrecimento.

Ademais, postula, subsidiariamente, a redução da quantificação do verba indenizatória, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 6.

Precedentes citados deste Tribunal de Justiça: Apelação Cível nº. 0804049-80.2023.8.19.0021.

Décima Sexta Câmara de Direito Privado.

Des(a).

Maria Celeste Pinto de Castro.

Data de Julgamento: 03/05/2024; Apelação Cível nº. 0169674-65.2023.8.19.0001.

Décima Sexta Câmara de Direito Privado.

Des(a).

Maria Augusta Vaz Monteiro de Figueiredo.

Julgamento: 20/02/2025; Apelação Cível nº. 0809048-37.2022.8.19.0207.

Sétima Câmara de Direito Privado.

Des(a).

Horácio dos Santos Ribeiro Neto.

Julgamento: 25/03/2025. 9.

Recurso a que se nega provimento. | Ressalte-se, ainda, que a própria Lei nº 9.656/98, recentemente modificada pela Lei nº 14.454/2022, expressamente dispõe que os planos de saúde são obrigados a custear tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) ou por órgão de renome internacional.

O NATJus Nacional e outros pareceres técnicos já reconheceram que o Rituximabe pode ser alternativa terapêutica em doenças autoimunes graves, inclusive na poliarterite nodosa refratária a outras abordagens, reforçando a legitimidade da prescrição médica do index 161811098: "...Segundo a bula aprovada pela ANVISA, o rituximabe é indicado para o tratamento de linfoma não Hodgkin, leucemia linfocítica crônica, artrite reumatoide, GRANULOMATOSE COM POLIANGIÍTE (granulomatose de Wegener), poliangiíte microscópica e pênfigo vulgar...".

Portanto, constatada a necessidade do medicamento, a indicação médica precisa e a abusividade da negativa contratual, impõe-se a procedência do pedido, para compelir a ré a fornecer o tratamento prescrito.

Ressalto, ainda, que, caso o procedimento não tivesse sua eficácia comprovada, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, seria da parte ré o ônus de efetuar esta prova - ônus do qual não se desincumbiu,conforme orientam os arts. 14, (sec)único do CDC e 373, II do CPC.

Desta feita, restou comprovada a falha na prestação do serviço descrita na inicial, impondo-se, portanto, o acolhimento do pleito autoral no que concerne a determinar que a ré autorize o fornecimento da medicação ao autor, conforme consta a solicitação no laudo do index 161811098.

Diante da controvérsia, entendo que há elementos suficientes para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, pois ficou comprovada a má prestação do serviço.

A demora da ré na liberação dos medicamentos, sem justa causa, configura abalo íntimo superior aos meros aborrecimentos cotidianos, agravado por se tratar de doença grave.

Tal situação ofende a dignidade da parte autora e enseja abalo moral presumido, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo extrapatrimonial específico, consolidado o dano moralin re ipsa.

No que concerne ao quantum a ser fixado a título de indenização, deve o julgador arbitrar uma quantia compatível com a reprovabilidade da conduta, a capacidade econômica do causador do dano, a intensidade do constrangimento suportado pela vítima e suas condições sociais, sem olvidar o caráter pedagógico-punitivo.

Não pode, entretanto, o valor arbitrado ser insignificante, nem tampouco constituir fonte de enriquecimento sem causa.

De acordo com os critérios mencionados e atento ao princípio da lógica do razoável, fixo a indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Isto posto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS AUTORAIS para condenar a primeira ré, BRADESCO SEGUROS S/A, a: 1) AUTORIZAR o fornecimento das medicações prescritas no laudo do índice 161811098, para que o autor inicie seu tratamento. 2) CONDENAR a ré ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescido de juros moratórios a contar da citação.

JULGO EXTINTO O FEITO, sem resolução do mérito, na forma do art. 485, VI, do CPC, em face da MDS CORRETORA E ADMINISTRADORA DE SEGUROS S.A.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora e/ou advogado regularmente constituído, desde que haja poderes em procuração para tanto, independentemente, de nova conclusão.

Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente da nova intimação, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

Certificado o trânsito em julgado e, após o prazo de 15 dias fixado no art. 523 do Código de Processo Civil, em caso de condenação, a execução, por não cumprimento voluntário, deverá ser requerida pela parte interessada, que deverá trazer planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: Ato Ordinatório Processo: 0846756-47.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: RAFAEL SILVA DUTRA DE SOUZA RÉU: BRADESCO SEGUROS S/A, LAZAM-MDS CORRETORA E ADMINISTRADORA DE SEGUROS S.A Certifico a tempestividade das contestações apresentadas nos IDs 168615200 e 179161215 , estando ambas as partes regularmente representadas nos autos (ids 168617659 e 179161218).

Em dez (10) dias, manifeste-se a parte autora sobre a(s) resposta(s) e documentos que a(s) instruem.

RIO DE JANEIRO, 12 de junho de 2025.

KARINE REIS SAMPAIO