TJRJ - 0812293-44.2023.8.19.0038

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Nova Iguaçu 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Iguaçu Avenida Doutor Mário Guimarães, 968, 2º Andar, Centro, NOVA IGUAÇU - RJ - CEP: 26255-230 SENTENÇA Processo: 0812293-44.2023.8.19.0038 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO VICTOR HADDAD DE AVILA RÉU: LEVE SAUDE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE LTDA Trata-se de ação pelo rito comum, ajuizada por JOÃO VÍCTOR HADDAD DE ÁVILAem face deLEVE SAÚDE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA.

Narra a parte autora, em síntese, que: a) mantém vínculo contratual com a Ré desde abril de 2022, estando adimplente com suas obrigações; b) em setembro de 2022 foi diagnosticado com Plasmocitoma solitário do quadril de cadeia leve e, após ser submetido à radioterapia, recebeu ordem médica para realizar o exame PET SCAN, tendo este sido negado pela Ré, por estar fora das diretrizes da ANS e não atender a DUT 60 (DUT 60 (Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar).

Requereu o benefício da gratuidade de justiça; a prioridade de tramitação no feito; a concessão de tutela de urgência visando a autorização para realizar exame PET SCAN; a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Deferimento da gratuidade de justiça e do pedido de antecipação dos efeitos da tutela, determinando-se que a ré autorize a realização do exame requerido pelo autor, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, bem como qualquer outro que se fizer necessário para o bom andamento do referido exame (index 58196866).

Contestação da ré (index 63613232).

Alega em resumo, que: 1) o exame requerido não se encontra previsto no contrato firmado entre as partes, tendo a negativa sido exercido no regular direito da Ré, visto que a solicitação autoral não preenche os requisitos constantes na DUT 60 da ANS, necessários para autorizar sua realização; 2) Pugna pela improcedência dos pedidos.

A Autora não apresentou réplica ou manifestou-se em provas.

A ré (index 162156787) afirmou não ter mais provas a produzir. É o relatório.

A questão em análise é eminentemente de direito, não havendo necessidade de produção de outras espécies de prova, o que autoriza o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

O contrato celebrado entre as partes foi formalizado quando já em vigor o Código de Defesa do Consumidor, devendo a ele se submeter, na medida em que se trata de indiscutível relação consumerista.

Aplica-se, dessa forma, o regime da responsabilidade objetiva, em que basta a comprovação do fato, do dano e da relação de causalidade, sendo desnecessária a demonstração da culpa.

A Lei 9.656/98 instituiu o plano-referência de assistência à saúde, destinado à cobertura de parto e tratamento de doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (art. 10, caput).

Na hipótese em análise, o laudo médico descreve que o autor se trata de paciente jovem com plasmocitoma solitário em quadril.

Foi submetido a tratamento com radioterapia e tem indicação de avaliar resposta com pet scan.

Em razão disso, solicita a realização do exame de PET SCAN. (indexador 49029728).

Dessa forma, está demonstrada a necessidade e urgência do Autor na realização do exame, perante laudo médico disponibilizado (index 49029728), quando afirma ser “muito importante para o acompanhmento a realização do pet-scan, principalmente por ser uma doença graveem uma paciente muito jovem”.

Ainda que o contrato firmado entre as partes contivesse cláusula limitativa do direito afirmado pelo autor, tal cláusula seria abusiva, pois excluiria o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano, consoante enunciado nº 340 da súmula da jurisprudência predominante do TJRJ, cujo teor é oportuno transcrever: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Em conformidade com a Lei nº 14.454/2022 que versa sobre "estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, faz-se nítido o entendimento de que o rol disposto no DUT 60, utilizado para argumentar a negativa do plano, é apenas exemplificativo.

Por conseguinte, não é possível que outros tratamentos similares de saúde sejam negados apenas por não constarem na lista. É o que estabelece a Lei 9.656/98, artigo 10, alterado pela Lei nº 14.454/2022: “Art. 10 § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existamrecomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)” Estando, portanto, explícita a urgência do caso e comprovada a abrangência garantida pela nova redação da Lei que regula os planos de saúde privados, é de se concluir ser devido o custeio por parte da ré do exame em questão.

Ademais, o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, constituindo tão somente uma cobertura obrigatória mínima a ser observada no contrato, de forma que a ausência de previsão do tratamento médico nesse rol não pode ser invocada pelo segurador como fundamento para recusa de sua cobertura.

Nesse sentido posiciona-se a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: “APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA EXAME PETSCAN.

AUTORA PORTADORA DE ADENOCARCINOMA DE COLO UTERINO.

INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DO EXAME.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

RELAÇÃO JURÍDICA DE CUNHO CONSUMERISTA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA IMPEDIENTE AO ALUDIDO SERVIÇO, QUER POR AFRONTA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL, QUER PORQUE RESTRITIVA DE DIREITO INERENTE À PRÓPRIA NATUREZA DA AVENÇA, QUE TEM POR ESCOPO A VIDA E A SAÚDE DO SEGURADO.

INCIDÊNCIA DO ART. 1º, II E 35-F DA LEI Nº 9.656/98.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

INTELIGÊNCIA DOS ENUNCIADOS SUMULARES Nº 211 E 340 DO TJRJ.

DANO MORAL IN RE IPSA.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO QUE ATRAI A APLICAÇÃO DO VERBETE 209, DA SÚMULA DESTE TJRJ.

QUANTUM FIXADO QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, NÃO MERECENDO REDUÇÃO (VERBETE 343, DA SÚMULA DO TJRJ).

SENTENÇA MANTIDA.

HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS EM FAVOR DO PATRONO DA AUTORA (ART. 85, §11, DO CPC).

RECURSO DESPROVIDO.” (0170994-24.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

CLÁUDIO DE MELLO TAVARES - Julgamento: 27/09/2022 - DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL) Nos termos do enunciado nº 211 da Súmula de jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.” Em relação ao pedido de compensação por dano moral, comprovação deste ocorre mediante a análise das consequências decorrentes do próprio fato (in re ipsa), não sendo necessária a comprovação de qualquer prejuízo de ordem patrimonial ou tangível.

A razão é que a ofensa ocorre no plano psíquico da vítima, afetando o seu equilíbrio emocional e bem-estar.

Esses sentimentos, tais como outros aspectos subjetivos são deduzidos diante das circunstâncias do fato.

Já ao fixar o valor dos danos morais, deve ser considerado que esta verba deve ter um caráter compensatório, tendo a função de reduzir, na medida do possível, o sofrimento psíquico da vítima, além do cunho punitivo, destinado a evitar que eventos como o presente venham novamente a ocorrer. É compreensível a compensação no caso, perante o estresse, que não pode ser resumido como mero aborrecimento, do Autor, em decorrência da postura da Ré de negar acesso à exame necessário para o acompanhamento de sua condição.

Deste modo, à luz do princípio da razoabilidade, os danos morais são arbitrados em R$ 8.000,00 (oito mil reais), tendo em vista a observância de determinados parâmetros que balizam a tarefa de fixar tal verba, como a capacidade econômica do autor do fato, as circunstâncias em que ocorreu o dano e a sua a extensão. É iterativa a jurisprudencial deste Egrégio Tribunal de Justiça sobre o tema: “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR/CUSTEAR A REALIZAÇÃO DE EXAMES ESPECÍFICOS PARA O TRATAMENTO DO AUTOR, MENOR IMPÚBERE, COM DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE CASTLEMAN, TIPO DE CÂNCER RARO QUE ATINGE OS GÂNGLIOS E TECIDOS LINFÁTICOS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO DA EMPRESA RÉ.

IN CASU, RESTOU EVIDENCIADA A RECUSA INDEVIDA DA PARTE RÉ.

ENUNCIADOS SUMULARES Nº 211 E 340, DO TJ/RJ.

CORRETA A SENTENÇA AO CONDENAR A RÉ AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS COMPROVADAS COM A REALIZAÇÃO DOS EXAMES.

DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA.

ENUNCIADO SUMULAR Nº 339, DESTE TRIBUNAL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE SE REVELA CONDIZENTE COM AS BALIZAS DO MÉTODO BIFÁSICO.

APLICAÇÃO DO ENUNCIADO SUMULAR Nº 343, TJ/RJ.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO AO RECURSO. 1. ¿Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.¿ (Enunciado sumular nº 211, TJ/RJ); 2. ¿Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.¿ Enunciado sumular nº 340, TJ/RJ); 3. ¿A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.¿ (Enunciado sumular Nº 339, TJ/RJ); 4. ¿A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação.¿ (Enunciado sumular nº 343, TJ/RJ); 5.

Cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais, decorrente da recusa da empresa ré em autorizar/custear a realização de exames específicos para o tratamento do autor, menor impúbere, com diagnóstico de Doença de Castleman, tipo de câncer raro que atinge os gânglios e tecidos linfáticos.

Recorre a parte ré da sentença de parcial procedência, alegando, em apertada síntese, que o contrato celebrado exclui expressamente cobertura de procedimentos não previstos no rol obrigatório da ANS, aduzindo que não existe obrigatoriedade de cobertura ao exame requerido.

Sustenta a inexistência de dano material e moral a indenizar.

Por eventualidade, pleiteia a redução da verba compensatória; 6.

In casu, a parte autora é beneficiária do plano de saúde da empresa ré, estando em dia com o pagamento das mensalidades.

Outrossim, que resta incontroversa a recusa da operadora ré em autorizar/custear os exames prescritos nos laudos médicos anexados à exordial (índex 47503882 e 47503886).

Como é de sabença, cabe ao médico, e não ao plano de saúde contratado, estipular o melhor tratamento, sendo certo que, havendo cobertura contratual no que se refere à doença em análise, não pode o plano de saúde se recusar a oferecer o procedimento devidamente prescrito conforme o que inclusive evidencia o enunciado da Súmula 211, deste Tribunal; 7.

Dessa forma, evidente o dever da ré de prover o integral tratamento, incluindo-se aí a realização de exames, conforme prescritos pelo médico-assistente do paciente, independentemente de estarem ou não previstos no rol da ANS.

Mesmo porque, a patologia do autor é coberta pelo plano e, neste caso, a operadora deve prover todos os meios necessários ao seu melhor tratamento.

Afinal, embora o plano de saúde possa eleger, com base em dados atuariais, as doenças excluídas da cobertura, não pode negar, para aquelas contempladas, os meios mais adequados de tratamento.

Remissão ao enunciado sumular nº 340 do TJ/RJ; 8.

Correta a sentença ao condenar a ré ao ressarcimento das despesas comprovadas com a realização dos exames, conforme índex 47503899 e 47503895; 9.

Dano moral configurado in re ipsa.

Recusa injustificada ao custeio dos exames.

Incidência do Enunciado sumular Nº 339, deste TJ/RJ.

Quantum indenizatório que se majora para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), condizente com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem olvidar a função punitiva e pedagógica da sanção, considerando-se ainda as peculiaridades inerentes ao caso concreto e ao que é homogeneamente adotado por esta Eg.

Corte em hipóteses congêneres.

Aplicação do enunciado sumular nº 343, deste TJ/RJ; 10.

Manutenção da sentença; 11.

Recurso desprovido. (0822172-89.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 07/08/2024 - TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL))” Ante o exposto, na forma do artigo 487, I, do CPC, julgo parcialmente procedentes os pedidos para: a) condenar a ré a fornecer o exame de realizar o exame PET SCAN, com a multa diária estabelecida na decisão do indexador 58196866).

Confirma-se a decisão que deferiu a tutela de urgência. b) condenar a ré a pagar à autora, a título de compensação por danos morais, a importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), que deverá ser acrescida de correção monetária a partir da publicação sentença e de juros de mora, à taxa de 1,0% ao mês, a contar da citação.

Entre a citação e a data anterior ao início da vigência da atual redação dos 389 e 406 do CC (alterados pela Lei nº 14.905, de 28 de junho de 2024), incidirá juros de mora de 1% ao mês.

Já a partir da data de vigência da atual redação dos 389 e 406 do CC (30 de outubro de 2024), o crédito será remunerado unicamente pela SELIC.

Condeno a ré ao pagamento de custas processuais e de honorários de advogado fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Transitada em julgado, após certificado o recolhimento das custas de estilo, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se os autos.

NOVA IGUAÇU, 23 de junho de 2025.

LUIZ OTAVIO BARION HECKMAIER Juiz Titular