TJRJ - 0802215-48.2025.8.19.0061

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0802215-48.2025.8.19.0061 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: DEISE LIMA DE OLIVEIRA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Vistos e etc.

O feito prescinde da produção de novas provas, impondo-se o pronto julgamento.

Busca a autora a condenação da ré ao reembolso de despesas efetuadas com o pagamento de sessões de acupuntura às quais foi submetida, bem como à reparação por danos morais decorrentes da recusa ao dito reembolso.

Não havendo questões processuais a serem dirimidas, procedo à análise do mérito, verificando que a ré não discute a existência da relação contratual ou a realização do tratamento de acupuntura.

Também não há controvérsia a respeito do direito à cobertura.

Incontroverso, ainda, que a Ré teria procedido com o reembolso meramente parcial das quantias desembolsadas pela autora, restando ainda a importância de R$ R$ 2.454,60.

Obtempera a requerida, conforme resposta aos requerimentos administrativos (ID 177274838) e sua peça defensiva, todavia, não ser viável o ressarcimento da despesa efetuada pela autora, uma vez que a prestadora dos serviços “não possui registro” no CNES.

Importante salientar que o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde foi instituído pelo Ministério da Saúde, através da Portaria 1646, de 02 de outubro de 2015, e “se constitui como documento público e sistema de informação oficial de cadastramento de informações de todos os estabelecimentos de saúde no país, independentemente da natureza jurídica ou de integrarem o Sistema Único de Saúde (SUS)”, de acordo com o seu art. 2º.

A sua finalidade é, portanto, apenas, informacional, o que é ressaltado pelo parágrafo único do mesmo dispositivo suso aludido: “Art. 2º (...) Parágrafo único.

Não é finalidade do CNES ser instrumento de indução política ou mecanismo de controle, constituindo-se somente como um cadastro que permita a representação mais fidedigna das realidades locorregionais.” Daí se extrai que esse registro pode ser adotado, pela operadora do plano de saúde, como condição para o credenciamento.

Todavia, dita exigência é restrita à relação jurídica entre esta e seus credenciados.

Mostra-se descabida a imposição dessa exigência em relação aos beneficiários do plano de saúde, não servindo como condição para a liberação do reembolso, mesmo que se considere irregularidade a falta do registro.

Nesse sentido, o entendimento jurisprudencial pátrio: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE PRECEITO COMINATÓRIO C.C.

OBRIGAÇÃO DE FAZER .

PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.

NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE REGISTRO NO CNES.

INADMISSIBILIDADE .

EXIGÊNCIA EXPRESSAMENTE VEDADA PELA ANS.

DESNECESSIDADE DO REGISTRO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.

EXIGÊNCIA DE PREENCHIMENTO DE FORMULÁRIO PARA AUTORIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS.

INTERFERÊNCIA INDEVIDA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE .

RECURSO DESPROVIDO.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

A operadora de plano de saúde não pode exigir, para fins de reembolso, o cadastro do estabelecimento de saúde perante o CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde), conforme orientação da própria ANS.

A eventual irregularidade administrativa do estabelecimento não pode ser utilizada como pretexto para indeferir o reembolso das despesas realizadas com profissional de saúde escolhido pelo beneficiário .

Não compete ao plano de saúde interferir na relação médico-paciente, impondo a exigência de preenchimento de formulário específico para autorização de exames laboratoriais, quando não prevista contratualmente.

Majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO “ (TJ-SP - Apelação Cível: 10110557920248260004 São Paulo, Relator.: Olavo Paula Leite Rocha, Data de Julgamento: 29/04/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/04/2025) Ademais, a ré argumenta que o pagamento por ela feito obedeceu aos limites do contrato.

A respeito do tema discutido, a Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, prevê, em seus arts. 4º e segs, a obrigação de reembolso, pela operadora do plano de saúde, das despesas efetuadas pelo usuário com atendimento médico, nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação.

Muito embora a ré sustente que o tratamento foi realizado em por prestadora de escolha da autora, essa circunstância não está comprovada, já que a suplicada não comprova ter disponibilizado estabelecimentos credenciados no município onde reside a autora, o que leva à conclusão de que essa se viu compelida a arcar com o pagamento das despesas.

Nesse sentido: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

OMISSÃO .

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1.

Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4.

No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.

A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6.

Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.” (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023).

A recusa da ré ao reembolso, pelas razões acima, se revela injusta e o dano material, restou comprovado. É de se acolher o pedido de reembolso da quantia remanescente.

Quanto ao dano moral, também diferente do que argumenta a ré, se impõe o reconhecimento de sua ocorrência, já que a recusa injustificada obrigou a autora a despender tempo considerável na tentativa infrutífera de recebimento de seu crédito, situação essa geradora de desgaste e transtorno que não se confundem com os aborrecimentos cotidianos.

Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação do quantum, salientando que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.

Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado.

Sopesando-se tais elementos, afigura-se justa a quantia de R$2.000,00, valor este que não se mostra ínfimo, ao mesmo tempo em proporciona alento e seu pagamento pode ser suportado pelo réu.

Embora a fixação de indenização em valor irrisório constitua verdadeiro estímulo à reiteração da conduta, o valor pretendido pela autora, de R$15.000,00, com todas as vênias devidas, se revela desproporcional em relação ao gravame sofrido.

Ante todo o exposto, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por Deise Lima de Oliveira e condeno a Sul América Companhia de Seguro Saúde: (1) ao reembolso da quantia de R$ 2.454,60 (dois mil, quatrocentos e cinquenta e quatro reais e sessenta centavos), corrigida a partir da data do desembolso e acrescida de juros legais contados da data da citação; (2) ao pagamento, a título de reparação por dano moral, da quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), corrigida a partir da presente data e acrescida de juros legais a partir da data da citação.

A correção monetária será calculada com base no IPCA e os juros com base na Selic com dedução do IPCA.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

P.I.

Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora ou de seu patrono, o qual possui poderes para receber - ID 177274836.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I RIO DE JANEIRO, 12 de agosto de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar