25/09/2025 00:17

Publicado Intimação em 25/09/2025.
25/09/2025 00:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/09/2025
23/09/2025 07:45

Expedição de Outros documentos.
23/09/2025 07:45

Ato ordinatório praticado
23/09/2025 07:45

Recebidos os autos
23/09/2025 07:45

Juntada de Petição de certidão de distribuição
28/07/2025 20:34

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TURMA RECURSAL
28/07/2025 20:34

Expedição de Certidão.
21/05/2025 01:27

Decorrido prazo de LUCIANA AGOSTINHO TORRES em 20/05/2025 23:59.
19/05/2025 15:01

Juntada de Petição de contra-razões
06/05/2025 00:17

Publicado Decisão em 06/05/2025.
06/05/2025 00:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/05/2025
30/04/2025 20:31

Expedição de Certidão.
30/04/2025 20:31

Deferido o pedido de
29/04/2025 16:42

Conclusos ao Juiz
31/01/2025 09:34

Juntada de Petição de petição
28/01/2025 15:19

Juntada de Petição de petição
24/01/2025 00:33

Publicado Despacho em 24/01/2025.
24/01/2025 00:33

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/01/2025
22/01/2025 19:44

Expedição de Certidão.
22/01/2025 19:44

Proferido despacho de mero expediente
21/01/2025 16:38

Conclusos para despacho
17/01/2025 16:13

Expedição de Certidão.
20/12/2024 00:22

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 19/12/2024 23:59.
18/12/2024 11:56

Expedição de Certidão.
18/12/2024 11:56

Juntada de Petição de recurso inominado
05/12/2024 00:21

Publicado Intimação em 05/12/2024.
05/12/2024 00:21

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/12/2024
04/12/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0809138-89.2024.8.19.0008 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LUCIANA AGOSTINHO TORRES RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de AÇÃO proposta por LUCIANA AGOSTINHO TORRES RODRIGUES em face de UNIMED-FERJ, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

Sustentou, em síntese, a Parte Autora que realizou cirurgia e não obteve o reembolso dos valores gastos com anestesista e com instrumentador.

Esclareceu que desembolsou o valor de R$ 3.284,00 com o instrumentador cirúrgico e R$ 700,00 com o serviço de anestesista.

Requereu fosse a Parte Ré condenada a reembolsar o valor gasto de R$ 3.984,00, conforme documentos juntados aos autos, e a compensar o dano moral causado.

Deixo de acolher a preliminar de falta de interesse processual arguida, uma vez que a apuração se houve, ou não, a falha alegada pela Parte Autora é matéria a ser analisada com o mérito da causa.

A Ré, no mérito, resumidamente, afirmou que como os médicos anestesistas no estado do Rio de Janeiro são desvinculados aos planos de saúde, e, portanto, descredenciados, seria cabível o reembolso dos honorários profissionais nos moldes da tabela TRU em anexo, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

Em réplica, a Parte Autora impugnou as telas trazidas aos autos pela Parte Ré, sob a alegação de que foram produzidas de forma unilateral e de difícil leitura.

Negou que tivesse ocorrido o estorno dos valores em 05/02/2024, conforme cópia do extrato bancário em anexo, alegando que, se o referido fato fosse verdade, não haveria motivo que justificasse tamanha demora, tendo em vista que solicitou o reembolso em 21/11/2023 e a restituição não teria sido do valor total.

A relação jurídica entre as partes é consumerista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nos termos do art. 1º da Lei 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão – o que não é o caso presente.

Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

O artigo 12 VI da lei 9.656/98 dispõe ser admitido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, NOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS, nos casos de urgência ou emergência; quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; inexistência de estabelecimento credenciado no local.

Assim, a fim de que o consumidor tenha a cobertura das despesas, é necessário que reste configurada: (i) OU a situação de urgência/emergência (ii) OU a impossibilidade de uso rede credenciada (iii) OU a inexistência de rede credenciada no local.

E, MESMO ASSIM, o reembolso é efetuado nos termos contratuais.

Anestesistas e instrumentadores não costumam ser credenciados a nenhum plano de saúde, trabalhando de forma autônoma e emitindo recibos para que os pacientes, posteriormente, pleiteiem o ressarcimento junto às operadoras, na forma do artigo 8º I da Resolução Normativa RN 465/2021: “Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, RESPEITANDO-SE OS CRITÉRIOS DE CREDENCIAMENTO, REFERENCIAMENTO, REEMBOLSO OU QUALQUER TIPO DE RELAÇÃO ENTRE A OPERADORA E PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; (...)” O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela validade da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela fixada pelo plano de saúde.

Os contratos de plano de saúde, como os de seguro em geral, se sustentam em cálculo atuarial, o qual leva em conta os limites da cobertura e a contraprestação pecuniária recebida.

Entretanto, por se tratar o anestesista/instrumentador cirúrgico de profissional não disponibilizado pela rede credenciada, não poderá o fornecedor de serviço se furtar ao reembolso, CUJO VALOR, ENTRETANTO, DEVERÁ SE SUBMETER AOS TERMOS DO CONTRATO, salvo se abusiva a cláusula que o prevê.

O fato do paciente poder escolher o especialista que mais lhe apraz não justifica o pagamento integral dos honorários médicos, já que foi um acordo entre o associado e o médico.

Ademais, o valor estabelecido no contrato leva em conta os riscos e o equilíbrio econômico, cuja fixação se dá a partir de cálculos atuariais, não sendo plausível, em razão de tais critérios, o cabimento do reembolso integral das despesas, impondo à seguradora ônus maior e desproporcional com relação à natureza do próprio contrato.

A Parte Ré não impugnou o direito da Parte Autora de ter o reembolso.

Como a Parte Ré comprovou ter efetuado o reembolso do valor, e nos termos do contrato, não tendo sido arguida abusividade deste valor pela Parte Autora, concluo que agiu dentro das regras regulamentares e, em consequência, não tem a Parte Autora os direitos pretendidos.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Após, dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 3 de dezembro de 2024.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular
03/12/2024 17:42

Expedição de Outros documentos.
03/12/2024 17:42

Julgado improcedente o pedido
31/10/2024 22:56

Conclusos para julgamento
30/09/2024 17:24

Outras Decisões
30/09/2024 14:42

Expedição de Certidão.
26/08/2024 17:30

Conclusos ao Juiz
13/08/2024 00:53

Decorrido prazo de JOEL ALVES DE BRITO em 12/08/2024 23:59.
08/08/2024 00:06

Decorrido prazo de CRISTIANE ALVES DE BRITO em 07/08/2024 23:59.
31/07/2024 14:26

Juntada de Petição de petição
24/07/2024 15:26

Expedição de Outros documentos.
24/07/2024 15:25

Expedição de Certidão.
16/07/2024 13:59

Juntada de Petição de contestação
12/07/2024 00:04

Decorrido prazo de JOEL ALVES DE BRITO em 11/07/2024 23:59.
08/07/2024 18:05

Juntada de Petição de habilitação nos autos
10/06/2024 14:17

Juntada de Petição de petição
10/06/2024 11:36

Audiência Conciliação cancelada para 04/07/2024 15:40 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível).
10/06/2024 11:35

Expedição de Outros documentos.
10/06/2024 11:35

Expedição de Outros documentos.
07/06/2024 18:01

Outras Decisões
07/06/2024 14:47

Conclusos ao Juiz
07/06/2024 13:37

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
07/06/2024 11:02

Proferido despacho de mero expediente
04/06/2024 10:16

Conclusos ao Juiz
03/06/2024 17:59

Expedida/certificada a citação eletrônica
03/06/2024 17:59

Audiência Conciliação designada para 04/07/2024 15:40 1º Juizado Especial Cível da Comarca de Belford Roxo.
03/06/2024 17:59

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
07/06/2024

Ultima Atualização
23/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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