TJRJ - 0842375-48.2023.8.19.0203

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Jacarepaguá 3ª Vara Cível da Regional de Jacarepaguá Rua Professora Francisca Piragibe, 80, Taquara, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22710-195 DECISÃO Processo: 0842375-48.2023.8.19.0203 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CAROLINO GOMES RÉU: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA Expeçam-se os mandados de pagamento nos termos da petição de ID 177983818.

Após, remetam-se à Central de Arquivamento, dê-se baixa e arquivem-se.

RIO DE JANEIRO, 28 de maio de 2025.

JANE CARNEIRO SILVA DE AMORIM Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Jacarepaguá 3ª Vara Cível da Regional de Jacarepaguá Rua Professora Francisca Piragibe, 80, Taquara, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22710-195 SENTENÇA Processo: 0842375-48.2023.8.19.0203 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CAROLINO GOMES RÉU: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA CAROLINO GOMES ajuizou ação em face de PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA., alegando em síntese que: é beneficiária do plano de saúde comercializado pela empresa ré denominado Prevent Senior 1000 apartamento, através da matrícula sob o nº 806155-6 e encontra-se em dia com a mensalidade cobrada pela empresa ré; que em janeiro de 2023, a parte autora sofreu um acidente vascular cerebral, cuja doença acometeu a porção do lobo occipital esquerdo, porção posterior e do hipocampo, bem como do tálamo e esplênio do carpo caloso ipsilateral; que no momento apresenta déficit cognitivo representado por déficit atencional, pensamento estratégico, cálculo, linguagem.

Além do mais, apresenta acometimento motor e de seu equilíbrio, com importante ataxia de marcha, alterações comportamentais representadas por anedonia, anergia, tristeza, hiporexia, hipobulia; que o profissional médico que acompanha a parte autora tentou diversas estratégias convencionais, com medicamentos e tratamento fisioterápicos, porém todos com refratariedade de resposta; que atualmente, a parte autora encontra-se dependente de terceiros, com grande dificuldade de mobilidade, autonomia e funcionalidade, o que fez com que o profissional médico que lhe acompanha indicasse, em caráter de urgência, tratamento neuromodulatório com estimulação magnética transcraniana repetitiva; que o profissional médico solicitou, inicialmente, que a parte autora seja submetida a 30 (trinta) sessões; que a solicitação realizada junto a empresa ré foi negada soba a alegação de que o procedimento não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; que a recusa da empresa ré é indevida, requerendo, ao final, a condenação da ré a autorização e custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana - EMTr, arcando com o pagamento de todas as despesas e todos os procedimentos necessários à sua realização por médicos conveniados à empresa ré e à escolha da parte autora, ou na ausência de médicos conveniados que a empresa ré custeie o tratamento na rede de referência (VTM Neurodiagnóstico) e a indenização dos danos morais experimentados.

Instruíram a inicial os documentos do ID 87374583/87374597.

Decisão de deferimento do pedido de antecipação de tutela no ID 87549475.

Regularmente citado o réu apresentou contestação no ID 92364390, aduzindo, em síntese que: por ocasião da contratação a parte autora foi informada acerca de todos os termos do contrato inclusive no que concerne as diretrizes de coberturas e respectivas exclusões e com eles aquiesceu; que sempre arcou com as despesas médicas necessárias à saúde da autora, em consonância aos termos que regem a relação estabelecida entre as partes; que no que tange ao tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr) incumbe esclarecer que a Ré não pode arcar com as respectivas despesas, por expressa ausência de cobertura contratual, uma vez que não há previsão para o referido insumo no Rol de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar; que não há qualquer ilegalidade ou abusividade perpetrada pela Ré em indeferir o referido procedimento; que não praticou ato ilícito, requerendo, ao final, a improcedência da pretensão autoral.

A contestação veio acompanhada dos documentos do ID 92366956/92366963.

Despacho Saneador no ID 144503342. É o relatório.

Decido.

Trata-se de pedido para que a ré autorize o tratamento prescrito pelo médico da parte autora.

A responsabilidade pertinente ao caso é objetiva, já que se trata de relação de consumo nos termos do art. 3º do Código de Defesa do Consumidor.

A parte ré não refuta a existência de obrigação contratual para custeio de tratamento da patologia apresentada pela parte autora.

A prescrição médica do ID 87374592 indica o tratamento prescrito à patologia da parte autora.

Assim, é indevida a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

A parte autora necessita deste tratamento, não podendo ser interpretado de maneira diversa o contrato existente entre as partes, sob pena de negativa ao tratamento necessário à patologia apresentada.

Incidindo o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

A jurisprudência corrobora este entendimento: "TJRJ 0315202-04.2021.8.19.0001- APELAÇÃO | Des(a).

MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO - Julgamento: 17/12/2024 - PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMARA CÍVEL) | | APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO EM CTI.

URGÊNCIA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL.

MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela em que a parte autora alega possuir histórico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (F90), dependência química (F19.9), desde a adolescência, associado à depressão secundária maior (F34).

Afirma que os tratamentos medicamentosos atuais não estão mais surtindo efeito, sendo prescrito ao com urgência a realização de Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr), por ser uma modalidade de tratamento eficaz e seguro em pacientes refratários, por duas vezes na semana, até perfazer 90 dias e por quantas sessões forem necessárias com a finalidade de evitar recidiva do quadro e sintomas de autoagressão.

Relata que a ré se manteve inerte à notificação extrajudicial.

Pede a condenação da ré a autorizar o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTR), bem como no pagamento de indenização pelos danos morais suportados. 2.

A sentença julgou procedentes os pedidos autorais, para condenar a ré a autorizar o procedimento médico indicado, Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr), por duas vezes na semana, até perfazer 90 (noventa) dias, conforme indicação do médico assistente; bem como a indenizar os danos morais. 3.

A tese recursal do autor gira em torno da necessidade de majoração do quantum indenizatório. 4.

De início, registra-se que a relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 5.

Na hipótese, extrai-se do laudo médico neurológico que o paciente/autor possui histórico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (F90), dependência química (F19.9), desde a adolescência, associado à depressão secundária maior (F34) e sintomas ansiosos.

Registra que o autor já realizou inúmeras tentativas com diferentes estratégias terapêuticas com diversos psicofármacos sem resposta clínica satisfatória, recomendando, em caráter de urgência, iniciar tratamento neuromodulatório com Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr), sendo o tratamento prescrito por duas vezes na semana, até perfazer 90 dias, e por quantas sessões forem necessárias com a finalidade de evitar recidiva do quadro e sintomas de autoagressão. 6.

Cabe ao médico que assiste o paciente determinar a melhor terapêutica, e não à empresa prestadora de serviço, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional especialista da área.

Incidência da Súmula nº 211 deste Tribunal de Justiça. 7.

Não pode o rol de procedimentos da ANS ser usado para limitar a cobertura prestada pelo plano de saúde ao paciente, uma vez que sua função é justamente a oposta, isto é, a de garantir cobertura mínima ao beneficiário. 8.

Oportuno destacar a recente modificação legislativa introduzida pela Lei nº 14.454/22 estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, indicando que o rol em questão não tem caráter de enumeração taxativa, mas apenas aponta os procedimentos a serem minimamente observados pelos planos de saúde. 9.

A contratação que tem como objeto a saúde, incorpora direitos fundamentais regulados constitucionalmente, com destaque para o princípio da dignidade da pessoa humana, merecendo tratamento diferenciado em face das consequências nefastas decorrentes da inadimplência da prestadora. 10.

No entanto, o plano de saúde contrariou a boa-fé contratual, maculando a legítima expectativa da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica.

Tal conduta ameaça o próprio objetivo do contrato, que é o fornecimento do serviço de saúde, o que implica em forte desequilíbrio contratual.

Precedente do STJ. 11.

Desta forma, caracterizada a responsabilidade objetiva do fornecedor por falha no serviço prestado (artigo 14 do CDC), afigurando-se acertada a sentença, ante o evidente defeito na prestação do serviço. 12.

E sob a perspectiva constitucionalizada, houve ofensa à dignidade humana, mormente pelo fato de que: (i) o autor passou por temor ao não se ver assistido pelo plano de saúde contratado em momento de grave quadro de saúde; (ii) a efetivação do tratamento solicitado só foi garantida após a interposição da ação, o que sobremaneira aumentou a angústia e sofrimento do segurado. 13. É patente a preocupação e desgaste emocional produzidos pela recusa na autorização do procedimento prescrito, pelo que o dano moral ocorre in re ipsa. 14.

A questão do valor cabível a título indenizatório por danos morais possui evidentemente um caráter subjetivo que acaba variando de um magistrado conforme o caso concreto.

Majoração que se impõe.

Precedentes. 15.

Provimento do recurso." | "TJRJ 0335206-38.2016.8.19.0001- APELAÇÃO | Des(a).

HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO - Julgamento: 11/12/2024 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL) | | APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DA AUTORA PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO, COM ¿ELETROCONVULSOTERAPIA DE ONDA QUADRADA¿ E DE ¿ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA¿.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL, CONFIRMANDO A TUTELA PROVISÓRIA CONCEDIDA E CONDENANDO A PARTE RÉ A INDENIZAR A AUTORA EM R$10.000,00 PELOS DANOS MORAIS EXPERIMENTADOS.

RECURSO DA RÉ QUE ADUZ A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A COPARTICIPAÇÃO NOS CASOS QUE ENVOLVER INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA E, AINDA, SUBSIDIARIAMENTE, REQUER A LIMITAÇÃO DO CUSTEIO NOS TERMOS DA TABELA DE REEMBOLSO DO CONTRATO.

ADEMAIS, PUGNA PELO INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E SUBSIDIARIAMENTE PELA REDUÇÃO DO QUANTUM FIXADO EM SENTENÇA.

RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR.

PARTE RÉ QUE NÃO COMPROVA POSSUI REDE CREDENCIADA APTA PARA O TRATAMENTO INDICADO PARA A AUTORA.

ROL DE PROCEDIMENTO ERESP 1.886.929-SP ¿ STJ QUE FIRMOU A TESE QUE O ROL DA ANS SERIA TAXATIVO, MAS CABERIA AO PLANO DE SAÚDE APONTAR A EXISTÊNCIA DE PROCEDIMENTO ABRANGIDO PELO ROL QUE PUDESSE SUPRIR A PRESCRIÇÃO MÉDICA, O QUE NÃO OCORREU NO CASO DOS AUTOS.

ALTERAÇÃO OCORRIDA EM JULHO DE 2022.

LEI 9.656/98, MODIFICADA PELA LEI 14.454/2022, QUE APONTA QUE O ROL DA ANS SE CARACTERIZA COMO REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS, BEM COMO QUE, CASO NÃO HAJA PREVISÃO PARA A REALIZAÇÃO DE DETERMINADO PROCEDIMENTO, ESTE SERÁ REALIZADO QUANDO HOUVER ESTUDO DE SUA EFICÁCIA, COMO SE VERIFICA NO CASO DOS AUTOS.

SÚMULAS 210 E 211 DESTE E.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

QUANTO À CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO, OBSERVA-SE TRATAR DE INOVAÇÃO RECURSAL, UMA VEZ QUE EM SUA DEFESA TAL FATO NÃO FOI ARGUIDO PELO RÉU.

AINDA QUE ASSIM NÃO FOSSE, A APELANTE NÃO DEMONSTRA A EXISTÊNCIA DA REFERIDA CLÁUSULA, NEM TAMPOUCO A CIÊNCIA DA PARTE AUTORA ACERCA DE TAL LIMITAÇÃO, ÔNUS QUE LHE ATRIBUI O ARTIGO 373, II, DO CPC.

TAMBÉM NÃO MERECE PROSPERAR O PEDIDO DE LIMITAÇÃO DO CUSTEIO NOS TERMOS DA TABELA CONTRATUAL DE REEMBOLSO, UMA VEZ QUE O CUSTEIO SE DEU EM VIRTUDE DA RECUSA NA COBERTURA DO TRATAMENTO PELA RÉ, DIANTE DA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA PARA O TRATAMENTO.

PRECEDENTES.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DA PARTE AUTORA QUE REPRESENTA DANO MORAL A SER INDENIZADO.

SÚMULA 337 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

DANO MORAL CORRETAMENTE FIXADO E QUE NÃO SE ALTERA EM SEDE RECURSAL.

SÚMULA 343 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO." | | | | Do Dano Moral | Não há que se falar em inexistência de comprovação do dano moral sofrido pela autora, porquanto o fato é suficientemente grave para configurar o dano moral, pois atenta contra a reputação e dignidade, acarretando dor, angústia, preocupação, e justa revolta acima do trivial, que não podem ficar sem adequada reparação.

Indiscutivelmente, até em decorrência das regras da experiência comum, estas seriam as inevitáveis consequências do fato gravoso em exame sobre o equilíbrio físico e psicológico de uma pessoa com problema grave de saúde que não pode marcar a cirurgia necessária ao seu restabelecimento em razão da negativa da parte ré em custear aquilo que é obrigada contratualmente. “Nesse ponto a razão se coloca ao lado daqueles que entendem que o dano moral está ínsito na própria ofensa, de tal modo que, provado o fato danoso, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras da experiência comum.”(Ac.Un. da 2ª Câmara Cível do TJRJ, na Ap.

Civ. 8.203/96).

No que respeita o valor da indenização, doutrina e jurisprudência ensinam que o arbitramento judicial é o mais eficiente meio para se fixar o dano moral.

Embora nessa penosa tarefa não esteja o juiz subordinado a nenhum limite legal, nem a qualquer tabela pré-fixada, deve, todavia, atentando para o princípio da razoabilidade, estimar uma quantia compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita e gravidade do dano por ela produzido.

Se a reparação deve ser a mais ampla possível, não pode o dano transformar-se em fonte de lucro.

Entre esses dois limites devem se situar a prudência e o bom senso do julgador.

Na trilha desses ensinamentos entendo que uma indenização de R$5.000,00 (cinco mil reais) é a razoável para o caso em exame.

Em face do exposto JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, para DETERMINAR que a Ré autorize imediatamente o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana - EMTr, arcando com o pagamento de todas as despesas e todos os procedimentos necessários à sua realização por médicos conveniados à empresa ré e à escolha da parte autora, ou na ausência de médicos conveniados que a empresa ré custeie o tratamento na rede de referência (VTM Neurodiagnóstico), sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), confirmando a decisão de antecipaçaõd e tutela do ID 87549475 e condenando a ré ao pagamento a título de danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), contados os juros legais a partir da data da citação e a correção monetária a partir da sentença.

Condeno, outrossim, o réu ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios que, fixo em 10% do valor da condenação.

P.R.I.

Com o trânsito em julgado, remeta-se a central de arquivamento e dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 30 de janeiro de 2025.

JANE CARNEIRO SILVA DE AMORIM Juiz Titular