29/08/2025 01:32

Publicado Intimação em 29/08/2025.
29/08/2025 01:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/08/2025
28/08/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 11ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0917263-12.2023.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PEDRO MASCOTTE LENZ CESAR RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

I - RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais proposta por PEDRO MASCOTTE LENZ CESAR em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A.

Narra o autor ser beneficiário do plano de saúde comercializado pela ré.

Aduz que, em março de 2023, após realização de exame tomográfico, foi emitido laudo com proposta de intervenção cirúrgica ortognática para correção de maxilar, mandibular e mentoplastia, para a reconstrução do maxilar em razão da deformidade dentofacial, além de todo o material necessário à correta execução deste mesmo procedimento.

Narra a negativa pela ré, em que pese a urgência do procedimento e risco de agravamento da deformidade identificada.

Assim, requereu liminarmente a autorização e custeio pela ré de todas as despesas médicas hospitalares relacionadas e, no mérito, a confirmação da tutela sem limitação temporal e a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

Decisão no id. 75570020 para deferir a tutela antecipada pretendida.

Contestação no id. 79424272.

Narra a ré a negativa por ausência de previsão contratual e pela ausência de comprovação da pertinência dos procedimentos pleiteados.

Assim, pugna pela improcedência.

Réplica no id. 84511787.

Laudo pericial no id. 189462811, concluindo a perita pela pertinência do procedimento indicado, pelo resultado satisfatório obtido, bem como pela situação de urgência odontológica funcional.

Eis o relatório.

II - FUNDAMENTAÇÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais proposta por PEDRO MASCOTTE LENZ CESAR em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A.

Resta evidenciada a relação de consumo regida pela Lei nº 8078/90, enquadrando-se a parte ré no conceito legal de fornecedora e o autor, de consumidor.

Sendo prestadora de serviços, a ré responde objetivamente pelos danos causados aos consumidores, conforme dispõe o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, não se exigindo a demonstração de culpa, mas apenas a existência de dano e do nexo causal com a falha na prestação do serviço.

O autor narra a recomendação de cirúrgica ortognática pelo seu dentista para a reconstrução do maxilar em razão da deformidade dentofacial, ressaltando para a urgência do procedimento e risco de agravamento da deformidade identificada.

Por sua vez, a ré nega a pertinência da cirurgia, mantendo o entendimento pela negativa de cobertura.

Contudo, não assiste razão a requerida.

O laudo pericial realizado de forma técnica, precisa e detalhada concluiu que o diagnóstico do autor configura uma situação de urgência odontológica funcional.

Ademais, a expert verificou a pertinência do procedimento que apresentou resultados satisfatórios após a recuperação do requerente.

Sendo assim, a negativa da ré configura falha na prestação dos serviços e prática abusiva, pois o entendimento da perita está em consonância com o laudo do dentista consultado previamente pelo autor.

O entendimento coaduna-se com a jurisprudência do E.

TJRJ: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ORTOGNÁTICA.

NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE MATERIAL PARA O PROCEDIMENTO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

RISCO DO EMPREENDIMENTO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 14 DA LEI Nº 8.078/90.APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 210 E 340 DESTE TJRJ.

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS SUPORTADAS PELO CONSUMIDOR, NA HIPÓTESE DE COMPROVADA AUSÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA.

PROFISSINAL NÃO CREDENCIADO.

REEMBOLSO DOS CUSTOS COM INTERNAÇÃO, TRATAMENTOS E HONORÁRIOS MÉDICOS, DEVE RESPEITAR OS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por consumidora contra plano de saúde, objetivando a cobertura integral de cirurgia ortognática e procedimentos correlatos, prescritos por profissional habilitado, bem como a autorização dos respectivos materiais necessários à realização do tratamento.

Requereu-se ainda a condenação por danos morais, em razão da negativa de cobertura pela operadora de saúde, sob o argumento de que parte dos procedimentos e materiais solicitados seriam desnecessários, e de que o profissional escolhido não integrava a rede credenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, total ou parcial, de procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente fora da rede credenciada, mas com previsão contratual e respaldo clínico; (ii) estabelecer se a recusa injustificada da cobertura enseja a reparação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre beneficiária e plano de saúde, conforme o art. 2º e 3º da Lei 8.078/90 e Súmula 469 do STJ. 4.

A recusa parcial da ré em autorizar materiais e procedimentos prescritos configura prática abusiva, pois cabe ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, e não à operadora, conforme entendimento consolidado na jurisprudência (Súmulas TJRJ 210, 211 e 340). 5.

A cláusula contratual que limita o fornecimento de materiais indispensáveis ao êxito do tratamento de doença coberta pelo plano é nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC. 6.

O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestadores disponíveis, o que não restou comprovado nos autos, sendo legítima a limitação ao valor da tabela contratual (STJ, EAREsp 1.459.849/ES; EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP). 7.

A negativa indevida de cobertura, em momento de vulnerabilidade da consumidora, frustra sua legítima expectativa contratual e enseja dano moral, nos termos da Súmula 339 do TJRJ e da jurisprudência do STJ (REsp 657.717/RJ). 8.

A indenização fixada em R$ 4.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a capacidade econômica da ré, conforme art. 944 do Código Civil.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Provimento parcial ao recurso. (0805978-93.2023.8.19.0007 - APELAÇÃO.

Des(a).

ANTONIO CARLOS ARRABIDA PAES - Julgamento: 07/08/2025 - DECIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL) No caso em análise, a negativa da ré gerou sofrimento e risco à integridade física do autor, caracterizando falha na prestação do serviço e ensejando reparação por danos morais.

Assim, resta configurado o dever de fazer consistente na autorização e custeio do tratamento, bem como o dever de indenizar a autora pelos danos morais sofridos.

Fixo o dano moral, atentando para o principio da proporcionalidade em R$ 3.000,00.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos do autor, e JULGO EXTINTO com resolução do mérito o processo nos termos do art. 487, I, do CPC, para 1- : confirmar a tutela liminarmente concedida e condenar a ré a ressarcir o autor de todas as despesas médico hospitalares relativas a cirúrgica ortognática, incluídos honorários médicos, todos os materiais e insumos necessários à realização dos referidos procedimentos médicos, DEVIDAMENTE COMPROVADOS NOS AUTOS com correção e juros a partir do reembolso, a ser apurado em liquidação de sentença. 2- bem como à indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, correção a partir da sentença e juros a partir da cItação..

Condeno a ré nas despesas processuais e honorários de advogado que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

P .Intimem-se. .

RIO DE JANEIRO, 26 de agosto de 2025.

LINDALVA SOARES SILVA Juiz Titular
27/08/2025 08:24

Expedição de Outros documentos.
27/08/2025 08:24

Julgado procedente em parte do pedido
18/08/2025 13:39

Conclusos ao Juiz
18/08/2025 13:38

Expedição de Certidão.
23/06/2025 12:03

Expedição de Certidão.
13/06/2025 00:10

Publicado Intimação em 13/06/2025.
13/06/2025 00:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/06/2025
12/06/2025 17:17

Expedição de Mandado.
12/06/2025 16:43

Expedição de Informações.
11/06/2025 16:50

Expedição de Outros documentos.
11/06/2025 16:50

Proferido despacho de mero expediente
10/06/2025 13:24

Conclusos ao Juiz
10/06/2025 13:23

Expedição de Certidão.
29/05/2025 15:47

Juntada de Petição de petição
28/05/2025 11:53

Juntada de Petição de petição
09/05/2025 00:19

Publicado Intimação em 09/05/2025.
09/05/2025 00:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/05/2025
08/05/2025 00:00

Intimação

As partes acerca do laudo pericial.

No mais, aguarde a drª perita a homologação do laudo pericial para levantamento de seus honorários periciais.
07/05/2025 08:08

Expedição de Outros documentos.
07/05/2025 08:08

Proferido despacho de mero expediente
05/05/2025 14:51

Conclusos ao Juiz
05/05/2025 14:51

Expedição de Certidão.
02/05/2025 21:22

Juntada de Petição de petição
02/05/2025 21:14

Juntada de Petição de petição
16/04/2025 17:19

Juntada de Petição de petição
16/04/2025 15:56

Juntada de Petição de petição
16/04/2025 12:29

Juntada de Petição de petição
14/04/2025 11:19

Juntada de Petição de petição
01/04/2025 00:48

Decorrido prazo de DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA em 31/03/2025 23:59.
01/04/2025 00:48

Decorrido prazo de MELISSA AREAL PIRES em 31/03/2025 23:59.
24/03/2025 00:11

Publicado Intimação em 24/03/2025.
23/03/2025 00:12

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/03/2025
20/03/2025 13:24

Expedição de Outros documentos.
20/03/2025 13:24

Expedição de Outros documentos.
20/03/2025 13:22

Expedição de Certidão.
11/03/2025 16:20

Juntada de Petição de petição
12/12/2024 00:22

Publicado Intimação em 12/12/2024.
12/12/2024 00:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/12/2024
10/12/2024 08:03

Expedição de Outros documentos.
10/12/2024 08:03

Outras Decisões
09/12/2024 15:34

Conclusos para decisão
09/12/2024 15:34

Expedição de Certidão.
03/10/2024 17:27

Juntada de Petição de petição
03/10/2024 10:26

Juntada de Petição de petição
26/09/2024 17:23

Juntada de Petição de petição
24/09/2024 16:07

Juntada de Petição de petição
17/09/2024 17:52

Juntada de Petição de embargos de declaração
16/09/2024 17:42

Expedição de Outros documentos.
10/09/2024 00:06

Publicado Intimação em 10/09/2024.
10/09/2024 00:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/09/2024
09/09/2024 12:06

Expedição de Informações.
09/09/2024 12:05

Expedição de Informações.
09/09/2024 06:38

Expedição de Outros documentos.
09/09/2024 06:38

Outras Decisões
04/09/2024 17:02

Conclusos ao Juiz
04/09/2024 17:01

Expedição de Certidão.
29/08/2024 08:51

Redistribuído por sorteio em razão de extinção de unidade judiciária
08/05/2024 17:33

Juntada de Petição de petição
07/05/2024 13:10

Juntada de Petição de petição
30/04/2024 00:10

Publicado Intimação em 30/04/2024.
30/04/2024 00:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/04/2024
26/04/2024 18:08

Expedição de Outros documentos.
26/04/2024 18:08

Proferido despacho de mero expediente
24/04/2024 15:28

Conclusos ao Juiz
24/04/2024 15:27

Expedição de Certidão.
29/11/2023 16:09

Expedição de Ofício.
26/10/2023 15:03

Juntada de Petição de petição
12/10/2023 00:19

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 11/10/2023 23:59.
11/10/2023 17:24

Juntada de Petição de petição
04/10/2023 17:47

Juntada de Petição de diligência
04/10/2023 16:52

Expedição de Mandado.
03/10/2023 00:59

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 02/10/2023 23:59.
03/10/2023 00:46

Publicado Intimação em 03/10/2023.
03/10/2023 00:46

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/10/2023
29/09/2023 17:54

Expedição de Outros documentos.
29/09/2023 17:54

Outras Decisões
29/09/2023 00:44

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 28/09/2023 23:59.
28/09/2023 13:49

Conclusos ao Juiz
28/09/2023 00:13

Publicado Intimação em 28/09/2023.
28/09/2023 00:13

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/09/2023
27/09/2023 16:39

Juntada de Petição de petição
27/09/2023 12:56

Juntada de petição
26/09/2023 18:53

Expedição de Outros documentos.
26/09/2023 18:53

Proferido despacho de mero expediente
26/09/2023 18:15

Juntada de Petição de contestação
20/09/2023 00:18

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 19/09/2023 23:59.
18/09/2023 13:50

Conclusos ao Juiz
18/09/2023 13:49

Expedição de Certidão.
18/09/2023 13:44

Expedição de Ofício.
18/09/2023 13:42

Desentranhado o documento
18/09/2023 13:41

Expedição de Ofício.
14/09/2023 17:09

Juntada de Petição de petição
14/09/2023 16:50

Outras Decisões
14/09/2023 12:49

Conclusos ao Juiz
14/09/2023 12:48

Expedição de Certidão.
13/09/2023 17:36

Juntada de Petição de petição
13/09/2023 14:11

Juntada de Petição de diligência
12/09/2023 14:42

Expedição de Ofício.
12/09/2023 13:53

Expedição de Mandado.
12/09/2023 10:45

Outras Decisões
11/09/2023 15:57

Conclusos ao Juiz
11/09/2023 15:56

Expedição de Certidão.
11/09/2023 15:47

Proferido despacho de mero expediente
08/09/2023 16:10

Juntada de Petição de petição
06/09/2023 15:27

Conclusos ao Juiz
06/09/2023 15:27

Expedição de Certidão.
06/09/2023 15:08

Juntada de Petição de petição
05/09/2023 13:13

Juntada de Petição de diligência
05/09/2023 11:47

Expedição de Certidão.
05/09/2023 11:33

Expedição de Mandado.
01/09/2023 16:27

Expedição de Outros documentos.
01/09/2023 15:21

Concedida a Antecipação de tutela
01/09/2023 13:50

Conclusos ao Juiz
01/09/2023 13:50

Expedição de Certidão.
01/09/2023 13:34

Expedição de Certidão.
31/08/2023 16:53

Juntada de Petição de petição
31/08/2023 15:38

Expedição de Outros documentos.
31/08/2023 15:37

Expedição de Certidão.
31/08/2023 11:38

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
29/08/2024

Ultima Atualização
28/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão Monocrática Segundo Grau • Arquivo

Decisão • Arquivo

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Decisão Monocrática Segundo Grau • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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