TJRN - 0805249-61.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805249-61.2023.8.20.0000 Polo ativo SHEYLLA BEZERRA DUTRA Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO.

CONSTATAÇÃO DE AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO ACERCA DOS ITENS ACESSÓRIOS AO TRATAMENTO CIRÚRGICO.

COMPLEMENTAÇÃO DO JULGADO QUE SE IMPÕE.

ACLARATÓRIOS CONHECIDOS E PROVIDOS.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3.ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade, sem opinamento do Ministério Público, em conhecer do recurso e dar-lhe provimento nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra o Acórdão que deferiu em parte o pedido de antecipação da tutela do recurso, determinando que a UNIMED NATAL forneça ou custeie, no prazo de 5(cinco) dias, a contar da intimação da decisão, os procedimentos cirúrgicos conforme prescrição médica, excluindo as próteses de silicone, cintas e sessões de drenagens, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R% 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertida em favor da recorrente.

Alegou, em síntese, que a decisão incorre em omissão em decorrência da ausência de manifestação acerca da obrigatoriedade ou não do plano de saúde ter que arcar com as meias antitrombo e medicamentos.

Suscitou que não houve apreciação quanto a ausência de obrigatoriedade e custeio por parte do plano de saúde quanto às drenagens linfáticas e medicamentos requeridos pela embargadas, já que não são ligados ao ato cirúrgico.

Pugna, ao final, pelo conhecimento e acolhimento dos aclaratórios. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

O manejo dos embargos de declaração pressupõe a necessidade de esclarecer alguma obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e, ainda, corrigir erro material, no decisum embargado, nos termos do art. 1.022, do CPC/2015.

No caso, de fato, presente a omissão, tendo em vista que não foram especificados todos os tratamentos e materiais complementares pertinentes à cirurgia que se classificariam como acessórios e, portanto, de fornecimento não obrigatório pelo plano de saúde.

Nesse sentido, devem ser acrescidos às ressalvas estabelecidas na decisão embargada, os demais itens que atuam como acessórios ao tratamento cirúrgico, em razão do afastamento trazido pela Lei nº 9.656/1998, quais sejam: meias antitrombos e medicações elencados no laudo de Id.98891246 (pág.3 e pág.4).

Ante o exposto, dou provimento aos aclaratórios, a fim de complementar o acórdão embargado, consignando que o plano de saúde está desobrigado a fornecer também as meias antitrombos e medicações concernentes ao tratamento cirúrgico. É como voto.

Natal/RN, 22 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805249-61.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 22-04-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de abril de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle Barbosa Embargos de Declaração na Agravo de Instrumento n° 0805249-61.2023.8.20.0000 DESPACHO Diante do caráter infringente dos presentes Embargos Declaratórios, intime-se a parte Embargada, para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 05 (cinco) dias (art. 1.023, §2º, do CPC).

Decorrido o prazo, com ou sem pronunciamento, conclusos os autos para julgamento.

Publique-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, 06 de novembro de 2023.

Juíza convocada Martha Danyelle Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805249-61.2023.8.20.0000 Polo ativo SHEYLLA BEZERRA DUTRA Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO E CIRÚRGICO NECESSÁRIO À SAÚDE DE PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL.

CIRURGIAS PLÁSTICAS DE CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO.

PRESENÇA DO REQUISITOS LEGAIS.

OBSERVÂNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC.

MATERIAIS ACESSÓRIOS DESTINADOS A COADJUVAR O TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO, NÃO ESSENCIAIS A SUA REALIZAÇÃO.

INTELIGÊNCIA DO ART. 10, INCISO VII, DA LEI Nº 9.656/1998.

EXCLUSÃO LEGAL.

CONCESSÃO PARCIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO EM PARTE DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, a unanimidade votos, em harmonia parcial com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar provimento em parte ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Relatora, que passa a integrar o presente acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SHEYLLA BEZERRA DUTRA contra a decisão proferida no Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer 0820323-90.2023.8.20.5001, proposta em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora Agravada, indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Nas razões do Agravo de Instrumento (Pág.

Total – 1/11), a parte Recorrente alega, em suma, que: a) ingressou com a Ação de Obrigação de Fazer e Reparação de Danos com Pedido de tutela de urgência ou evidência, requerendo o custeio das cirurgias requeridas no relatório médico; b) “A Tutela de Urgência foi indeferida, no entanto a agravante trouxe NOVOS LAUDOS que comprova a necessidade de ter o deferimento da liminar, razão pela qual se fez necessário a reforma da decisão interlocutória.

O laudo da Psiquiatra Dra.

Riane Marinho de Q.

S.

Alcântara PSIQUIATRA CRM 3952/RN RQE 1918 e da Psicóloga Dra.

Daniele de SouzaPaulino – CRP17/3323, fala o quanto as comorbidades pós cirurgia bariátrica interfere no dia a dia da agravante, tanto no seu estado físico quanto psicológico, gerando uma depressão que vem COMPROMETENDO coisas simples.”; c) “Dr.

Arnobio Pacheco - Dermatologista (CRM 1029 e RQE 249), deixa claro o risco imediato à vida ou de possíveis lesões irreparáveis dermatológica, no corpo, que só agrava com o caminhar do processo e a demora que isso causa.”; d) “A Dra.

Julimar Nogueira - Ortopedista e Traumatologista traz e deixa claro no seu laudo que a Dorsalgia e dor na lombar foi provocada pela brusca perda de peso, que as cirurgias reparadoras é o tratamento que poderá solucionar.”; e) “Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora irá experimentar prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque ESTÁ AGRAVANDO O ESTADO DE SUA SAÚDE MENTAL, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica ou reeducação alimentar.”; f) o pedido atende a todos os requisitos indispensáveis à concessão da tutela pleiteada previstos no art. 300 do CPC; g) “Está evidenciado por meio do laudo médico e psicológico que a agravante vem tendo problemas gravíssimos relativos à aceitação de seu novo corpo, o que vem causando-lhe um sofrimento extremo, baixa autoestima, sentimentos de inadequação social, pensamentos autocríticos, além de afetar suas relações íntimas, o que pode ser AGRAVADO caso a Recorrida não realize com urgência todos os procedimentos a ela indicados pelo médico especialista.”; h) “Diante de tais circunstâncias, é inegável a existência de fundado receio de dano irreparável, sendo imprescindível a revogação da decisão interlocutória de ID do documento: 87210984, nos termos do Art. 300 do CPC.”.

Requer, ao final, o conhecimento do Agravo de Instrumento com a concessão da antecipação da tutela recursal e o seu provimento para deferir o pedido da tutela provisória.

Decisão de indeferimento do pedido da tutela recursal antecipada.

A parte Agravada, em sede de contrarrazões, pugna pelo conhecimento e desprovimento do Recurso.

A 17ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e provimento do Recurso. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço deste Recurso.

Na hipótese, a Agravante busca a reforma da decisão que indeferiu o seu pedido de tutela de urgência formulado na Ação de Obrigação de Fazer, na qual reclama o direito ao custeio imediato das cirurgias requeridas no relatório médico (Pág.

Total – 27/29) com os procedimentos médico e hospitalar necessários a sua saúde.

Nesse momento, analisando melhor a causa, entendo que merece prosperar em parte a pretensão recursal, pelas razões seguintes.

Primeiramente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Examinando o Processo verifico que consta laudo psicológico informando que a paciente Agravante foi submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida.

Evoluiu com grande perda de peso corporal, apresentando intensa flacidez de pele por diversas parte do corpo em específico: mamas, abdome, braços, dorso, glúteos e coxas, que geram dermatites, coceiras, mau odor e lesões cutâneas (id 19367647 - Pág. 1 Pág.

Total – 16/25).

Ainda consta nos autos laudo de médico ortopedista recomendando a cirurgia reparadora para amenizar dores crônicas no dorso-lombar e bacia-anel pélvico (Pág.

Total – 14), bem como laudo psiquiátrico com o relato a seguir: Atesto para fins de comprovação junto ao plano de saúde, que a sra.

Sheylla Bezerra Dutra, foi avaliada do ponto de vista psiquiátrico, apresentando sintomas de humor deprimido com sentimentos de desvalia e desesperança quanto ao futuro, sem conseguir se adaptar à nova imagem corporal após a cirurgia bariátrica, já que com o emagrecimento ocorrido, ficou com excesso de pele por todo o corpo, chegando a uma postura evitativa para se ver sem roupa, além de uma tendência ao isolamento e muita dificuldade nas relações interpessoais e sociais, o que tem prejudicado sobremaneira a sua vida conjugal, social e profissional.

Sendo assim, a indicação da cirurgia plástica reparadora para a retirada do excesso de pele se impõe com o objetivo de restabelecer a sua saúde mental e melhorar a sua qualidade de vida.

Natal, 01 de Maio de 2023 20:45 (Pág.

Total – 12).

Outrossim, a Agravante também instrui o presente Agravo com o laudo médico da cirurgiã plástica afirmando que, após a cirurgia bariátrica teve uma perda extrema de peso que resultou em excesso de pele, havendo necessidade de intervenção cirúrgica para reposicionamento de referido órgão.

Logo, os laudos médicos de Pág.

Total – 12/25 e Pág.

Total – 27/29 revelam o caráter de urgência dos procedimentos, pois são imprescindíveis para contribuir no alívio dos evidentes sofrimentos físicos e psicoemocional vivenciados pela Paciente, aqui Recorrente.

No presente caso, a parte Agravada, por entender que possuem cunho estético, negou o custeio dos procedimentos de cirurgias plásticas reparadoras, prescritos no laudo médico, necessárias à Agravante em razão de ter se submetido à cirurgia bariátrica com a perda de peso de 47 kg, ensejando intensa flacidez de pele por diversas áreas do seu corpo.

Ora, após exame físico e análise da qualidade e da quantidade da pele concluiu a cirurgiã plástica pela existência de flacidez de pele, indicando cirurgias com o uso de próteses de silicone, tendo a Agravada justificado a negativa dos procedimentos ao fundamento de ser o procedimento de natureza estética (Pág.

Total – 51/52 do Processo nº 0820323-90.2023.8.20.5001).

Ocorre que, em casos tais, ao que tudo aponta, os procedimentos têm função reparadora e não estética.

Sobre a questão em exame, transcrevo aresto da jurisprudência do STJ, mutatis mutandis: (…) Na forma do entendimento desta Corte, "[h]avendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016).

Incidência da Súmula 83/STJ. (...) (STJ - AgInt no AREsp n. 1.822.073/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.) Assim, encontra-se presente a probabilidade do direito da Agravante/Autora.

Nesse cenário, os sofrimentos físico e psicológico que suporta a Agravante são evidenciadas em laudo psicológico e laudo médico, revelando, assim, a urgência da realização da cirurgia reparadora para a sua saúde e, por conseguinte, configurando o perigo de dano.

Assim, compulsando os autos, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, vislumbro a presença dos requisitos necessários para a concessão do provimento de urgência.

Nesse sentido, mutatis mutandis: RECURSO ESPECIAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

EVENTOS COBERTOS.

FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA.

AFASTAMENTO.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7 STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015. 2.

As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3.

A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998).

Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesiona, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, §1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes. 7.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10.

Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11.

Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.

Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00-dez mil reais) que não se encontra exagerado nem ínfimo.

Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais.

Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12.

Recurso especial não provido. (STJ, REsp 1757938/DF, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) Nesse norte, verifico que constam laudos médico e psicológico atestando a necessidade das cirurgias reparadoras pleiteadas, com reflexos na qualidade de vida, autoestima e saúde física e mental da parte Agravante.

Feitas tais ponderações, entendo preenchido o requisito da probabilidade do direito, tendo em vista que há prescrição médica para realização de cirurgia plástica de caráter reparador, fundamental à recuperação integral da saúde da usuária, anteriormente, acometida de obesidade mórbida.

Da mesma forma, no que tange ao perigo de dano, entendo se tratar de requisito devidamente preenchido, considerada a expressa indicação clínica para realização dos procedimentos prescritos - consoante laudos médicos e psicológico anexados -, voltados à melhoria da saúde física e psicológica da Agravante, motivo pelo qual devem ser autorizadas as cirurgias solicitadas, sob pena de agravamento do quadro de saúde da Recorrente.

Ressalva deve ser feita, todavia, quanto à pretensão de fornecimento de próteses de silicone, cintas e sessões de drenagens, que atuam como acessórios, eis que se destinam a coadjuvar o tratamento cirúrgico, não considerados essenciais à sua realização e, por assim ser, tem a obrigatoriedade de cobertura afastada pela exceção legal prevista no art. 10, da Lei nº 9.656/1998 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), cuja transcrição segue abaixo: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.

IMPOSSIBILIDADE.

TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO.

INVIABILIDADE.

PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. 1.

Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2.

Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos. 3.

Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998) (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp 1848717/MT, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). grifei RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR.

AMPUTAÇÃO.

PRÓTESE ORTOPÉDICA.

CUSTEIO.

VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO.

NECESSIDADE.

DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL.

EXCLUSÃO ASSISTENCIAL.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA.

NORMA ESPECÍFICA.

PREVALÊNCIA. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). 4.

As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova. 5.

Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6.

Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7.

As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico. 8.

Recurso especial provido. (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018) grifei Logo, desborda os limites da responsabilidade da Recorrida o fornecimento de próteses de silicone, cintas e sessões de drenagens, não havendo justificativa para obrigar o plano de saúde ao custeio de referidos itens, conquanto não relacionados diretamente ao ato cirúrgico.

A corroborar o entendimento exposto, cito precedentes deste egrégio Tribunal de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

DECISÃO LIMINAR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE OBESIDADE.

FINS ESTÉTICOS DO PROCEDIMENTO NÃO COMPROVADO.

ILEGITIMIDADE DA NEGATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

POSSIBILIDADE DE CONCESSÃO DE PROCEDIMENTOS ALHEIOS AO ROL DA ANS.

INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 COM AS MODIFICAÇÕES POSITIVADAS PELA LEI Nº 14.454/2022.

INEXISTÊNCIA DE DEVER QUANTO AOS MATERIAIS QUE NÃO ESTÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO.

EXCLUSÃO APENAS DESTA PARTE DA OBRIGAÇÃO FIXADA NA ORIGEM.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...) (TJRN AGRAVO DE INSTRUMENTO 0807214-11.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 01/11/2022) grifei EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIAS REPARADORAS DECORRENTES DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA.

PRETENSÃO DE AFASTAMENTO DESTA CONCESSÃO.

INVIABILIDADE.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA.

TERAPÊUTICA FUNDAMENTAL À RECUPERAÇÃO INTEGRAL DA SAÚDE DO USUÁRIO OUTRORA ACOMETIDO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

DESCARACTERIZAÇÃO COMO PROCEDIMENTO ESTÉTICO OU REJUVENESCEDOR.

REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES.

ART. 300 DO CPC/2015.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Jurisprudência do STJ, em casos semelhantes, tem adotado o entendimento no sentido de que “havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (AgInt no REsp 1886340/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18.05.2021; AgInt no AREsp 1763328/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12.04.2021). - Dessa jurisprudência, extrai-se também que “apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.” (TJRN, AI 0806644-25.2022.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/10/2022) grifei EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OBESIDADE MÓRBIDA.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS PERDA DE PESO.

NÃO ACOLHIMENTO DO PLEITO DE SUSPENSÃO DO PROCESSO EM RAZÃO DA AFETAÇÃO DA MATÉRIA SOB O TEMA 1069 PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

EXCEPCIONALIDADE AO SOBRESTAMENTO QUE ABARCA OS CASOS URGENTES.

RELATÓRIOS MÉDICO E PSICOLÓGICO CIRCUNSTANCIADOS ATESTANDO A NECESSIDADE E A PREMÊNCIA DA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS.

REFORMA QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRN, AI 0809434-79.2022.8.20.0000, Des.

Amílcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 27/10/2022) grifei Assim sendo, em harmonia parcial com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, defiro em parte o pedido de antecipação da tutela do recurso, determinando que a UNIMED NATAL, consoante as razões acima expostas, forneça ou custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da decisão, os procedimentos cirúrgicos conforme prescrição médica, excluindo as próteses de silicone, cintas e sessões de drenagens, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertida em favor da Recorrente. É o voto.

Natal/RN, 5 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805249-61.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão Sessão Extraordinária Hibrída (Videoconferencia/Presencial) do dia 05-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805249-61.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 19-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805249-61.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de agosto de 2023.