TJRN - 0866807-03.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0866807-03.2022.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAÚJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte agravada para contrarrazoar o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 16 de abril de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0866807-03.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 29 de novembro de 2024 ANA BEATRIZ LOPES DE MELO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0866807-03.2022.8.20.5001 Polo ativo IGOR LUCENA GURGEL DOS SANTOS e outros Advogado(s): LEANDRO GARCIA DA SILVA, DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): LEANDRO GARCIA DA SILVA, DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO INTEGRATIVO, SUSCITADA PELA PARTE EMBARGADA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO JULGADO.

INOCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO.

ALEGAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS NÃO ESTÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

EFICÁCIA DOS PROCEDIMENTOS NÃO INFIRMADA PELA OPERADORA DE SAÚDE.

MATÉRIAS DEVIDAMENTE APRECIADAS NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DE QUESTÃO JÁ ENFRENTADA E DECIDIDA.

IMPOSSIBILIDADE PELA VIA ELEITA.

INEXISTÊNCIA DE QUALQUER DOS VÍCIOS RELACIONADOS NO ART. 1.022, DO CPC.

PLEITO DE APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.026, § 2º, DO CPC.

NÃO ACOLHIMENTO.

AUSÊNCIA DE INTENTO MANIFESTAMENTE PROTELATÓRIO.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS ACLARATÓRIOS.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento aos Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face do acórdão proferido pela Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça que, por unanimidade de votos, conheceu e negou provimento às apelações interpostas pelas partes, nos termos da ementa a seguir transcrita (ID 24158790): “EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

JULGAMENTO DE PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PRELIMINARES SUSCITADAS PELA PARTE RÉ: I) NÃO CONHECIMENTO DO APELO ADESIVO POR AUSÊNCIA DE PREPARO RECURSAL.

REJEIÇÃO.

ISENÇÃO DE CUSTAS QUE DECORRE DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA CONCEDIDA AO AUTOR.

II) IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA.

NÃO ACOLHIMENTO.

INEXISTÊNCIA DE ALTERAÇÃO DA SITUAÇÃO FÁTICA ENSEJADORA DA BENESSE.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA.

NEGATIVA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO.

ALEGAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS NÃO ESTÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS.

DESCABIMENTO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA.

LAUDO MÉDICO QUE INDICA A NECESSIDADE DOS EXAMES DE DIAGNÓSTICO SOLICITADOS.

EFICÁCIA DOS PROCEDIMENTOS NÃO INFIRMADA PELA OPERADORA DE SAÚDE.

RESSARCIMENTO DEVIDO.

PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE REEMBOLSO QUE NÃO CONFIGURA DANO PRESUMIDO.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DO STJ.

LESÃO EXTRAPATRIMONIAL NÃO CARACTERIZADA.

SITUAÇÃO INCAPAZ DE JUSTIFICAR A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.” Em seu arrazoado (ID 24678386), a Embargante aduz, em síntese, que: a) “é possível perceber que o r.

Juízo deixou de apreciar a questão do mutualismo contratual”; b) “os planos e os seguros privados de assistência à saúde possuem nítida natureza mutualista e securitária, submetendo-se a precificação a cálculos e estudos atuariais”, de modo que “procedimentos realizados fora do escopo contratual aumentam os riscos previamente calculados pela operadora”; e c) “ao negar o pagamento desses exames, após clara exclusão do Rol das ANS, a operadora visa o equilíbrio contratual com o Autor”.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento dos Embargos Declaratórios para, sanando os vícios apontados, “modificar a sentença, julgando a ação totalmente improcedente”.

Intimada, a parte Embargada apresentou manifestação (ID 25064217). É o relatório.

VOTO I – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DOS ACLARATÓRIOS, SUSCITADA PELA PARTE EMBARGADA.

Em sede de contrarrazões, a parte Embargada suscita o não conhecimento dos declaratórios, ao argumento de que inexiste qualquer omissão a ser sanada, estando evidenciada a utilização do recurso apenas para fins protelatórios.

No entanto, a temática confunde-se com o próprio mérito do recurso integrativo.

In casu, a Embargante opôs, tempestivamente, os embargos de declaração, bem assim descreveu e fez expressa referência a um dos vícios relacionados no art. 1.022, do CPC/2015, de sorte que restam satisfeitos os requisitos para o conhecimento do recurso.

Logo, rejeita-se a preliminar suscitada pela Embargada.

II – MÉRITO.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos Aclaratórios.

O artigo 1.022, do Código de Processo Civil, elenca, em rol taxativo, as hipóteses que autorizam o manejo dos Embargos de Declaração.

Dispõe o referido dispositivo, in verbis: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material.

Como é cediço, a espécie recursal em apreço não se destina à modificação do julgado, sendo cabível tão somente para integrar a decisão embargada ou corrigir erros materiais.

Na hipótese vertente, os declaratórios não comportam acolhimento.

Revisitando a fundamentação lançada no voto condutor do acórdão, resta evidente a apreciação do contexto fático-probatório coligido aos autos e das teses apresentadas pelas partes, estando consignado o entendimento acerca da responsabilidade da operadora de saúde Embargante pelo custeio/ressarcimento dos procedimentos médicos realizados em caráter de urgência, inclusive com expressa menção à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, à natureza do rol da ANS e as hipóteses de cobertura.

Confira-se: “(...) Acerca da natureza do catálogo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), embora o Superior Tribunal de Justiça tenha se pronunciado pela taxatividade do aludido rol (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), é certo que a superveniência da Lei nº 14.454 de 21 de setembro 2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, suplantou eventual discussão sobre a matéria, conforme se vê da redação conferida ao art. 10, da Lei nº 9.656/1998, in verbis: (...) Deflui da norma acima referenciada que, em regra, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, não se afigura legítima a recusa da operadora de saúde em autorizar ou custear a terapêutica, sobretudo ao argumento genérico de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS.

Por outro lado, em se tratando de procedimentos não previstos na lista da Autarquia Reguladora, a obrigatoriedade de cobertura condiciona-se a (i) comprovação da eficácia da terapêutica, à luz das ciências da saúde, ou (ii) existência recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso concreto, o relatório médico evidencia a situação de urgência do estado de saúde do autor, que atingiu 14 pontos na Tabela de Classificação de Gravidade da Universidade de São Paulo, restando consignado, ainda, a insuficiência dos métodos disponíveis utilizados para a mitigação das complicações do quadro clínico apresentado.

Corroborando tal assertiva, a guia de solicitação de internação atesta, indene de dúvidas, o caráter urgente do atendimento.

Noutro vértice, não há nos autos qualquer elemento de prova que afaste a situação de urgência/emergência em que se deu a realização dos exames.

Ademais, no que pertine à alegação de que os procedimentos prescritos não se encontram previstos no rol da ANS, é certo que a eficácia e superioridade dos exames solicitados não foram infirmadas pela ré, que também não se desincumbiu de demonstrar a existência e adequação de outro método de diagnóstico capaz de fornecer o resultado almejado pelo profissional da medicina, de sorte que, nessas circunstâncias, não se afigura legítimo ao plano de saúde restringir as alternativas terapêuticas prescritas ao beneficiário.” De fácil percepção, portanto, que toda a matéria levantada no recurso foi efetivamente examinada por este Órgão Colegiado, nos exatos limites trazidos à cognição.

Dessa forma, não subsiste as máculas ventiladas pela Embargante, estando o acórdão devidamente fundamentado, em linguagem clara e inteligível, sem qualquer omissão ou algum outro vício que dificulte a compreensão do entendimento sufragado no decisum.

No ponto, registre-se, “o julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos trazidos pelas partes, quando encontrar motivação satisfatória para dirimir o litígio sobre os pontos essenciais da controvérsia em exame” (REsp n. 1.957.630/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 8/11/2022, DJe de 10/11/2022; no mesmo sentido: AgInt no REsp n. 1.920.967/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/5/2021, DJe de 5/5/2021).

A bem da verdade, a irresignação agitada nos Aclaratórios almeja, ao fim e ao cabo, a reanálise de matérias já julgadas.

Como é de notória sabença, a rediscussão, através do Recurso Integrativo, de questões já resolvidas e decididas, configura mero inconformismo com o resultado do julgamento, insuscetível de apreciação pela via eleita: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. 1.

Os embargos de declaração objetivam sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão e/ou erro material no julgado (CPC, art. 1022), sendo inadmissível a oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, mormente porque não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2.

O órgão julgador não é obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes na defesa da tese que apresentaram, devendo apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução 3.

Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgInt no REsp n. 1.877.995/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 25/2/2022). (Realces acrescidos) Com efeito, ainda que voltados ao prequestionamento, os embargos de declaração devem observar os lindes definidos pelo art. 1.022, do CPC/2015.

Acresça-se, ademais, que é prescindível ao órgão julgador a explicitação literal das normas, estando tal matéria ultrapassada, nos termos do disposto no art. 1.025, do Códex Processual, razão pela qual tem-se por prequestionados eventuais dispositivos legais soerguidos: Art. 1.025.

Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.

Por fim, quanto ao pedido contrarrecursal de aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC/2015, muito embora se reconheça a inexistência dos vícios apontados pela Embargante, não se vislumbra o intento manifestamente protelatório do presente Integrativo.

Ante o exposto, conheço e nego provimento aos Embargos de Declaração, mantendo incólume o acórdão recorrido.

Registre-se, por oportuno, que será considerada manifestamente protelatória eventual oposição de embargos declaratórios com propósito exclusivo de prequestionamento ou com notória intenção de rediscussão da decisão da Câmara, na forma do artigo 1.026, § 2º, do Novo Código de Processo Civil. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 7 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0866807-03.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Embargos de Declaração em Apelação Cível nº 0866807-03.2022.8.20.5001 DESPACHO Vistos etc.

Trata-se de Embargos de Declaração em que a parte Embargante insurge-se contra supostos vícios relacionados ao acórdão proferido pela 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça.

Diante da pretensão de atribuição de efeitos infringentes ao recurso, determino que se proceda com a intimação da parte embargada para que, no prazo legal, apresente contrarrazões, se assim desejar (§ 2º do art. 1.023 do CPC).

Conclusos após.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Desembargador Cornélio Alves Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0866807-03.2022.8.20.5001 Polo ativo IGOR LUCENA GURGEL DOS SANTOS e outros Advogado(s): LEANDRO GARCIA DA SILVA, MURILO MARIZ DE FARIA NETO, DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO, LEANDRO GARCIA DA SILVA EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

JULGAMENTO DE PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PRELIMINARES SUSCITADAS PELA PARTE RÉ: I) NÃO CONHECIMENTO DO APELO ADESIVO POR AUSÊNCIA DE PREPARO RECURSAL.

REJEIÇÃO.

ISENÇÃO DE CUSTAS QUE DECORRE DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA CONCEDIDA AO AUTOR.

II) IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA.

NÃO ACOLHIMENTO.

INEXISTÊNCIA DE ALTERAÇÃO DA SITUAÇÃO FÁTICA ENSEJADORA DA BENESSE.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA.

NEGATIVA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO.

ALEGAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS NÃO ESTÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS.

DESCABIMENTO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA.

LAUDO MÉDICO QUE INDICA A NECESSIDADE DOS EXAMES DE DIAGNÓSTICO SOLICITADOS.

EFICÁCIA DOS PROCEDIMENTOS NÃO INFIRMADA PELA OPERADORA DE SAÚDE.

RESSARCIMENTO DEVIDO.

PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE REEMBOLSO QUE NÃO CONFIGURA DANO PRESUMIDO.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DO STJ.

LESÃO EXTRAPATRIMONIAL NÃO CARACTERIZADA.

SITUAÇÃO INCAPAZ DE JUSTIFICAR A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em rejeitar as preliminares suscitadas e, por idêntica votação, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível e Recurso Adesivo interpostos, respectivamente, pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e por Igor Lucena Gurgel dos Santos, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da “Ação de Rito Comum” nº 0866807-03.2022.8.20.5001, julgou parcialmente procedente a demanda, nos seguintes termos (ID 22193383): “[...] Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para reconhecer a obrigação da ré UNIMED NATAL em realizar o reembolso requerido pela parte autora no montante de R$ 4.800,00 (quatro mil e oitocentos reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, contado do desembolso, além de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a data da citação.

Condeno a requerida, ainda, a arcar com multa por ato atentatório à dignidade da justiça, que arbitro em 2% da vantagem econômica pretendida pelo autor, ante a ausência à audiência de conciliação.

Em razão da sucumbência parcial, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais, sendo de 50% (cinquenta por cento) à parte autora e 50% (cinquenta por cento) à parte requerida.

Fixo os honorários de sucumbência em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º do CPC.

Sendo o autor beneficiário da justiça gratuita, a exigibilidade fica suspensa, nos moldes do art. 98, §3º do CPC.” Irresignada com o resultado do julgamento, a operadora de saúde ré interpôs recurso de apelação (ID 22193386), aduzindo, em síntese, que: a) A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os processos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, fixou a tese da taxatividade do rol da ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista; b) A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios a serem observados para os casos de tratamento não constantes no rol da ANS; c) Não demonstrados os requisitos legais e as diretrizes fixadas pela Segunda Seção do STJ, “há de se proceder com a negativa dos procedimentos e eventos prescritos pelo médico ou odontólogo que não estejam devidamente previstos no rol de procedimentos e eventos da ANS”; d) A operadora não pode ser responsabilizada pelo reembolso do valor relativo a exames que não possuíam cobertura; e) Inaplicável a multa por ato atentatório à dignidade da justiça imputada à empresa Recorrente.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do Apelo para que, reformando a sentença recorrida, seja a ação julgada improcedente.

Subsidiariamente, requer a fixação do valor dos danos materiais em conformidade com a tabela praticada pela operadora de saúde.

Por seu turno, a parte autora também se insurge em face do édito judicial a quo (ID 22193391), alegando, em suma, que: a) O Juízo a quo não se manifestou sobre o pedido de tutela de evidência formulado em sede de réplica; b) “o dano moral em casos tais é presumido, pois a operadora, praticando ato ilícito, deixou o consumidor, sem qualquer cobertura do procedimento, em uma condição delicada tendo o risco de sofrer consequências mais sérias ao seu grave quadro clinico”; e c) A conduta praticada acarretou grave abalo à personalidade do Apelante, posto que ficou sem amparo da empresa, que tem a obrigação de custear e realizar procedimentos de emergência e urgência.

Com esteio na argumentação supra, requer a concessão da tutela de evidência para que a sentença passe a produzir efeitos imediatamente, nos termos do art. 311, IV, c/c art. 1.012, § 1º, V, todos do CPC/2015.

No mérito, pugna pela reforma do julgado para “condenar o apelado ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais”.

Devidamente intimadas, as partes ofereceram as respectivas contrarrazões (ID 22193394 e ID 22193395).

Ausentes as hipóteses do art. 178, do CPC/2015, desnecessária a intervenção do Ministério Público. É o relatório.

VOTO I – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO SUSCITADA PELA PARTE RÉ Em sede de contrarrazões, a operadora de saúde ré alega que o autor deixou de recolher as custas do preparo recursal, implicando, por conseguinte, o não conhecimento da irresignação apresentada.

Nada obstante, a preliminar agitada não comporta acolhimento.

Isso porque a parte autora é beneficiária da gratuidade de justiça (ID 22193058), situação, inclusive, ratificada na sentença (ID 22193383), de modo que, inexistindo quaisquer restrições à benesse concedida, a isenção abrange as custas judiciais e os depósitos para interposição de recurso, nos moldes do art. 98, § 1º, incisos I e VIII, do CPC.

Sendo assim, afasta-se a prefacial arguida.

De igual forma, a impugnação à concessão da justiça gratuita em favor do demandante não merece prosperar. É que a revogação da benesse pressupõe a demonstração da alteração das condições que ensejaram a respectiva concessão, não bastando, pois, alegações genéricas, desacompanhadas da devida comprovação.

Desse modo, inexistindo modificação da situação fática que motivou o deferimento da justiça gratuita anteriormente e, não tendo a ré trazido novos elementos capazes de suplantar a presunção relativa de hipossuficiência econômica, rejeita-se a impugnação apresentada e mantém-se a benesse em favor do autor.

II – MÉRITO Superadas as questões preliminares e preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir a responsabilidade da operadora de saúde ré pelo reembolso de valores relativos à exames médicos realizados pelo autor, bem como verificar a configuração, ou não, de dano moral indenizável na hipótese.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Nesse desiderato, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Por ser assim, ante a incidência do Código de Defesa do Consumidor, é assente a possibilidade de revisão das cláusulas contratuais pelo Poder Judiciário, com vistas a restabelecer o equilíbrio entre as partes e preservar a finalidade precípua dos contratos de assistência médica, que é a proteção do direito à vida e à saúde, estes de envergadura constitucional (art. 196, da CF/88).

Analisando o caderno processual, verifica-se que o autor foi diagnosticado com Síndrome de Fournier, necessitando realizar cirurgia proctológica em caráter de urgência, conforme demonstra o pedido e laudo médicos (ID 22193035 e ID 22193036), bem como as guias de solicitação de internação acostadas aos autos (ID 22193066 e ID 22193069).

Extrai-se, ainda, que, em razão de complicações do quadro clínico, o médico assistente solicitou exames pré-operatórios de “ultrassonografia de canal anal 3D, ultrassonografia endorretal 3D e ultrassonografia do assoalho pélvico (acesso trans-retal)”, que foram realizados pelo demandante sem prévio requerimento ao plano de saúde, ante a premente necessidade do procedimento cirúrgico.

Noutro giro, apesar de ter autorizado a intervenção cirúrgica, a operadora de saúde recusou o pedido de reembolso dos valores relativos aos exames, ao argumento de que os procedimentos vindicados não constam no rol da ANS (ID 22193032 e ID 22193037), motivo pelo qual não haveria a obrigatoriedade de restituir as quantias dispendidas pelo beneficiário.

Acerca da natureza do catálogo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), embora o Superior Tribunal de Justiça tenha se pronunciado pela taxatividade do aludido rol (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), é certo que a superveniência da Lei nº 14.454 de 21 de setembro 2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, suplantou eventual discussão sobre a matéria, conforme se vê da redação conferida ao art. 10, da Lei nº 9.656/1998, in verbis: “Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)” Realces acrescentados Deflui da norma acima referenciada que, em regra, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, não se afigura legítima a recusa da operadora de saúde em autorizar ou custear a terapêutica, sobretudo ao argumento genérico de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS.

Por outro lado, em se tratando de procedimentos não previstos na lista da Autarquia Reguladora, a obrigatoriedade de cobertura condiciona-se a (i) comprovação da eficácia da terapêutica, à luz das ciências da saúde, ou (ii) existência recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso concreto, o relatório médico evidencia a situação de urgência do estado de saúde do autor, que atingiu 14 pontos na Tabela de Classificação de Gravidade da Universidade de São Paulo, restando consignado, ainda, a insuficiência dos métodos disponíveis utilizados para a mitigação das complicações do quadro clínico apresentado.

Corroborando tal assertiva, a guia de solicitação de internação atesta, indene de dúvidas, o caráter urgente do atendimento.

Noutro vértice, não há nos autos qualquer elemento de prova que afaste a situação de urgência/emergência em que se deu a realização dos exames.

Ademais, no que pertine à alegação de que os procedimentos prescritos não se encontram previstos no rol da ANS, é certo que a eficácia e superioridade dos exames solicitados não foram infirmadas pela ré, que também não se desincumbiu de demonstrar a existência e adequação de outro método de diagnóstico capaz de fornecer o resultado almejado pelo profissional da medicina, de sorte que, nessas circunstâncias, não se afigura legítimo ao plano de saúde restringir as alternativas terapêuticas prescritas ao beneficiário.

Aliás, em sede de contestação (ID 22193064), a cooperativa demandada se limitou a afirmar que “a autora procedeu com a realização do exame de forma particular, uma vez que o exame solicitado não encontrava-se dentro do rol de exames albergados no plano” e que “o procedimento pleiteado está nas hipóteses de exclusão de cobertura”.

Nessa linha de cognição, forçoso concluir que a realização dos exames pré-operatórios se deu no contexto da urgência da cirurgia e que o plano de saúde não cobria os referidos procedimentos, ou seja, não eram por si disponibilizados, exsurgindo, daí, o dever de reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.

Nessa perspectiva, inafastável a conclusão exarada pelo Magistrado sentenciante (ID 22193383): “[...] No caso em exame, analisando-se a documentação trazida aos autos, restou comprovada a necessidade do tratamento por expressa indicação médica ao autor, cuja eficácia não fora infirmada pela operadora de saúde.

Afinal, se há previsão do tratamento requerido para a moléstia que acomete o autor, deveria o plano réu ter demonstrado, por meio de laudos, pareceres técnicos ou prova pericial, por exemplo, sua ineficácia para o tipo de doença do autor, o que não ocorreu no caso concreto. [...] Por isso, a pretendida exclusão do custeio desse tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos, não se tratando, nem sequer, de procedimento tido por experimental.

Há, na verdade, expresso requerimento médico demonstrando a necessidade e o cabimento do procedimento no caso do requerente.

Diante disso, tem-se que, ao se negar o fornecimento de tratamento indispensável, cuja ausência lhe impõe, inclusive, risco de morte, o serviço por si prestado revela-se, em princípio, defeituoso, na forma do art. 14, § 1º, II do CDC, eis que a recusa em questão esvazia e desvirtua por completo a finalidade do contrato de assistência à saúde.” Por fim, registre-se que o pedido subsidiário de limitação do reembolso configura patente inovação recursal, já que não aventado e suscitado pela cooperativa ré durante o trâmite do processo na instância de origem.

Relativamente ao dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade.” (AgInt no AREsp n. 1.880.329/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021).

No mesmo sentido: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA.

URGÊNCIA.

REEMBOLSO.

DANO MORAL AFASTADO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2.

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos. 3.

Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022.) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PRIVADA.

REEMBOLSO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INTERESSES EXISTENCIAIS QUE NÃO SE MOSTRAM VIOLADOS.

AFASTAMENTO DA INDENIZAÇÃO. 1.

A negativa de reembolso dos valores pagos para o tratamento médico na rede privada que se fez necessário e a contratação de empréstimo bancário para saldar dívida contraída para tanto não é suficiente a evidenciar dano à dimensão existencial do ser humano, razão por que afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais. 2.

AGRAVO INTERNO DESP ROVIDO.” (AgInt no REsp n. 1.739.617/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.) “PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE CUSTEIO.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N° 7/STJ. 1.

As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2.

Nos termos da jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 3.

O Tribunal de origem entendeu pela inocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula n° 7/STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp n. 381.686/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 15/8/2017, DJe de 22/8/2017.) In casu, não se extrai do álbum processual qualquer evidência de que a recusa ao reembolso tenha malferido a subjetividade do autor, impingindo-lhe angústia, dor, sofrimento ou relevante desassossego a justificar o pagamento de indenização.

No ponto, conquanto se reconheça a situação de urgência, certo é que os exames em questão foram realizados pelo demandante sem prévio requerimento à operadora de saúde, não sendo demasiado ressaltar que a cirurgia em si foi devidamente autorizada e concretizada.

Nesse rumo, considerando que a solicitação de reembolso ocorreu somente após a execução dos exames e do próprio procedimento cirúrgico, não se vislumbra que a negativa de ressarcimento tenha acarretado repercussão extraordinária – para além dos aspectos meramente patrimoniais – capaz de transpassar a esfera do "mero aborrecimento" e vulnerar direitos da personalidade.

Assim posta a questão, não merece qualquer reparo a conclusão exarada pelo Juízo singular, estando o édito judicial a quo em consonância com os parâmetros legais e com a jurisprudência acerca da matéria.

Em arremate, diante do julgamento de mérito dos recursos, entende-se prejudicado o exame do pedido de tutela de evidência formulado pelo autor, mormente porque, ao contrário da apelação, eventual recurso especial não é dotado de efeito suspensivo automático (ope legis), não impedindo, por conseguinte, que a parte promova a execução provisória do julgado, tal como pretende com a medida postulada.

Ante o exposto, rejeitando as preliminares suscitadas, conheço e nego provimento aos recursos, mantendo incólume a sentença proferida.

Em virtude do resultado acima, majora-se os honorários sucumbenciais fixados na origem para o percentual de 15% (quinze por cento), a teor do art. 85, § 11, do CPC/2015, restando suspensa a exigibilidade da cobrança em face da parte autora, em razão de ser beneficiária da gratuidade de justiça. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 1 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0866807-03.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 01-04-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de março de 2024.