TJRN - 0866807-03.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0866807-03.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: IGOR LUCENA GURGEL DOS SANTOS REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

Autos conclusos em 24/04/2023 (em cumprimento ao art. 1º da Portaria 01/2022-9VC).

Trata-se de Ação de Rito Comum ajuizada por IGOR LUCENA GURGEL DOS SANTOS em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas.

Relata o autor ser portador de Síndrome de Fournier, motivo pelo qual foi atestada a necessidade de realização de cirurgia proctológica, autorizada pelo plano.

Para tanto, precisou fazer exames com alto grau de precisão em quadro de urgência, não vislumbrando o médico do demandante a possibilidade de realização de exames convencionais.

Tendo em vista situação de emergência, o requerente desembolsou o valor de R$ 4.800,00 (quatro mil e oitocentos reais).

Pleiteia, ao, final a concessão do benefício da justiça gratuita, o reembolso do valor pago pelos exames supramencionados e a indenização por danos morais na quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Despacho de Id 90999504 deferiu o pedido de gratuidade da justiça, a citação da parte ré e o aprazamento de audiência de conciliação, ocasião em que a parte promovida se fez ausente (Id 95569984).

Contestação de Id 96539006, através da qual a ré pleiteia que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial, tendo em vista se tratar de procedimento não previsto no contrato pactuado ou no rol da ANS.

Instadas a manifestação acerca do interesse em produzir provas (Id 96931508), a ré pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Id 98773930).

Réplica sob o Id 98989455 em que o autor solicitou a concessão de tutela de evidência e oitiva de profissional médico que prescreveu os procedimentos. É o relatório.

DECISÃO: O feito comporta julgamento antecipado nos termos do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional, além do que a prova é destinada ao Juiz, a quem incumbe verificar a efetiva necessidade e pertinência para formar seu convencimento motivado, o que, in casu, ocorre.

Demais disso, o pedido de oitiva do profissional que solicitou os exames em litígio, esboçado em sede de réplica, foi formulado desacompanhado de justificativa, não sendo possível vislumbrar o aproveitamento da dilação proposta, uma vez que a presente lide se encontra suficientemente instruída e, repita-se, a questão a ser dirimida é eminentemente de direito, motivo pelo qual se passa à análise meritória da causa.

Antes de adentrar ao mérito, no entanto, é necessário enfrentar a matéria preliminar de acesso à justiça gratuita suscitada pelo autor.

Impugnando o requerimento autoral, argumentando que não restou demonstrada a presença dos requisitos autorizadores do beneplácito da gratuidade, conquanto exerça o requerente atividade profissional remunerada de corretor de seguros e seja capaz de arcar com as mensalidades do plano de saúde, cujo valor não é ínfimo.

A esse respeito, instada a comprovar o preenchimento dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade (Id 88201942), a parte autora colacionou aos autos comprovantes de sua renda mensal, cujo valor líquido perfaz R$ 2.612,55 (dois mil e seiscentos e doze reais e cinquenta e cinco centavos).

Ademais, comprova ser titular de empréstimos (Id 90423927) e de programa de financiamento habitacional “minha casa minha vida” (Id 90424779), encargos que evidentemente comprometem grande parcela de sua renda mensal.

Diante disso, havendo nos autos elementos razoáveis que demonstrem a incapacidade financeira da parte autora para arcar com as custas processuais, DEFIRO o pedido de gratuidade de justiça e REJEITO a preliminar de indevida concessão à gratuidade.

Ultrapassada referida questão, ressalte-se, por oportuno, que a ausência injustificada de qualquer das partes à audiência de conciliação é considerada ato atentatória à dignidade da justiça, ensejando assim a penalidade prevista no art. 334, § 8º do CPC, com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor da União ou do Estado.

Cabe afirmar que a relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que autor e réu se encaixam perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo CDC.

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 sobre o assunto “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em que pese a existência de mecanismos processuais facilitadores da defesa de direitos pelos consumidores em sede de processo judicial, diante da ausência de inversão do ônus probatório na instrução processual, deve ser aplicada a distribuição estática ou ordinária do onus probandi, segundo a qual a produção da prova deve obedecer ao disposto no art. 373 , I e II, do CPC, de modo que o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; e ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Quanto ao mérito, inicialmente, destaque-se que a controvérsia cinge-se a respeito da possibilidade de reembolso de exames supostamente realizados em situação de emergência e não constantes do rol da ANS.

A propósito, alega o autor ser portador da Síndrome de Fournier, quadro clínico que levou à necessidade de realização de cirurgia proctológica.

Argumenta que diante da gravidade da situação, o médico que acompanhava o caso constatou a ineficácia dos exames convencionais e verificou a necessidade de realização de exames de alta precisão, quais sejam, Ultrassonografia de Canal Anal 3D, Ultrassonografia Endorretal 3D e Ultrassonografia de Assoalho Pélvico 3D, sem os quais o paciente sustentaria sofrimentos desnecessários.

Afirma que diante da urgência da imediata intervenção cirúrgica, procedeu à execução dos exames sem requerimento prévio ao plano de saúde, seguindo posteriormento o pedido de reembolso, que foi rejeitado.

A parte ré, em sede de contestação, argui que o procedimento realizado pelo autor não consta do rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) ou do contrato celebrado entre as partes, bem como pleiteia pelo indeferimento da condenação em danos morais, ausente ato ilícito e não tendo a condição de saúde do demandante se deteriorado pela negativa.

A respeito da pretensão de reembolso, é importante evidenciar, preambularmente, que se trata de hipótese contratualmente prevista, desde que se façam presentes os elementos pactuados. É o que dispõe o item 11.1 do Contrato de Adesão sob o Id 88090854.

Vejamos: 11 - CONDIÇÕES DE REEMBOLSO 11.1 - A CONTRATADA assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo usuário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for, comprovadamente, possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela UNIMED NATAL; No mesmo sentido, o art. 12, VI da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a possibilidade de reembolso, desde que “nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.

Passa-se, então, à análise das condições necessárias a ensejar a obrigação de reembolsar, quais sejam, a situação de urgência ou emergência, e a impossibilidade de utilização de serviço credenciado pela operadora.

Pois bem.

Quanto às condições de saúde do requerente, a partir da análise do conjunto probatório, é fato incontroverso que este é portador de enfermidade, cujo agravamento dos sintomas levou à necessidade de realização de cirurgia proctológica (Id 88091580).

Registre-se que o laudo médico acostado descreve o quadro clínico como de urgência, tendo marcado 14 pontos na Classificação de Gravidade da Universidade de São Paulo.

Sobre os exames prescritos, também foi colacionada a solicitação subscrita pelo mesmo médico especialista, no Id 88090870.

Analisando-se a documentação, evidencia-se o caráter de urgência em que se tomou a realização dos exames.

Quanto ao fato do procedimento não se encontrar em rol da ANS, isso por si só não propõe que a ré não tenha o dever de prestar o atendimento necessário.

A controvérsia - dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento ou procedimento indicado pelo médico assistente - encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo STJ.

Assim, a E.

Seção competente ao julgamento da matéria do Tribunal da Cidadania, fixou teses sobre a matéria, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.

Veja-se: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1.

A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.

Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto.

Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022).

Nesse sentido, tal como acima mencionado, a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei nº 9.656 /98) sofreu alterações com o advento da Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, que acresceu o §13º, preconizando que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; e (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Na espécie, verifica-se que o argumento do plano demandado baseia-se na ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

A despeito disso, ainda que se considere o rol da ANS como taxativo, conforme prescrito pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704 - que não foram proferidas em recurso repetitivo, deixando de possuir, destarte, caráter vinculante -, é possível concluir que o caso concreto justifica a imposição de medida excepcional de disponibilização do custeio do tratamento pela operadora de saúde.

Afinal, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos seguintes critérios: não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência. (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

A despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, tem-se que, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto no artigo 10, incisos I e II do § 13º, do referido diploma legal: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em exame, analisando-se a documentação trazida aos autos, restou comprovada a necessidade do tratamento por expressa indicação médica ao autor, cuja eficácia não fora infirmada pela operadora de saúde.

Afinal, se há previsão do tratamento requerido para a moléstia que acomete o autor, deveria o plano réu ter demonstrado, por meio de laudos, pareceres técnicos ou prova pericial, por exemplo, sua ineficácia para o tipo de doença do autor, o que não ocorreu no caso concreto.

Referido fato, por si só, denota abusividade, uma vez que não se está diante de uma técnica nova, mas sim diante de uma terapia (tipo de tratamento) já prevista no contrato.

Portanto, tendo a enfermidade cobertura pelo plano, não poderia negar o tratamento pleiteado.

Nesse sentido, também já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).

Por isso, a pretendida exclusão do custeio desse tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos, não se tratando, nem sequer, de procedimento tido por experimental.

Há, na verdade, expresso requerimento médico demonstrando a necessidade e o cabimento do procedimento no caso do requerente.

Diante disso, tem-se que, ao se negar o fornecimento de tratamento indispensável, cuja ausência lhe impõe, inclusive, risco de morte, o serviço por si prestado revela-se, em princípio, defeituoso, na forma do art. 14, § 1º, II do CDC, eis que a recusa em questão esvazia e desvirtua por completo a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Além disso, a jurisprudência pátria tem se posicionado no sentido de que não é dado às operadoras de plano de saúde restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento de enfermidade, nem mesmo se tratando de medicamento “off label”, especialmente quando este possua registro na ANVISA.

Veja-se: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEOPLASIA MALIGNA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL.

ILICITUDE.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR DIVERGENTE NA FUNDAMENTAÇÃO E NO DISPOSITIVO.

PREVALÊNCIA DO ÚLTIMO. 1.

Comprovada nos autos que a situação clínica da autora (câncer) indicava determinado tratamento médico, descabe à operadora do plano de saúde negar a cobertura, sob o argumento de tratar-se de medicamento de caráter experimental.

Cabe ao médico, e não à seguradora, a indicação terapêutica à saúde do paciente. 2.

Cabível a compensação a título de danos morais quando há recusa indevida de autorização de cobertura de medicamentos para tratamento de saúde pela operadora do plano de saúde, pois suplanta a esfera de mero aborrecimento, atingindo a esfera íntima do segurado, provocando-lhe angústia, aflição e sentimento de impotência. 3.

Havendo divergência entre valores dispostos na fundamentação e no dispositivo, deve prevalecer este último. 4.

Apelação desprovida. (TJ-DF - APC: 20.***.***/3895-12, Relator: J.J.

COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 30/09/2015, 2ª Turma Cível, DJE : 09/10/2015 .

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Nessa toada, é de se coligir pela existência de obrigação da ré em realizar o reembolso requerido pela parte autora, uma vez que houve negativa, há de se avaliar os aspectos da responsabilidade civil.

No que se refere aos danos morais supostamente suportados pelo demandante, certo é que o inadimplemento contratual, por si só, não conduz à condenação na modalidade de reparação, devendo o Estado-juiz proceder à análise em cada caso concreto acerca da existência dos requisitos relacionados ao dano.

O art. 186 do Código Civil descreve o ato ilícito como o que por ação ou omissão voluntária ou culposa viola direito e causa danos a outrem.

Ao mesmo tempo, o art. 932 da referida legislação impõe o dever de reparação do dano a quem comete o ilícito.

Nesse sentido, do exame dos autos, não é possível afirmar que o autor tenha sofrido dano à sua personalidade diante da negativa de reembolso acostada ao Id 88091584.

Ora, em momento algum houve resistência ou empecilho à realização dos exames em pauta, tendo o pedido de ressarcimento sido feito somente após à execução destes e, portanto, longe de ensejar qualquer prejuízo ou sofrimento extrapatrimonial ao requerente.

Anote-se, por fim, que todos os argumentos deduzidos pelas partes e que poderiam infirmar esta sentença, ou seja, alterar a conclusão ora alcançada, foram enfrentados, tal como exige o artigo 489, §1º, inciso IV, do Código de Processo Civil.

Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para reconhecer a obrigação da ré UNIMED NATAL em realizar o reembolso requerido pela parte autora no montante de R$ 4.800,00 (quatro mil e oitocentos reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, contado do desembolso, além de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a data da citação.

Condeno a requerida, ainda, a arcar com multa por ato atentatório à dignidade da justiça, que arbitro em 2% da vantagem econômica pretendida pelo autor, ante a ausência à audiência de conciliação.

Em razão da sucumbência parcial, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais, sendo de 50% (cinquenta por cento) à parte autora e 50% (cinquenta por cento) à parte requerida.

Fixo os honorários de sucumbência em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º do CPC.

Sendo o autor beneficiário da justiça gratuita, a exigibilidade fica suspensa, nos moldes do art. 98, §3º do CPC.

Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º do CPC).

Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias.

Tudo independente de nova conclusão.

Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo.

Transitado em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

Publique-se, registre-se, intime-se e cumpra-se.

NATAL/RN (Data e hora do sistema).

PATRÍCIO JORGE LOBO VIEIRA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)