TJRN - 0810167-11.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0810167-11.2023.8.20.0000 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Polo passivo WALFREDO LUIZ DE SOUZA SEABRA Advogado(s): EUGENIO PACELLI DE ARAUJO GADELHA Agravo de Instrumento nº 0810167-11.2023.8.20.0000.

Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde.

Advogado: Dr.

Thiago Pessoa Rocha.

Agravado: Walfredo Luiz de Souza Seabra.

Advogado: Dr.

Eugênio Pacelli de Araújo Gadelha.

Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

NEGATIVA DO PLANO.

DECISÃO QUE DETERMINOU A DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO SISTÊMICO COM 1L com FULFIRINOX (FLUOROURACIL, IRINOTECANO E OXALIPLATINA) E 1L COM PEMBROLIZUMABE.

TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO DO AUTOR.

LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO PLANO DE SAÚDE QUE DEVE SER AFASTADA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

CONDIÇÕES DO AUTOR QUE NECESSITAM DE TRATAMENTO ESPECÍFICO.

URGÊNCIA DO TRATAMENTO EVIDENCIADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

PRECEDENTES. - Conforme orientação pacífica no âmbito desta Egrégia Corte, deve ser privilegiada a orientação prescrita pelos profissionais que acompanham, de perto, o quadro de saúde dos usuários de Plano ou Seguro Saúde.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Como relatado, trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A, em face da decisão do Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer promovida por Walfredo Luiz de Souza Seabra, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ora agravante autorize e custeie o tratamento sistêmico de 1L com FULFIRINOX (Fluorouracil, Irinotecano e Oxaliplatina) e 1L com Pembrolizumabe, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar de sua intimação.

Entendo que inexistem elementos que justifiquem a mudança do posicionamento firmado quando da apreciação do pleito liminar.

Apenas para registrar, a relação jurídica objeto da presente lide é submetida às regras do CDC, conforme Enunciado da Súmula 608 do STJ, de seguinte teor: “Súmula 608/STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, acerca dos requisitos constantes aptos à concessão da medida pleiteada em primeira instância, sem, contudo, entrar na questão de fundo da matéria.

Nesse contexto, de acordo com a jurisprudência, o médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde interferir no procedimento para o tratamento das enfermidades.

Ademais, saliente-se que o STJ afirma que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.

Precedentes.

Súmula nº 83/STJ." (STJ - AgInt no AREsp 1096312/SP - Relator Ministra Maria Isabel Gallotti - 4ª Turma - j. em 28/11/2017).

Sendo assim, os documentos comprobatórios juntados ao processo, sobretudo a alegação do médico que assiste a parte agravada (Id 20913864 – pág. 24), atestam que o paciente , com 44 anos, foi diagnosticado com neoplasia maligna do cólon (CID 10: C18), após se submeter a “colonoscopia com biópsia de lesão em flexura esplênica do cólon” o que remeteu ao resultado de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, além de realizar exame de estadiamento por imagem que diagnosticaram lesões secundárias no fígado e linfonodos retroperitoneais.

Diante disso, o referido laudo aponta a necessidade do “tratamento sistêmico de 1L com FULFIRINOX (Fluorouracil, Irinotecano e Oxaliplatina) por necessidade de resposta breve, especialmente hepática […] e 1L com Pembrolizumabe por neoplasia de cólon com instabilidade de microssatélites”, o que implica na necessidade do tratamento prescrito pelo médico do agravado, e com isso alcançar melhoras do quadro clínico do paciente.

Logo, havendo a recomendação médica de que o paciente precisa de tratamento específico diante a gravidade da patologia que acomete a parte agravada em maior brevidade possível, se faz pertinente a manutenção da decisão objurgada para que a operadora de saúde forneça as técnicas indicadas pelo profissional de saúde do demandante.

Importante consignar que, mesmo considerando que o rol da ANS classifica-se como taxativo, o caso em análise justifica a imposição do fornecimento do tratamento pela operadora do plano de saúde, diante ser indispensável o procedimento recomendado, em virtude ao frágil estado de saúde do agravado.

Nesse sentido já se posicionou essa Egrégia Corte: “EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL.

FORNECIMENTO DO FÁRMACO OPDIVO (NIVOLUMABE).

PACIENTE COM ADENOCARCINOMA TUBULAR NO ESTÔMAGO, DUODENO, LINFONODOS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

OBRIGAÇÃO DE ASSEGURAR O MELHOR TRATAMENTO AO AUTOR, ISTO É, AQUELE INDICADO PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE QUE LHE ASSISTE.

DIRETO À SAÚDE E À VIDA DECORRENTE DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

IMPOSSIBILIDADE DE ARCAR COM OS CUSTOS.

PRECEDENTES DE TRIBUNAIS PÁTRIOS E DO TJRN.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0809850-79.2022.8.20.5001 – Relatora Desembargador Maria Zeneide Bezerra - 2ª Câmara Cível - j. em 04/08/2023 - destaquei). “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DEFERIDA PARCIALMENTE EM 1º GRAU.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE AGRAVANTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA (CID 10 C 50).

NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATRAVÉS DO EXAME DENOMINADO “ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO COM STRAIN BIDIMENSIONAL”, “TRATAMENTO NEOADJUVANTE IMUNOTERAPIA” E “PAINEL GENÉTICO”.

NEGATIVA DA AGRAVADA.

ARGUMENTO DE INEXISTÊNCIA DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS.

LAUDO MÉDICO INDICANDO QUE O TRATAMENTO É IMPRESCINDÍVEL PARA EVITAR COMPLICAÇÕES AO QUADRO DA ENFERMA.

NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVADA, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA PACIENTE.

COMPLEMENTAÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.” (TJRN – AC nº 0800757-26.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível - j. em 04/04/2023 - destaquei).

No tocante a aplicação do regime de coparticipação, a temática deve ser discutida no curso da instrução processual por ser questão que envolve análise contratual formalizada entre as partes, não sendo objeto para concessão de medida liminar.

Assim, não é possível realizar a suspensão da decisão recorrida, no tocante a suspender o fornecimento do tratamento prescrito pelo médico do paciente, ora agravado, pois, a decisão proferida tem respaldo da jurisprudência em casos semelhantes.

Quando ao pedido subsidiário para ampliar o prazo para o cumprimento da decisão em análise, entendo que o quadro clínico do paciente não permite espera para o início do tratamento, devendo ser mantido o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para a efetivação da tutela de urgência imposta pela juízo a quo.

Desta forma, inexistem razões para a modificação da decisão proferida, ante a ausência da fumaça do bom direito do Agravante.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso, e mantenho a obrigação de fazer para determinar que a parte, ora agravante, autorize e custeie o tratamento da parte agravada prescrito pelo médico que o acompanha. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 30 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810167-11.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 30-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de outubro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Agravo de Instrumento nº 0810167-11.2023.8.20.0000.

Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A.

Advogado: Dr.

Thiago Pessoa Rocha.

Agravado: Walfredo Luiz de Souza Seabra.

Advogado: Dr.

Eugêncio Pacelli de Araújo Gadelha.

Relator: Desembargador João Rebouças.

DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A, em face da decisão do Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0840856-70.2023.8.20.5001, promovida por Walfredo Luiz de Souza Seabra, deferiu o pedido de antecipação dos efeito da tutela para determinar que a ora agravante “autorize e custeie o tratamento prescrito para o demandante, em especial, o tratamento sistêmico de 1L com FULFIRINOX (Fluorouracil, Irinotecano e Oxaliplatina) e 1L com Pembrolizumabe, na forma prescrita no relatório médico acostado aos autos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar de sua intimação”.

Em suas razões, alega a parte agravante que o entendimento do juízo a quo determinou uma obrigação na decisão agravada sem que houvesse previsão contratual, configurando assim um erro grave, já que não foi observado os documentos anexados, principalmente o contrato formalizado entre as partes.

Afirma que, o fumus bonis iuris e o perigo da demora é evidente na situação analisada visto que a decisão combatida imputou uma obrigação ilegal à seguradora de saúde o que pode ocasionar, ao longo do tempo, prejuízos ao patrimônio da empresa.

Assevera que o procedimento requerido pela demandante não é coberto pela apólice de seguro, “de modo que não há que se falar no custeio por parte da seguradora, não merecendo deferimento liminar do pleito”.

Defende que a Lei 14.454/2022 disciplina a cobertura de certos procedimentos no sentido de existir comprovação de eficácia do tratamento através de evidências científicas e plano terapêutico, além de existir recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Argumenta que não há documentos nos autos que o procedimento de prescrito pelo médico assistente do demandante “seria eficaz, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas”, logo a petição inicial não foi devidamente instruída sendo necessária a apresentação de documentação que comprove a eficácia do tratamento pleiteado.

Ao final, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo a fim de reverter os efeitos da decisão vergastada ou, subsidiariamente, estipular prazo razoável para o cumprimento da decisão. É o relatório.

Decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Para ser atribuído o efeito suspensivo pleiteado, nos moldes do artigo 1019, I do CPC, deve a parte agravante evidenciar a urgente necessidade que tem ao provimento pleiteado (periculum in mora), assim como o fumus boni iuris.

Com efeito, no caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora me é permitida, entendo que o fumus boni iuris não restou evidenciado. É que, de acordo com a jurisprudência, o médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde interferir no procedimento para o tratamento das enfermidades.

Os documentos comprobatórios juntados ao processo, sobretudo a alegação do médico que assiste a parte agravada (Id. 20913864 – pág. 24), atestam que o paciente , com 44 anos, foi diagnosticado com neoplasia maligna do cólon (CID 10: C18), após se submeter a “colonoscopia com biópsia de lesão em flexura esplênica do cólon” o que remeteu ao resultado de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, além de realizar exame de estadiamento por imagem que diagnosticaram lesões secundárias no fígado e linfonodos retroperitoneais.

Diante disso, o referido laudo aponta a necessidade do “tratamento sistêmico de 1L com FULFIRINOX (Fluorouracil, Irinotecano e Oxaliplatina) por necessidade de resposta breve, especialmente hepática […] e 1L com Pembrolizumabe por neoplasia de cólon com instabilidade de microssatélites”, o que implica na necessidade do tratamento prescrito pelo médico do agravado, e com isso alcançar melhoras do quadro clínico do paciente.

Sendo assim, havendo a recomendação médica de que o paciente precisa de tratamento específico diante a gravidade da patologia que acomete a parte agravada em maior brevidade possível, se faz pertinente a manutenção da decisão objurgada para que a operadora de saúde forneça as técnicas indicadas pelo profissional de saúde do demandante.

Importante consignar que, mesmo considerando que o rol da ANS classifica-se como taxativo, o caso em análise justifica a imposição do fornecimento do tratamento pela operadora do plano de saúde, diante ser indispensável o procedimento recomendado, em virtude ao frágil estado de saúde do agravado.

Nesse contexto, cito os seguintes precedentes dessa Egrégia Corte: “EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL.

FORNECIMENTO DO FÁRMACO OPDIVO (NIVOLUMABE).

PACIENTE COM ADENOCARCINOMA TUBULAR NO ESTÔMAGO, DUODENO, LINFONODOS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

OBRIGAÇÃO DE ASSEGURAR O MELHOR TRATAMENTO AO AUTOR, ISTO É, AQUELE INDICADO PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE QUE LHE ASSISTE.

DIRETO À SAÚDE E À VIDA DECORRENTE DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

IMPOSSIBILIDADE DE ARCAR COM OS CUSTOS.

PRECEDENTES DE TRIBUNAIS PÁTRIOS E DO TJRN.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0809850-79.2022.8.20.5001 – Relatora Desembargador Maria Zeneide Bezerra- 2ª Câmara Cível - j. em 04/08/2023 - destaquei). “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DEFERIDA PARCIALMENTE EM 1º GRAU.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE AGRAVANTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA (CID 10 C 50).

NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATRAVÉS DO EXAME DENOMINADO “ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO COM STRAIN BIDIMENSIONAL”, “TRATAMENTO NEOADJUVANTE IMUNOTERAPIA” E “PAINEL GENÉTICO”.

NEGATIVA DA AGRAVADA.

ARGUMENTO DE INEXISTÊNCIA DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS.

LAUDO MÉDICO INDICANDO QUE O TRATAMENTO É IMPRESCINDÍVEL PARA EVITAR COMPLICAÇÕES AO QUADRO DA ENFERMA.

NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVADA, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA PACIENTE.

COMPLEMENTAÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.” (TJRN – AC nº 0800757-26.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível - j. em 04/04/2023 - destaquei).

Assim, nessa análise sumária dos fatos e das provas contidas no processo originário, não é possível realizar a suspensão da decisão recorrida, no tocante a suspender o fornecimento do tratamento prescrito pelo médico do paciente, ora agravado, pois, a decisão proferida tem respaldo da jurisprudência em casos semelhantes, não sendo portanto constatado presença do fumus boni iuris e o periculum in mora.

Quando ao pedido subsidiário para ampliar o prazo para o cumprimento da decisão em análise, entendo que o quadro clínico do paciente não permite espera para o início do tratamento, devendo ser mantido o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para a efetivação da tutela de urgência imposta pela juízo a quo.

Face ao exposto, indefiro o pedido de suspensividade ao recurso.

Comunique-se ao Juízo de primeiro grau (CPC.

Art. 1.019, I).

Intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar Contrarrazões ao recurso, no prazo de quinze (15) dias, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes (CPC.

Art. 1019, II).

Isso feito dê-se vista à douta Procuradoria Geral de Justiça, para os devidos fins.

Por fim, conclusos.

Publique-se.

Natal, data na assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator