TJRN - 0808772-81.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. 2ª Câmara Cível - Juíza convocada Berenice Capuxú Agravo de Instrumento nº 0808772.81.2023.8.20.0000.

Agravante: Damares Dantas Barbosa.

Advogado: Diogo José dos Santos Silva (20014-A/RN).

Agravada: Humana Assistência Médica Ltda.

Relatora Berenice Capuxú (Juíza Convocada).

DECISÃO Damares Dantas Barbosa interpôs o presente Agravo de Instrumento com pedido de tutela de urgência, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID20458001), o qual indeferiu medida antecipatória na ação de obrigação de fazer (0837750-03.2023.8.20.5001) que ajuizou em desfavor da Humana Assistência Médica Ltda, no sentido de custeio de procedimentos de “Reconstrução Total da Maxila com Prótese e/ou Enxerto Ósseo 1x – TUSS 3.02.08.11-4 e Osteotomias Alvéolo Palatina” 1x – TUSS 3.02.08.03-2”, recomendado pelo laudo do odontólogo que a acompanha.

Em suas razões (ID20457999) sustenta que a tutela antecipada encontra amparo nos elementos probatórios dos autos, especificamente na demonstração da urgência do procedimento questionado, o qual afirma estar constante no rol de cobertura obrigatória da ANS Com estes argumentos, pugna pelo deferimento do provimento liminar ora requerido, com confirmação quando da análise do mérito.

Apresentadas contrarrazões (ID21505671).

Parecer informando da perda superveniente do objeto em decorrência de prolação de sentença (ID21604031). É o relatório.

Decido.

Acolho a preliminar de prejudicialidade suscitada pela Procuradoria de Justiça, reconhecendo, por consequência, a perda superveniente de objeto, em face de sentença de mérito exarada na ação em comento (ID106899686 – processo originário), nos termos do art. 485, IV, do CPC.

Publique-se.

Intime-se.

Após o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição.

Berenice Capuxú (Juíza Convocada) Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Maria Zeneide na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0808772.81.2023.8.20.0000.

Agravante: Damares Dantas Barbosa.

Advogado: Diogo José dos Santos Silva (20014-A/RN).

Agravada: Humana Assistência Médica Ltda.

Relatora Desembargadora Maria Zeneide Bezerra.

DECISÃO Damares Dantas Barbosa interpôs o presente Agravo de Instrumento com pedido de tutela de urgência, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID20458001), o qual indeferiu medida antecipatória na ação de obrigação de fazer (0837750-03.2023.8.20.5001) que ajuizou em desfavor da Humana Assistência Médica Ltda, no sentido de custeio de procedimentos de “Reconstrução Total da Maxila com Prótese e/ou Enxerto Ósseo 1x – TUSS 3.02.08.11-4 e Osteotomias Alvéolo Palatina” 1x – TUSS 3.02.08.03-2”, recomendado pelo laudo do odontólogo que a acompanha.

Em suas razões (ID20457999) sustenta que a tutela antecipada encontra amparo nos elementos probatórios dos autos, especificamente na demonstração da urgência do procedimento questionado, o qual afirma estar constante no rol de cobertura obrigatória da ANS Com estes argumentos, pugna pelo deferimento do provimento liminar ora requerido, com confirmação quando da análise do mérito. É o relatório.

Decido.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

A agravante reclama da improcedência da tutela antecipada questionada, aduzindo que as condicionantes legais estão evidenciadas, tendo em vista que a intervenção cirúrgica negada é de cobertura obrigatória do plano de saúde, e de urgência.

Pois bem.

A permissibilidade de concessão de tutela de urgência decorre do preenchimento de todos os requisitos inerentes ao artigo 300 do Código de Processo civil, o qual dispõe o seguinte: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Na hipótese a magistrada indeferiu a pretensão reclamada sobre o seguinte fundamento (ID20458001): No caso dos autos, o médico auditor do plano de saúde réu discordou do procedimento e dos materiais prescritos para a autora, sugerindo a formação de Junta de Desempate.

Em sequência, houve nova comunicação, desta vez do profissional desempatador, da confirmação da divergência apontada inicialmente pelo plano de saúde (ID nº 103271939).

Ou seja, num exame perfunctório dos fatos, existe aparência de licitude na negativa do plano de saúde réu, vez que (I) justificada a razão da falta de cobertura, (II) constituída Junta de Desempate, (III) oportunizada a escolha de profissional desempatador e (IV) concluída a rejeição do procedimento mediante decisão técnica fundamentada.

Mais precisamente, o profissional desempatador estabeleceu que (ID nº 103271939: Exodontias pertencem à segmentação odontológica e os procedimentos implantodônticos, pré-protéticos/implantodônticos e protéticos de reabilitação dentária não apresentam cobertura da segmentação Hospitalar.

A manipulação de sangue e hemoderivados como L-PRF (plasma rico em fibrina) para enxerto autólogo não configura terapia pertencente ao rol de procedimentos da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde de cobertura obrigatória e é considerada como procedimento experimental segundo Resolução CFM nº 2.128, de 17/07/15, podendo ser utilizada apenas dentro dos protocolos do sistema Comitê de Ética m Pesquisa e Conselho Nacional de Ética em Pesquisa - CEP/CONEP (VIDE Parecer Técnico ANS n º 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021).

Portanto, trata-se de exodontias e reabilitação dentária/ protética para substituição dos elementos dentários perdidos, procedimentos estes de segmentação odontológica.

Verifiquei ainda ausência de descrição/comprovação de patologias descompensadas ou demais condições de imperativo clínico comprovado (situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica da beneficiária) anexo nesta solicitação odontológica que justificasse a necessidade, exclusiva, do suporte hospitalar para a realização de procedimentos odontológicos conforme determinação da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (cobertura de internação sem cobertura de honorários e sem cobertura de materiais odontológicos).

Ademais inexiste proposta de enxertos autógenos de ossos distantes como costela, fíbula ou ilíaco que determinasse a presença de médico ortopedista e remoção em ambiente hospitalar pela maior dimensão cirúrgica.

Conclusão: Trata-se de dentição parcial maxilar e mandibular com indicação para reabilitação odontológica e protética Ou seja, existe, a priori, divergência técnica/científica sobre o método de intervenção eleito pelo dentista assistente da parte autora.

Vale destacar, ainda, que a parte autora não trouxe na sua causa de pedir nenhuma insurreição contra a formação da Junta de Desempate (seja descumprimento das formalidades como prazos, forma de eleição do membro desempatador, entre outras), pelo que não há como se imputar, pelo menos nesse momento de cognição sumária, nenhuma mácula ao procedimento que culminou na decisão final da Junta de Desempate.

A indicação de que a conclusão da Junta não considerou a “participação efetiva do usuário e seu cirurgião” não se sustenta nesse momento de cognição sumária, já que observado, ao que tudo indica, o procedimento do art. 4º, inc.V, da Resolução nº 08/98 do CONSU.

Portanto, seja pela existência (aparente) de negativa do procedimento por Junta Desempatadora licitamente estabelecida e divergência severa técnica sobre a solução terapêutica para o caso do autor, não há como se concluir, nesse momento de cognição sumária, pela correção da indicação de tratamento feita pelo dentista assistente da parte autora, esvaziando, assim, o requisito do fumus boni iuris, pelo que deve ser rejeitado o pleito liminar. À vista destes argumentos, em que pese o fato do médico escolhido como profissional desempatador da divergência médica sobre o procedimento, não ter se realizado conforme a disciplina o art. 4º da Resolução do Consu, de forma mais imparcial, pois não foi estabelecido de comum acordo entre as duas partes, mas unilateralmente pela operadora do plano de saúde, o certo é que há um dissenso sobre a natureza da cirurgia, se eminentemente odontológica ou não.

Ora, segundo exames e laudo médicos apresentados, a autora apresenta uma severa perda de dentes, apenas.

O laudo destaca que a requerente não se adaptou ao tratamento conservador protético, em face de inflamação na mucosa, e que o problema da dificuldade mastigatória e deficiência estética, podem ser reparados por prótese e/ou enxerto ósseo com Osteotomias alvéolo palatina (ID20458009).

Esta conclusão, por si só, é dúbia, e deixa dúvidas quanto ao procedimento, se este é, de fato, eminentemente odontológico ou não, pois usa a preposição e/ou, e ressalta o cunho estético, deixando a entender, a meu sentir, em juízo de cognição sumária própria do momento, que a autora quer substituir as próteses móveis por outras fixas.

Neste sentido, não vislumbro que houve recusa ilegal da operadora de saúde, esta apenas atendeu ao parecer de seu corpo médico e utilizou uma norma pertinente, de modo que a natureza da cirurgia, essencial para saber do enquadramento nas coberturas contratadas, e os materiais solicitados, devem ser dirimidas com a dilação probatória, consoante precedente pátrio em situação análoga, a saber: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

CIRURGIA ODONTOLÓGICA.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

DELIBERAÇÃO DE JUNTA ODONTOLÓGICA.

DIVERGÊNCIA MÉDICA.

NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA.

PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO PROVIDO. 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer, concedeu a tutela de urgência para determinar à parte ré que custeasse o procedimento cirúrgico solicitado pela autora (Cirurgia Buco-Maxilo-Facial). 1.1.

No agravo interposto, a operadora de saúde requer o provimento do agravo para, reformando a decisão recorrida, revogar a liminar deferida na origem. 2.

Ao que consta, em que pese o tratamento indicado à autora esteja previsto no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde - ANS (RN nº 465/2021), a negativa por parte do plano de saúde requerido não sobreveio de forma arbitrária, mas com amparo em divergência médica acerca do procedimento odontológico e/ou cirúrgico, conforme identificado em junta médica específica, nos termos art. 6º, § 2º, da Resolução Normativa nº 424/2017 e o art. 4º, inciso V, da Resolução CONSU nº 8/1998. 2.1.

Assim, embora o relatório emitido pelo médico assistente da parte agravada recomende o procedimento cirúrgico odontológico, tal elemento, por si só, não confere verossimilhança às alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita, posto que amparado em parecer de junta médica/odontológica atendendo às previsões normativas da ANS. 3.

Conclui-se, assim, pela falta de elementos suficientes que assegurem a concessão da antecipação dos efeitos da tutela de urgência, incumbindo à parte agravada o encargo de demonstrar que a cirurgia em questão se revela de caráter de urgência/emergência e imprescindível para o restabelecimento da saúde. 3.1.

Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta médica do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais solicitados pelo médico da parte agravada demandam a respectiva dilação probatória. 3.2.

Precedente: "A controvérsia entre os pronunciamentos profissionais colacionados somente poderá ser dirimida mediante dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 7.

Na hipótese, não resta comprovada situação de urgência ou emergência odontológica necessária para o provimento liminar do pleito". (07309322620218070000, Relator: Leonardo Roscoe Bessa, 6ª Turma Cível, DJE: 21/2/2022.) 4.

Assim, revela-se prudente aguardar o desenvolvimento da fase instrutória no processo principal, quando as questões serão examinadas com maior profundidade. 4.1.

Ausentes os requisitos que levaram a concessão da liminar em favor da agravada na origem (art. 300 do CPC). 5.

Agravo provido. (TJDFT.

Acórdão 1707778, 07300079320228070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no DJE: 9/6/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Destaques acrescentadas.

Enfim, com estes argumentos, indefiro a Tutela de Urgência pedida.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal, facultando-lhe juntada de cópias e peças entendidas necessárias.

Após, à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer.

Desembargadora Maria Zeneide Bezerra Relatora