06/12/2024 02:00

Publicado Intimação em 02/02/2024.
06/12/2024 02:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/02/2024
05/12/2024 14:28

Publicado Intimação em 16/11/2023.
05/12/2024 14:28

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/11/2023
22/11/2024 05:52

Publicado Intimação em 18/12/2023.
22/11/2024 05:52

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/12/2023
12/04/2024 10:36

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
12/04/2024 10:32

Expedição de Certidão.
11/04/2024 23:45

Juntada de Petição de Sob sigilo
12/03/2024 21:53

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/03/2024
12/03/2024 21:53

Publicado Intimação em 12/03/2024.
12/03/2024 21:53

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/03/2024
11/03/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, 4º andar, Presidente Costa e Silva Mossoró-RN CEP 59625-410 TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - TJRN 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo nº 0809449-56.2022.8.20.5106 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: Em segredo de justiça Advogado: Advogado do(a) AUTOR: CARLOS EDUARDO DANTAS DA FONSECA - RN12906 Parte Ré: REU: UNIMED VALE DO ACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado: Advogado do(a) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA - RN4909 CERTIDÃO CERTIFICO que o recurso de apelação no ID. 113800070, foi apresentado tempestivamente, acompanhado do devido preparo.

O referido é verdade; dou fé.

Mossoró-RN, 8 de março de 2024 ANTONIO CEZAR MORAIS Chefe de Secretaria ATO ORDINATÓRIO Nos termos do provimento 10/2005-CJRN e no art. 90 do Código de Normas (Portaria 244/04-CJRN), bem como no art. 203, § 4º do CPC, procedo a INTIMAÇÃO da parte APELADA, por seu patrono(a), para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar CONTRARRAZÕES ao recurso de apelação constante no ID. 113800070.

Mossoró-RN, 8 de março de 2024 ANTONIO CEZAR MORAIS Chefe de Secretaria
08/03/2024 13:02

Expedição de Outros documentos.
08/03/2024 13:02

Expedição de Certidão.
08/03/2024 02:05

Expedição de Certidão.
08/03/2024 02:05

Decorrido prazo de Sob sigilo em 07/03/2024 23:59.
16/02/2024 01:19

Decorrido prazo de Sob sigilo em 15/02/2024 23:59.
16/02/2024 00:25

Decorrido prazo de Sob sigilo em 15/02/2024 23:59.
01/02/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo nº 0809449-56.2022.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: Em segredo de justiça Advogado(s) do reclamante: CARLOS EDUARDO DANTAS DA FONSECA Demandado: UNIMED VALE DO ACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s) do reclamado: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DESPACHO Processo concluso por equívoco para pasta de embargos de declaração.

Diante da apelação apresentada, intime-se a parte autora, por seu advogado, para ofertar contrarrazões, no prazo de 15 dias.

Após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte.

P.

I.

Cumpra-se.

Mossoró/RN, data registrada no sistema.

FLÁVIO CÉSAR BARBALHO DE MELLO Juiz de Direito
31/01/2024 13:34

Expedição de Outros documentos.
31/01/2024 09:52

Proferido despacho de mero expediente
22/01/2024 16:54

Juntada de Petição de Sob sigilo
15/12/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo nº 0809449-56.2022.8.20.5106 Parte Demandante: Em segredo de justiça Advogado(s) do reclamante: CARLOS EDUARDO DANTAS DA FONSECA Parte Demandada: UNIMED VALE DO ACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s) do reclamado: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DECISÃO Tratam-se de Embargos de Declaração opostos por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença exarada por este juízo.

Alegou o(a) embargante, em síntese, a existência de erro material, no tocante à data fixada no dispositivo sentencial, e contradição em relação à fixação da sucumbência processual sobre o valor da condenação, por não ter havido condenação.

Oportunizado o contraditório, a embargada não ofertou contrarrazões.

Relatei.

Decido.

O Artigo 1.022, do Código de Processo Civil, prevê o cabimento de embargos de declaração quando houver, em qualquer decisão judicial, obscuridade ou contradição, bem assim for omitido ponto sobre o qual devia pronunciar-se o juiz ou tribunal, senão vejamos: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material.

Em seu Parágrafo Único, o sobredito dispositivo vem a elencar os casos de omissão para fins de sua aplicação: Parágrafo Único.

Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º. (grifo acrescido) Sobressai-se a hipótese descrita no inciso II do Parágrafo Único do art. 1.022 do CPC que remete ao art. 489 do mesmo Diploma, no qual estão elencados os elementos da sentença, dentre os quais, o previsto no inciso IV, do respectivo § 1º, segundo o qual, a decisão judicial carece de fundamentação se não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes, de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador.

Referida hipótese é a mais comumente utilizada pelos embargantes, com fincas a modificar o veredicto que lhes é desfavorável, mas, que, no mais das vezes, se presta tão somente a rediscutir a matéria já deduzida perante o Juízo, mormente considerando-se que o Órgão Judicante não está obrigado a enfrentar todos os pontos do thema decidendum, mas, tão somente, os que tenham o condão de fragilizar a tese adotada pela decisão.

Assiste parcial razão ao embargante, com efeito, houve erro material na fixação da data do termino da obrigação de custeio da Terapia Ocupacional, fazendo-se constar no texto 19/09/2002, quando o correto seria 19/09/2022.

Em relação à sucumbência processual, não erro ou contradição a ser reparado.

Isto porque, o julgado hostilizado fez constar condenação expressa da demandada ao dever de ressarcimento de valores, razão pela qual tal quantia, a ser apurada em fase de cumprimento de sentença, deve ser objeto da base de cálculo da verba de sucumbência.

Assim sendo, ACOLHO PARCIALMENTE os embargos para alterar a sentença objurgada, apenas nos seguinte termo: Condeno a demandada a restituir ao autor os valores pagos pelas sessões não autorizadas pelo plano relativo à Terapia Ocupacional até 19/09/2022, cujo valor deverá ser apurado em ulterior fase de cumprimento de sentença, corrigido pelo INPC a partir da data do efetivo desembolso (Súmula 43 do STJ), com incidência de juros legais de mora de 1% ao mês a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual e não ser caso de mora "ex re", forte no art. 240 do CPC e no art. 405 do CC.

P.I.

Mossoró-RN, data registrada no sistema.

FLÁVIO CÉSAR BARBALHO DE MELLO Juiz de Direito
14/12/2023 07:24

Expedição de Outros documentos.
13/12/2023 14:46

Embargos de Declaração Acolhidos em parte
06/12/2023 15:42

Conclusos para decisão
01/12/2023 07:04

Conclusos para decisão
01/12/2023 03:12

Decorrido prazo de Sob sigilo em 30/11/2023 23:59.
01/12/2023 00:20

Expedição de Certidão.
01/12/2023 00:20

Decorrido prazo de Sob sigilo em 30/11/2023 23:59.
14/11/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, 4º andar, Presidente Costa e Silva Mossoró-RN CEP 59625-410 TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - TJRN 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo nº 0809449-56.2022.8.20.5106 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: Em segredo de justiça Advogado: Advogado do(a) AUTOR: CARLOS EDUARDO DANTAS DA FONSECA - RN12906 Parte Ré: REU: UNIMED VALE DO ACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado: Advogado do(a) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA - RN4909 CERTIDÃO Certifico que os Embargos de Declaração no ID 106421302 foram apresentados tempestivamente.

Mossoró/RN, 13 de novembro de 2023 ANGELA DE OLIVEIRA VASCONCELOS Chefe de Secretaria ATO ORDINATÓRIO Com fundamento no art. 203, §4°, do Código de Processo Civil, INTIMO a parte embargada, por seu patrono, para, querendo, no prazo de 05 (cinco) dias, manifestar-se acerca dos Embargos de Declaração no ID 106421302.

Mossoró/RN, 13 de novembro de 2023 ANGELA DE OLIVEIRA VASCONCELOS Chefe de Secretaria
13/11/2023 08:20

Expedição de Outros documentos.
13/11/2023 08:20

Expedição de Certidão.
11/11/2023 01:51

Decorrido prazo de Sob sigilo em 10/11/2023 23:59.
27/10/2023 09:38

Juntada de Petição de Sob sigilo
11/10/2023 17:22

Publicado Intimação em 10/10/2023.
11/10/2023 17:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/10/2023
11/10/2023 17:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/10/2023
09/10/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, 4º andar, Presidente Costa e Silva Mossoró-RN CEP 59625-410 TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - TJRN 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo nº 0809449-56.2022.8.20.5106 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: Em segredo de justiça Advogado: Advogado do(a) AUTOR: CARLOS EDUARDO DANTAS DA FONSECA - RN12906 Parte Ré: REU: UNIMED VALE DO ACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado: Advogado do(a) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA - RN4909 CERTIDÃO CERTIFICO que o recurso de apelação no ID. 107701603, foi apresentado tempestivamente, acompanhado do devido preparo.

O referido é verdade; dou fé.

Mossoró-RN, 6 de outubro de 2023 ANTONIO CEZAR MORAIS Chefe de Secretaria ATO ORDINATÓRIO Nos termos do provimento 10/2005-CJRN e no art. 90 do Código de Normas (Portaria 244/04-CJRN), bem como no art. 203, § 4º do CPC, procedo a INTIMAÇÃO da parte APELADA, por seu patrono(a), para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar CONTRARRAZÕES ao recurso de apelação constante no ID. 107701603.

Mossoró-RN, 6 de outubro de 2023 ANTONIO CEZAR MORAIS Chefe de Secretaria
06/10/2023 08:27

Expedição de Outros documentos.
06/10/2023 08:25

Juntada de ato ordinatório
06/10/2023 08:23

Expedição de Outros documentos.
06/10/2023 08:22

Expedição de Certidão.
05/10/2023 10:12

Decorrido prazo de Sob sigilo em 04/10/2023 23:59.
03/10/2023 01:52

Decorrido prazo de Sob sigilo em 02/10/2023 23:59.
29/09/2023 10:30

Juntada de Petição de Sob sigilo
24/09/2023 03:13

Publicado Intimação em 11/09/2023.
24/09/2023 03:13

Publicado Intimação em 11/09/2023.
04/09/2023 13:01

Juntada de Petição de Sob sigilo
04/09/2023 12:50

Juntada de Petição de Sob sigilo
30/08/2023 16:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/08/2023
30/08/2023 16:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/08/2023
30/08/2023 16:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/08/2023
30/08/2023 16:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/08/2023
30/08/2023 16:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/08/2023
30/08/2023 16:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/08/2023
28/08/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo n. 0809449-56.2022.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: Em segredo de justiça Advogado(s) do reclamante: CARLOS EDUARDO DANTAS DA FONSECA Demandado: UNIMED VALE DO ACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos ajuizada por M.E.F.G., menor impúbere representada pelos seus genitores JOÃO GENTIL DE SOUSA NETO e MARIA ISADORA DANTAS DA FONSÊCA GENTIL, devidamente qualificados e através de advogado regularmente constituído, em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, igualmente qualificado(a)(s).

Sustentou sofrer de Transtorno do Espectro Autista (CID 10:F84.0) e necessitar de sessões com equipe multidisciplinar especializada, composta por Psicólogo com atuação em ABA (análise aplicada do comportamento), visto que esse é o único método cientificamente reconhecido pelos seus resultados positivos em crianças com TEA; fonoaudiólogo especialista em linguagem; terapeuta ocupacional com profissional certificado em integração sensorial e apoio psicopedagógico individualizado e ou escola com método inclusivo.

Relatou que embora haja indicação médica para a Autora realizar o tratamento de saúde multiprofissional, a empresa Ré deixou de fazer o custeio de parte do tratamento que engloba (i) o ABA, desde o dia 01 de junho de 2021 (referente ao mês de maio), conforme demonstramos pelos recibos anexos; e (ii) a Terapia Ocupacional em integração sensorial, e, assim, a família vem lutando bravamente para ter garantido, pelo menos, que o plano de saúde contratado pague ou autorize os tratamentos, o que tem sido negado.

Postulou, em sede de antecipação de tutela, que o plano de saúde demandado custeie/autorize o tratamento de que necessita o autor, conforme prescrito no laudo médico, sem limitações de sessões e de tempo.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência, assim como a restituir-lhe todos os valores já despendidos com o tratamento no total de R$ 14.665,00, afora os eventualmente desembolsados após a propositura da ação.

Decisão concessiva de tutela antecipada ao ID nº 82034673 com a autorização e o custeio da terapia indicada pelo(a) médico(a) assistente nos itens 1, 2 e 3 do laudo fornecido.

A ré compareceu ao processo, informando o cumprimento da liminar deferida, juntando, na ocasião, a guia de autorização ao ID nº 82441629.

Contestação carreada ao ID nº 82942619, alegando a ré não ter havido negativa de atendimento e que diversos recibos colacionados dizem respeito à “auxiliar terapêutico”, tratamento que sequer consta da prescrição médica.

Defendeu que possui rede de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito ao menor.

A promovida juntou informação a respeito das autorizações já realizadas em relação à autora ao ID nº 82942622 – Pág. 1 (Relatório de despesas com beneficiário).

Impugnação ao ID nº 84047937.

Petições de ID nº 84339367 e 85277590 da demandante informando o descumprimento da liminar deferida pela ré.

A promovida se manifestou ao ID nº 86117533 sobre os pedidos e documentações apresentados.

Novo laudo médico ao ID nº 86703123 em que foi incluído o assistente terapêutico e terapia ocupacional em Ayres.

Decisão de ID nº 87826658, na qual foi determinado o bloqueio de valores de R$ 1.120,00 para custeio do tratamento do menor em relação à terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres.

Em sede de agravo de instrumento, o Egrégio Tribunal de Justiça deferiu “parcialmente o pedido de efeito suspensivo para limitar eventuais bloqueios de valores relativos à terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, na hipótese de descumprimento da obrigação liminar, ao período posterior à demonstração da exigência médica específica do referido método” Parecer ministerial pela procedência do pedido autoral ao ID nº 100325265. É o que importa relatar.

De início, cumpre asseverar que a presente hipótese autoriza o julgamento antecipado da lide, com esteio no art. 355, I do CPC, sem a necessidade de produção de prova oral em audiência, em razão de versar a pretensão autoral sobre plano de saúde, cognoscível, portanto, unicamente pela via documental.

Em sua defesa, a demandada afirma não ter ocorrido negativa do plano de saúde, aduzindo dispor de rede para atendimento do seu usuário, razão porque não teria a obrigação de custear o assistente terapêutico.

O Transtorno do Espectro Autista está previsto na Classificação Internacional de Doenças (CID-10 F84.0), sendo, desta feita, dever da operadora cobrir o seu tratamento, conforme previsto pela ANS, disponibilizando-se todos os profissionais necessários e indicados pelo médico assistente, independentemente de haver ou não previsão de técnica específica de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.

Neste turno, a própria RN nº 465/2021, atualizada pela RN nº 539/2022, ambas da ANS, estabelece a obrigatoriedade de custear tratamento aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento de acordo com o método ou técnica indicados pelo médico assistente, in verbis: Art. 6º Omissis. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) Daí porque incabível a negativa de atendimento, insuscetível de se sobrepor à orientação do médico assistente, cujo laudo destaca a importância da Terapia nos moldes por si indicado.

E, in casu, a inicial foi instruída com laudo médico ID nº 81535673 prescrevendo a necessidade de: 1.

Psicólogo que atue na área cognitivo-comportamental – indico terapia ABA – 6 horas de atendimento semanal + 1 sessão de psicomotricidade relacional por semana.

O programa ABA deve ser elaborado e supervisionado por um profissional devidamente certificado na área especificada (ideal 1 sessão semanal de supervisão). 2.

Fonoaudiólogo especialista em linguagem, ideal pelo menos 2 horas semanais. 3.

Terapia Ocupacional com profissional certificado em integração sensorial 2 sessões semanais. 4.

Apoio psicopedagógico individualizado. 5.

Prática regular de esporte ou psicomotricidade com educador físico.

Posteriormente, foi juntado (em 09/08/2022) aos autos um novo laudo médico ID nº 86703123, datado de 25/07/2022, que alterou alguns dos tratamentos indicados à demandante, nos seguintes termos: 1.

Terapia Comportamental: profissional devidamente certificado, que atue com abordagem cognitivo comportamental – intervenção baseada em ABA – 15 horas de atendimento semanal com assistente terapêutico.

O programa ABA deve ser elaborado e supervisionado por um profissional devidamente certificado na área especificada (ideal 1 sessão semanal de supervisão). 2.

Atendimento no grupinho de psicomotricidade com psicólogo – 1 hora de atendimento semanal. 3.

Fonoaudiólogo especialista em linguagem – 3 horas semanais. 4.

Terapia ocupacional com profissional certificado em integração sensorial em Ayres – 2 horas de atendimento semanal. 5.

Apoio psicopedagógico individualizado. 6.

Psicomotricidade com educador físico.

Os acompanhamentos com psicopedagogo e educador físico, por não se tratarem de serviços médicos, não são obrigação do plano de saúde de custeá-los, por extravasar da cobertura contratual a obrigatoriedade de oferecer os serviços de um educador físico dentro do processo de tratamento do autismo, ainda que regido pelo método ABA, por ser totalmente estranho ao objeto contratual de serviços médico-hospitalares.

Neste sentido, já decidiu nossa egrégia Corte de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE O TRATAMENTO MUSTIDISCIPLINAR COM TERAPIAS ESPECÍFICAS, PRESCRITAS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, À EXCEÇÃO DOS SERVIÇOS DE CUNHO PEDAGÓGICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR, ALÉM DE PROFESSOR AUXILIAR, QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL, REVOGADA A MEDIDA DE URGÊNCIA RECURSAL.

DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso instrumental, revogando a medida de urgência recursal anteriormente deferida, mantendo-se a decisão agravada em sua integralidade, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

Prejudicado o agravo interno interposto. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807921-13.2021.8.20.0000, Dr.

JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab.

Desª.

Judite Nunes na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr.

Eduardo Pinheiro, ASSINADO em 26/11/2021) EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

MEDIDA LIMINAR DEFERIDA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM DIAGNOSTICADO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

MÉTODO ABA.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA CONTRATUAL.

TESE AFASTADA.

INCIDÊNCIA DA LEI N.º 9.656/98 E DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DIREITO À SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ E DO TJRN.

PROCEDIMENTO DE EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA ESTRANHAS A ÁREA DA SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO.

PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO.

REFORMA DA DECISÃO NESSE PONTO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.ACÓRDÃOAcordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer do Ministério Público, conhecer e dar provimento parcial ao Agravo de instrumento, nos termos do voto do relator que integra este acórdão. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802515-11.2021.8.20.0000, Dr.

RICARDO TINOCO DE GOES, Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Goes, ASSINADO em 02/10/2021) Razão pela qual, quanto a esses itens a demanda deve ser julgada improcedente.

Cumpre, no entanto, analisar os demais pedidos formulados, restringindo-se a análise apenas aos itens 1, 2 e 3 do primeiro laudo e aos itens 1, 2, 3, e 4 do segundo laudo.

Pois bem, pela narrativa da inicial, a parte promovida deixou de fazer o custeio de parte do tratamento que engloba (i) o ABA, desde o dia 01 de junho de 2021 (referente ao mês de maio), conforme demonstramos pelos recibos anexos; e (ii) a Terapia Ocupacional em integração sensorial.

Por sua vez, a ré sustentou ter inexisto requerimento da demandante a respeito dos tratamentos e que dispõe de rede própria para atendimento.

A análise do acervo documental conduz à existência de prévio equerimento à ré em relação ao custeio dos tratamentos.

Em primeiro plano, do ID nº 84047937 - Pág. 17 constam requerimentos apresentados pela autora e negados pela promovida.

Infelizmente, pela precariedade da informação do sistema da ré não é possível compreender o que foi solicitado, nem tão menos porque foi negado.

Segundo.

A promovida juntou aos autos informação a respeito das autorizações já realizadas em favor da autora (ID nº 82942622 - Pág. 1), documento este que comprova não só a tentativa, mas o próprio usufruto de serviços da rede credenciada.

Também o documento de ID nº 82942621 contém a informação de duas solicitações pendentes de análise contratual, denotando-se "quantum satis" haver a autora se recorrido à estrutura de atendimento da rede credenciada ao plano de saúde antes de judicializar a demanda.

Pela análise do documento, intitulado de “relatório de despesas do beneficiário” depreende-se que o plano de saúde vinha sendo responsável pelo custeio de fonoaudiologia, psicomotricidade em grupo, ABA domiciliar sem Assistente Terapêutico (ABA DOMICILIAR SEM AT), ABA clínica com Assistente Terapêutico (ABA CLINICA COM AT), Psicologia ABA domiciliar.

Releva notar que a presente ação foi proposta em 28/04/2022, ao tempo em que havia atendimentos realizados até 11/05/2022.

Portanto, em momento posterior à propositura da ação, a demandante vinha usufruindo livremente e sem restrição dos serviços constantes no relatório produzido em 13/05/2022, anterior ao segundo laudo médico por si apresentado e datado de 25/07/2022.

Analisando o relatório, não há menção alguma ao tratamento de Terapia Ocupacional com profissional certificado em integração sensorial 2 sessões semanais, ou seja, nada há nos autos autorizando a Terapia Ocupacional com integração sensorial, seja com ou sem, aplicação do método Ayres, prescrito apenas no segundo laudo.

Neste sentido, pode-se concluir que foram requeridos todos os tratamentos junto ao ré e realizados na respectiva rede credenciada, à exceção do custeio da terapia ocupacional, em relação à qual houve verdadeira negativa em branco.

No tocante à terapia ABA, houve a autorização do seu custeio, deixando de haver o custeio do assistente terapêutico, cujos recibos de despesas estão hospedados ao ID nº 81536439.

Quanto a este profissional, o laudo que instruiu a inicial (ID nº 81535673) não o contemplava, passando a constar apenas do laudo de ID nº 86703123, em 09/08/2022, daí proque não há como se impor ao plano de saúde a obrigação de custeá-lo, a qual somente surgiu após o novo laudo médico.

Ademais, corroborando-se o que já fora dito acima, cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a indicação do tratamento mais adequado para atender as necessidades das quais se ressente o usuário.

Partindo desta premissa, a despeito da Segunda Seção do STJ ter concluído pela taxatividade do rol da ANS, em sede do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, em 08.06.2022, a Colenda Corte excepcionou esta diretriz para os casos em que o tratamento prescrito pelo médico assistente tem comprovação científica, tal como sucede em relação à terapia ABA, destinada ao tratamento dos portadores do transtorno do espectro autista, conforme noticiado no endereço eletrônico do C.

STJ: Com base nas balizas estabelecidas no julgamento, a Segunda Seção entendeu, [...] no EREsp 1.889.704, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar (disponível em Acesso em 14.07.22).

Havendo prescrição médica do método ABA com assistente terapêutico para o tratamento do autismo do qual é portador a parte autora, a sua cobertura, sem limitação de sessões, diga-se, é medida impositiva, devendo-se, no entanto, consignar que referido acompanhamento deve ser custeado/autorizado apenas em ambiente clínico.

Some-se a isto, o fato do tratamento postulado não se incluir nas exceções elencadas pelo art.10 da Lei nº 9.656/98; e que, em obséquio ao art. 2º, III, da Lei 12.764/2012, a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista foi erigida ao status de diretriz de política nacional de proteção dos direitos da pessoa humana.

Deveras, a exclusão de tais profissionais que compõem o pretendido elenco terapêutico finda por inviabilizar o próprio objeto contratado pelo plano, por serem indispensáveis a essa intrincada e complexa cadeia de métodos e procedimentos integrantes do tratamento do autismo, de maneira que a falta de um deles pode vir a comprometer todo o quadro evolutivo do paciente.

Doravante, a negativa imporia ao consumidor uma sujeição contratual abusiva, em total desrespeito à Boa-Fé e probidade a permear os contratos consumeristas, tal como estatui o art. 51, IV, do CDC, de aplicação cogente, independentemente de ter sido o contrato celebrado antes ou após a Lei nº 9.656/98.

Impõe-se reconhecer o dever do réu de custear os tratamentos com Terapia Ocupacional e Assistente Terapêutico, não obstante, quanto a este último tão somente após a apresentação do laudo médico juntado em 09/08/2022.

Quanto ao pedido de reembolso das sessões pagas e descumprimento da liminar deferida, o caso apresenta alguma complexidade, diante da quantidade de documentos juntados e da existência de dois laudos médicos com tratamentos distintos, afora o antagonismo das narrativas a respeito do cumprimento ou não da tutela de urgência.

No atinente ao assistente terapêutico, cujos recibos instruíram a exordial, não há obrigação do plano de ressarcir o valor, à míngua de indicação médica à época da propositura da ação.

No que tange ao Terapeuta Ocupacional, não houve o custeio de tal profissional pela ré, razão pela qual se impõe o dever de ressarcimentos das despesas até a liminar deferida, à vista dos recibos que acompanharam a inicial.

Em relação aos pedidos de ressarcimento dos gastos com fonoterapia, sem grandes delongas, referido tratamento vinha sendo custeado pelo plano, não fazendo a autora prova da alegada suspensão do respectivo custeio, o que implica ausência de obrigação de ressarcimento pela ré.

Questionamento surge a respeito do dever do demandado de ressarcir os gastos com terapia ocupacional após o deferimento da tutela de urgência.

Isto porque, o plano de saúde anexou em 17/05/2022 guia com autorização ao ID nº 82441178, relativo a todos os tratamentos, defendendo inexistir obrigação de ressarcir, ao argumento de os tratamentos poderiam ter sido realizados perante os profissionais credenciados.

Em sentido contrário, a parte autora afirma não ter havido o custeio da Terapia Ocupacional.

Em petição de Id nº 84339367, a autora noticia negativa do atendimento de Terapia Ocupacional.

Além disso, apresentou declaração da profissional que realizava o acompanhamento do menor informando que não foi paga ou sequer contatada pela ré para custeio do tratamento (ID nº 85277594 - Pág. 1).

Sobre referida documentação foi oportunizado o contraditório processual, asseverando a ré existirem clínicas com profissionais aptos a realizar o atendimento de Terapia Ocupacional, sem, porém, impugnar expressamente a informação de indeferimento de requisição apresentada pela demandante.

Somente posteriormente, em 19/09/2022, em petição de ID nº 88869116, foi apresentado pela ré documento alusivo ao custeio da Terapia Ocupacional.

A análise dessas circunstâncias convencem que não houve autorização pela ré da terapia ocupacional em desobediência à tutela de urgência deferida, consubstanciando-se, neste momento, a obrigação da demandada de ressarcir os valores pagos pela autora a respeito de tal tratamento até 19/09/2022, quando houve o inequívoco custeio.

Conquanto a parte autora tenha apresentado fundamentação a respeito de dano moral, quedou de realizar qualquer pedido de condenação neste sentido.

Isto posto, julgo, parcialmente PROCEDENTE o pedido autoral para determinar a autorização pela ré do tratamento do Transtorno do Espectro Autista de que necessita a parte autora em relação à Terapia Ocupacional e Assistente Terapêutico nos moldes prescritos pelo(a) médico(a) assistente, à exceção da obrigatoriedade da prestação dos serviços médico no ambiente domiciliar e escolar, sem imposição de limites quantitativos de sessões.

Condeno a demandada a restituir ao autor os valores pagos pelas sessões não autorizadas pelo plano relativo à Terapia Ocupacional até 19/09/2002, cujo valor deverá ser apurado em ulterior fase de cumprimento de sentença, corrigido pelo INPC a partir da data do efetivo desembolso (Súmula 43 do STJ), com incidência de juros legais de mora de 1% ao mês a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual e não ser caso de mora "ex re", forte no art. 240 do CPC e no art. 405 do CC.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno, por fim, a parte autora e ré, ambas na proporção de 50%, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor da condenação.

P.R.I.

Mossoró/RN, data registrada no sistema.

FLÁVIO CÉSAR BARBALHO DE MELLO Juiz de Direito
25/08/2023 13:48

Expedição de Outros documentos.
25/08/2023 10:13

Julgado procedente em parte do pedido
25/05/2023 10:32

Conclusos para julgamento
20/05/2023 15:40

Juntada de Petição de Sob sigilo
10/04/2023 08:47

Expedição de Outros documentos.
04/04/2023 11:19

Proferido despacho de mero expediente
14/03/2023 12:32

Juntada de Petição de Sob sigilo
08/02/2023 18:15

Juntada de Petição de Sob sigilo
16/12/2022 13:20

Juntada de Outros documentos
11/10/2022 10:53

Juntada de termo
07/10/2022 16:41

Juntada de Petição de Sob sigilo
06/10/2022 20:12

Decorrido prazo de Sob sigilo em 05/10/2022 23:59.
06/10/2022 11:23

Juntada de Petição de Sob sigilo
05/10/2022 16:06

Conclusos para julgamento
04/10/2022 16:18

Juntada de Petição de Sob sigilo
04/10/2022 15:45

Juntada de Petição de Sob sigilo
19/09/2022 16:03

Juntada de Petição de Sob sigilo
16/09/2022 08:48

Publicado Intimação em 12/09/2022.
06/09/2022 08:36

Expedição de Outros documentos.
03/09/2022 09:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/09/2022
01/09/2022 20:26

Expedição de Outros documentos.
01/09/2022 07:25

Expedição de Outros documentos.
31/08/2022 17:14

Outras Decisões
29/08/2022 15:58

Juntada de Petição de Sob sigilo
29/08/2022 15:55

Juntada de Petição de Sob sigilo
29/08/2022 15:28

Juntada de Petição de Sob sigilo
26/08/2022 10:08

Conclusos para decisão
25/08/2022 16:44

Juntada de Petição de Sob sigilo
25/08/2022 08:20

Publicado Intimação em 25/08/2022.
24/08/2022 17:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/08/2022
23/08/2022 08:52

Expedição de Outros documentos.
23/08/2022 08:26

Expedição de Outros documentos.
17/08/2022 11:20

Proferido despacho de mero expediente
09/08/2022 18:29

Juntada de Petição de Sob sigilo
08/08/2022 15:29

Conclusos para julgamento
08/08/2022 15:29

Expedição de Certidão.
08/08/2022 14:57

Decorrido prazo de Sob sigilo em 05/08/2022 23:59.
08/08/2022 14:57

Decorrido prazo de Sob sigilo em 05/08/2022 23:59.
08/08/2022 14:38

Decorrido prazo de Sob sigilo em 05/08/2022 23:59.
08/08/2022 14:38

Decorrido prazo de Sob sigilo em 05/08/2022 23:59.
07/08/2022 13:08

Decorrido prazo de Sob sigilo em 28/07/2022 23:59.
28/07/2022 17:16

Juntada de Petição de Sob sigilo
25/07/2022 05:18

Publicado Intimação em 25/07/2022.
22/07/2022 02:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/07/2022
21/07/2022 07:22

Expedição de Outros documentos.
20/07/2022 15:29

Proferido despacho de mero expediente
14/07/2022 14:14

Conclusos para decisão
14/07/2022 14:13

Remetidos os Autos (CEJUSC) para juizo de origem
13/07/2022 15:45

Juntada de Petição de Sob sigilo
13/07/2022 00:15

Publicado Intimação em 13/07/2022.
12/07/2022 06:09

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/07/2022
11/07/2022 10:08

Remetidos os Autos (juizo de origem) para CEJUSC
11/07/2022 10:08

Expedição de Outros documentos.
10/07/2022 11:45

Proferido despacho de mero expediente
04/07/2022 12:10

Juntada de Petição de Sob sigilo
04/07/2022 11:30

Juntada de Petição de Sob sigilo
24/06/2022 12:50

Conclusos para decisão
24/06/2022 09:19

Remetidos os Autos (CEJUSC) para juizo de origem
24/06/2022 09:18

Audiência conciliação não-realizada para 23/06/2022 08:00 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró.
23/06/2022 15:25

Juntada de Petição de Sob sigilo
22/06/2022 17:18

Juntada de Petição de Sob sigilo
22/06/2022 14:35

Juntada de Petição de Sob sigilo
17/06/2022 18:36

Juntada de Petição de Sob sigilo
17/06/2022 12:50

Juntada de Petição de Sob sigilo
03/06/2022 02:47

Decorrido prazo de Sob sigilo em 02/06/2022 23:59.
03/06/2022 02:47

Decorrido prazo de Sob sigilo em 02/06/2022 23:59.
01/06/2022 04:25

Decorrido prazo de Sob sigilo em 31/05/2022 23:59.
26/05/2022 13:07

Juntada de Petição de Sob sigilo
25/05/2022 23:36

Juntada de Petição de Sob sigilo
20/05/2022 15:08

Juntada de Certidão - quitação de guia de custas judiciais em aberto
19/05/2022 14:01

Juntada de Petição de Sob sigilo
12/05/2022 10:21

Mandado devolvido entregue ao destinatário
12/05/2022 10:21

Juntada de Petição de Sob sigilo
12/05/2022 10:09

Mandado devolvido entregue ao destinatário
12/05/2022 10:08

Juntada de Petição de Sob sigilo
11/05/2022 15:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
11/05/2022 15:05

Expedição de Mandado.
11/05/2022 15:05

Expedição de Mandado.
11/05/2022 14:24

Ato ordinatório praticado
11/05/2022 14:06

Audiência conciliação designada para 23/06/2022 08:00 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró.
11/05/2022 13:16

Remetidos os Autos (juizo de origem) para CEJUSC
10/05/2022 17:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
10/05/2022 17:17

Expedição de Outros documentos.
10/05/2022 16:57

Concedida em parte a Antecipação de Tutela
10/05/2022 08:31

Conclusos para decisão
09/05/2022 15:49

Juntada de Petição de Sob sigilo
09/05/2022 15:48

Juntada de Petição de Sob sigilo
06/05/2022 10:04

Expedição de Outros documentos.
06/05/2022 10:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
04/05/2022 15:18

Expedição de Certidão de conclusão sem efeito.
04/05/2022 15:17

Proferido despacho de mero expediente
29/04/2022 15:53

Juntada de Petição de Sob sigilo
28/04/2022 16:02

Juntada de custas
28/04/2022 16:00

Conclusos para decisão
28/04/2022 16:00

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
28/04/2022

Ultima Atualização
31/01/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

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Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

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Petição • Arquivo

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Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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