TJRN - 0829887-30.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0829887-30.2022.8.20.5001 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, IGOR DE FRANCA DANTAS Polo passivo L.

G.

D.

M.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n°: 0829887-30.2022.8.20.5001.

Apelante: Humana Assistência Médica Ltda.

Advogado: Marcus Vinicius de Albuquerque Barreto.

Apelado: L.

G. d.

M.

S., representado por sua genitora, Flávia Manuele de Miranda Ribeiro.

Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO A SER REALIZADO POR TERAPEUTA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

PROCEDIMENTO NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

SENTENÇA QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO.

INCONFORMISMO DA HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA.

ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

TEA.

DISCUSSÃO QUE DEVE SER ANALISADA POR UMA VISÃO MAIS AMPLA.

EVENTUAL RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE ADOTAR COMO CRITÉRIO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR FIXADO DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica Ltda contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por L.

G. d.

M.

S., representado por sua genitora, Flávia Manuele de Miranda Ribeiro, julgou a pretensão autoral nos seguintes termos: “Diante do exposto, julgo procedente o pedido inicialmente formulado, confirmando a antecipação de tutela em todos os seus termos, para condenar a ré no custeio do tratamento integral indicado ao autor, qual seja, Terapia Fonoaudiológica baseada no modelo DIR/FCD, Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial e Psicologia infantil baseado modelo DIR/FCD, pelo tempo e número de sessões indicados pelo médico assistente, conforme laudo acostado aos autos.

Condeno-a também no pagamento de indenização por danos morais, que fixo em dez mil reais (R$ 10.000,00), corrigidos a partir desta data pela calculadora judicial aportada no sítio www.tjrn.jus.br, com juros de mora de um por cento (1%) ao mês desde a citação.

Condeno a requerida, por fim, no pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.” Em suas razões recursais, a parte apelante alega, em síntese, que não possui a obrigação de custear o tratamento solicitado pela parte autora (terapia ocupacional), já que ele não está previsto no rol da ANS.

Justifica que é necessário manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Assevera que o tratamento deve ser realizado em sua rede credenciada.

Defende que a parte autora não faz jus a uma indenização por danos morais.

Ressalta que, caso a condenação por danos morais seja mantida, o valor deve ser reduzido.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 20249620).

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento da Apelação Cível (Id. 20807363). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Como relatado, a operadora de saúde defende que: (i) não possui a obrigação de fornecer o tratamento requerido pela parte autora; (ii) não pode ser condenada por danos morais.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao averiguar os autos, percebo que o paciente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme demonstra o laudo médico de Id. 20249388.

Por essa razão, o médico responsável pelo tratamento prescreveu a Terapia Ocupacional com Integração Sensorial.

A operadora de saúde, por sua vez, negou a realização do tratamento pleiteado, sob a justificativa de que ele não constava no rol da ANS.

No entanto, ao negar a cobertura para o tratamento, o plano de saúde não agiu sob o manto do exercício regular de direito.

Isso porque, o tipo de cobertura de que necessita a criança apelada é inerente à natureza do contrato, não sendo razoável a recusa da operadora ao argumento de que a intervenção não está incluída no rol da ANS.

Não se desconhece que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, firmou posição pela observância do rol de procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde, firmando as seguintes premissas: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Porém, no caso de Transtorno do Espectro Autista, a discussão sobre a cobertura dos tratamentos e práticas deve ser analisada por uma visão mais ampliada.

Como é sabido, a ANS expediu a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 que, baseada na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar), para estabelecer que: “Art. 6º. [...] § 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” (destaquei).

Dessa forma, de acordo com o próprio rol da ANS, não se afasta a possibilidade da abordagem debatida, já que, conforme ressaltado também na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da Resolução Normativa nº 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dever dos planos de saúde de cobrir a Terapia ABA para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA. “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. 1.

OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

NÃO CONFIGURADA. 2.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 3.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

POSSIBILIDADE.

ALTERAÇÃO.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7 DO STJ. 4.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A apontada violação ao art. 1.022 do CPC/2015 não se sustenta, uma vez que o Tribunal de origem examinou, de forma fundamentada, todas as questões que foram submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que tenha decidido em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 2.

Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.1.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 2.2.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 3.

A revisão da conclusão a que chegou o Tribunal de origem, quanto à ocorrência de ato ilícito e ao valor arbitrado para a indenização, esbarra no óbice da Súmula 7/STJ. 4.

Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp n. 2.212.118/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023.) (destaquei).

Inclusive, esta Câmara Cível compartilha do mesmo entendimento: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS.

TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOTERAPIA DENVER, FONOAUDIOLOGIA E PSICOLOGIA QUE ESTÃO ABRANGIDAS NAS RESOLUÇÕES Nº 465/2021 E 469/2021 DA ANS.

DEFERIMENTO.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE E DE MAJORAÇÃO PELA PARTE AUTORA.

VALOR ABAIXO DO PRATICADO NESTE TRIBUNAL.

NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO PARA UM PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

DANO MATERIAL COMPROVADO.

APELAÇÃO CÍVEL DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO ADESIVO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0821525-10.2020.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 31/07/2023) (destaquei).

Sendo assim, o plano de saúde deve oferecer o tratamento indicado pelo médico responsável, não merecendo ser acolhida a tese de que a terapia não está inclusa no rol da ANS.

Convém ressalvar que, caso a Humana Assistência Médica não possua o referido profissional credenciado e conveniado, deverá ela ressarcir o valor, utilizando como parâmetro: (i) o valor da tabela de ressarcimento; ou (ii) o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional de terapia ocupacional credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora.

Além disso, caso a criança já venha fazendo tratamento em rede particular e esteja adaptada aos profissionais que a acompanham, a fim de que não se interrompa a sua evolução, o plano de saúde deverá efetuar o ressarcimento do valor, adotando como critério o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora.

No que diz respeito aos danos morais, restou inegável que a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, mesmo amparada por laudo médico, precisou da assistência da operadora de saúde, mas teve o seu pleito negado de forma ilegítima.

Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor.

Nessa perspectiva, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença." (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1906566/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 01/07/2021; e AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015).

Logo, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, forçosa a obrigação da operadora de saúde de reparar os danos a que deu ensejo.

Em relação ao quantum indenizatório pelos danos ocasionados, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.

Levando em consideração o caso concreto, reputo como razoável e proporcional manter o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado pelo magistrado sentenciante.

Cumpre rememorar que se reputa fundamentada, segundo a jurisprudência do Supremo Tribunal Federal, a decisão em que: “o órgão judicante explicite as razões que entendeu suficientes à formação de seu convencimento e não que se manifeste sobre todos os argumentos apresentados pela parte” (EDAC. no RE 524.552/RJ).

Esse é o sentido do Tema 339/STF: “O art. 93, IX, da CF exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas, nem que sejam corretos os fundamentos da decisão” (AI 791.292 QO-RG, rel. min.

Gilmar Mendes, j. 23-6-2010, P, DJE de 13-8-2010, Tema 339).

Face ao exposto, conheço e dou provimento parcial ao recurso tão somente para estabelecer que, na hipótese de o plano de saúde não possuir terapeuta ocupacional em sua rede credenciada; ou caso o menor já venha realizando tratamento em rede particular; a operadora deverá efetuar o ressarcimento do valor, adotando como critério o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada terapeuta ocupacional credenciado, ficando eventual valor excedente a cargo da parte autora. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 18 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0829887-30.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de agosto de 2023.