TJRN - 0811042-78.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811042-78.2023.8.20.0000 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO e outro RECORRIDO: O.

H.

L.

ADVOGADO: MARIA IZABEL COSTA FERNANDES REGO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 23226851) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c” da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 22795624): AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA PROVISÓRIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO E HOSPITALAR.

CRIANÇA PORTADORA DA SÍNDROME DE DOWN.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE.

TERAPIA NECESSÁRIA AO DESENVOLVIMENTO PSÍQUICO E MOTOR DA CRIANÇA.

PROFISSIONAL CAPAZ DE INDICAR A INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA QUE SE MOSTRA COMO O MELHOR RECURSO PARA TRABALHAR A DEFICIÊNCIA DE SEU PACIENTE.

DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO.

PRESENÇA DO REQUISITOS LEGAIS.

OBSERVÂNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 300, §3° do Código de Processo Civil, 1° e 35-C da Lei nº 9.656/1998.

Bem como, divergência jurisprudencial.

Contrarrazões apresentadas (Id. 23562657). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque, no que diz respeito à violação aos artigos supramencionados, verifico que o acórdão vergastado se limitou a aferir a presença dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, sem se imiscuir na matéria de fundo.

Desse modo, é notório ser incabível recurso especial contra decisão concessiva de tutela provisória de urgência, ante o óbice da Súmula 735 do Supremo Tribunal Federal (STF): "Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar", aplicável por analogia.

Nesse sentido, veja-se a ementa de aresto do STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

EXAME.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 735 DO STF.

PROVIMENTO NEGADO. 1. À luz do disposto na Súmula 735 do Supremo Tribunal Federal, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não cabe recurso especial contra acórdão que defere medida liminar, orientação que se estende às decisões que apreciam pedido de antecipação de tutela. 2.

A análise realizada em liminar ou antecipatória de tutela, na mera aferição dos requisitos de perigo da demora e de relevância jurídica ou de verossimilhança e fundado receio de dano, respectivamente, não acarreta, por si só, o esgotamento das instâncias ordinárias, requisito indispensável à inauguração da instância especial conforme a previsão constitucional. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.693.346/SC, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 22/6/2023.) De mais a mais, excepcionalmente, o apelo especial comporta exame quando destinado à verificação do preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC, desde que, para tanto, não exija o reexame de matéria fático-probatória, não sendo essa a presente hipótese.

Nessa compreensão: ADMINISTRATIVO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

QUESTÃO DE MÉRITO AINDA NÃO JULGADA, EM ÚNICA OU ÚLTIMA INSTÂNCIA, PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA 735/STF. 1.

Verifica-se que, in casu, o recorrente busca o reexame de decisão que trata sobre a concessão de provimento de urgência, o que é vedado pela aplicação analógica da Súmula 735, do Supremo Tribunal Federal: "Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar." 2.

Com efeito, a jurisprudência do STJ sedimentou-se no sentido de não ser cabível Recurso Especial contra decisão que defere ou indefere liminar ou antecipação de tutela, porquanto sua natureza é precária (REsp 1.678.22.

Ministra Regina Helena Costa.

Data da Publicação 2/8/2017). 3.

Recurso Especial não conhecido. (STJ - AgInt no AREsp: 1182599 PB 2017/0257589-9, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 15/05/2018, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2018) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial (Súmula 735/STF, aplicada por analogia).

Por derradeiro, defiro o pleito de intimação exclusiva constante na petição de Id. 23226851.

Assim, determino a Secretaria Judiciária que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado: Igor Macedo Facó (OAB/CE n.º 16.470).

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E13/5

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0811042-78.2023.8.20.0000 (Origem nº 0815608-78.2023.8.20.5106) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 27 de fevereiro de 2024 KLEBER RODRIGUES SOARES Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0811042-78.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo O.

H.

L.

Advogado(s): MARIA IZABEL COSTA FERNANDES REGO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA PROVISÓRIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO E HOSPITALAR.

CRIANÇA PORTADORA DA SÍNDROME DE DOWN.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE.

TERAPIA NECESSÁRIA AO DESENVOLVIMENTO PSÍQUICO E MOTOR DA CRIANÇA.

PROFISSIONAL CAPAZ DE INDICAR A INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA QUE SE MOSTRA COMO O MELHOR RECURSO PARA TRABALHAR A DEFICIÊNCIA DE SEU PACIENTE.

DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO.

PRESENÇA DO REQUISITOS LEGAIS.

OBSERVÂNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento, em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em consonância com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Relatora, que integra o presente acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. em face da decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, nos autos da Ação Ordinária nº 0815608-78.2023.8.20.5106, proposta por O.

H.

L., representado por A.

H.

DA S., assim decidiu: (...) Isto posto, DEFIRO, o pedido de tutela antecipada para determinar a ré que proceda, no prazo de 72 horas, com a autorização e o custeio da terapia indicada pelo(a) médico(a) assistente, abrangendo as seguintes especialidades:"1.

TERAPIA OCUPACIONAL: pelo menos 1 vez por semana, com sessões de 1 hora. 2.

FONOTERAPIA (Linguagem + Motricidade oral): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora. 3.

FISIOTERAPIA (Método Bobath ou Cuevas Medek Exercise): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora.

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA (CUEVAS MEDEK EXERCISE OU BOBATH) Pelo menos 1 vez por semana, sessões de 1 hora." , sob pena de bloqueio via SISBAJUD necessário ao custeio do tratamento, o que faço com esteio no art. 139, inciso IV, do CPC.

Cite-se/Intime-se a parte demandada, com as cautelas legais, devendo ser cientificada que o prazo de defesa possui como termo a quo a data de audiência de conciliação, conforme estabelece o art. 335, I, do CPC/2015 Encaminhe-se os presentes autos ao CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania, com vista à realização de audiência de conciliação (CPC/2015, art. 334).

Noutra quadra, considerando que a Resolução nº 345/2020 do CNJ permite ao magistrado, a qualquer tempo, instar as partes acerca do interesse em adotar ao programa “Juízo 100% digital”, uma vez que mais célere e econômico, e sendo tal escolha facultativa, CONCEDO o prazo de 05 (cinco) dias, a fim de que a parte demandante informe se tem interesse na adoção do Juízo 100% digital, devendo, na hipótese positiva, fornecer, desde logo, endereço eletrônico e linha telefônica móvel de celular, de modo a facilitar as comunicações no feito, conforme art. 3º da Resolução nº 22/2021.

Do mesmo modo, deverá constar, na expedição do mandado de citação, direcionado à parte ré, a oportunidade de manifestar-se, em igual prazo, pela aceitação ou não do Juízo 100% digital.

Com adoção ao programa, os atos deverão ocorrer, preferencialmente, por meio eletrônico, em particular as audiências que porventura venham a ocorrer no curso da lide, dispensando-se, nessa hipótese, notificação à Corregedoria Geral de Justiça acerca da pauta, nos moldes da Resolução 28/2022, de 20 abril de 2022.

Ainda, deverá o processo ser identificado com a etiqueta “juízo 100% digital”, enquanto não existente outro mecanismo de identificação no PJe, até que haja revogação por pedido de qualquer das partes ou de ofício pelo juízo.

Encaminhem-se os presentes autos ao CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania, com vistas à realização de audiência de conciliação (art. 334 do CPC).

P.

I.

Cumpra-se.

Mossoró, data registrada no sistema. (Pág.

Total – 91 do Processo nº 0815608-78.2023.8.20.5106) Em suas razões (Pág.

Total – 1/20), a parte Recorrente alega, em síntese, que: a) “Cuida-se de Ação onde, na Exordial, a representante do Autor portador de Síndrome de Down, requereu tratamento multidisciplinar que lhe teria sido negado pela Operadora”; b) “Ocorre, Colenda Turma, que a Operadora oferece tratamento adequado para crianças portadoras de Síndrome de Down, com atendimento multidisciplinar, realizado por uma equipe composta por terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo e psicopedagogo.

Não há qualquer restrição de atendimento, pois os serviços são oferecidos de forma adequada e satisfatória, passando pelo crivo de sua equipe de profissionais exatamente qual a terapia que melhor se amolda ao caso concreto, na forma da orientação da ANS.”; c) “A Operadora oferece tratamento com sessões conduzidas por psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, que – CONFORME SUAS PRERROGATIVAS PROFISSIONAIS, PAUTANDO-SE EM CRITÉRIOS TÉCNICOS – CONTRIBUEM NA ESCOLHA DO TRATAMENTO INDICADO, conforme demonstra as autorizações na Ficha Médica.”; d) “O caso em tela, trata-se, tão somente, da vontade da parte adversa em realizar atendimentos de forma particular, em clínica não credenciada à esta Operadora, com profissionais de sua preferência, o que não deve prosperar, sobretudo pelo fato da existência de rede apta, profissional habilitado e disponíveis de forma ILIMITADA.

Não há qualquer restrição quanto aos eventos previstos no rol da ANS, pois os serviços são ofertados de forma adequada e satisfatória, passando pelo crivo da equipe de profissionais exatamente qual o tratamento que melhor se amolda ao caso concreto, na forma da orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e indicação do médico.”; e) “A Operadora oferece tratamento com sessões conduzidas pelos profissionais específicos, que, conforme suas prerrogativas, pautando-se em critérios técnicos, contribuem na escolha e aplicação do tratamento.

Cabe um adendo, pois até meados de MAI/2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar determinava SOMENTE que as Operadoras de Plano de Saúde possuíssem profissional apto ao tratamento do CID apresentado pelo beneficiário, NÃO POSSUINDO OBRIGATORIEDADE no fornecimento de método ou técnica específica, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS (...)”; f) “Assim, verifica-se que, o entendimento utilizado até MAI/2022 era de que as Operadoras de saúde não tinham obrigatoriedade no custeio de métodologias ou técnicas solicitadas, sendo obrigatório somente ter em rede profissionais aptos a tratatem o CID apresentado pelo beneficiário, não existindo qualquer irregularidade na atuação da Operadora.

Somente em JUN/2022, a supracita RN foi alterada pela RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022, para regular especificamente as terapias relacionadas aos portadores de TEA (...); g) “(...) a atual redação do Art. 6º, caput, §§ 3º e 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, deixa extremamente evidente que a técnica ou método a ser utilizado no tratamento do Sindrome de Down não é uma decisão solitária, soberana e exclusiva, do médico assistente.

Segundo a ANS, na EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS Nº 3/2022/DIPRO, datada de 22/JUN/2022, a indicação do tratamento obrigatoriamene passa pelo crivo dos profissionais de saúde responsáveis pelas terapia, (psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos etc.), elegendo alguma das várias possíveis técnicas (...)”; h) “A eleição do método ou técnica deve contar, sobretudo, com a participação dos profissionais assistentes da equipe multidisciplinar (fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos etc), a quem realmente cabe – no fim das contas – avaliar a evolução do paciente a aplicação das metodologias, inclusive, ainda, no que tange ao tempo de duração da sessão.”; i) “Observe, r. juízo, que a Exposição de Motivos nº 3/2022/DIPRO, supramencionada, justificou de forma clara a alteração da cobertura obrigatória, anteriormente mencionada, permitindo ‘a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, sendo a prerrogativa de tal escolha do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais, o que garante o livre exercício profissional’.

Isso porque, não é crível, que a técnica/métodologia a ser aplicada na sessão de fonoaudiologia seja escolhido pelo médico, sem participação do fonoaudiólogo; que a técnica/métodologia a ser aplicada na sessão de terapia ocupacional seja escolhido pelo médico, sem participação do terapeuta ocupacional; e assim com as demais categorias profissionais de saúde.”; j) “Assim, esclarecidas as alterações na legislação que rege a matéria, importante consignar que, a parte requerida, por meio da sua equipe de profissionais, presta atendimento que são EFICAZES e ADEQUADOS para atender os seus usuários, portadores de Sindrome de Down, de modo a contribuir com sua evolução clínica, como é o caso da contraparte.”; l) “Resta claro que, da análise das documentações anexas e argumentos aqui consignados, o usuário possui à sua disposição profissinais aptos a desenvolverem o tratamento requerido, formado por equipe multidisciplinar, que, possui plena capacidade técnica para atender os pacientes com Sindrome de Down, dentro de sua liberdade profissional pautada em evidências científicas.

A Operadora fornece ambiente plenamente adequado, estruturado e equipado para a realização do tratamento das crianças com Sindrome de Down, mantendo o constante cuidado para propiciar um ambiente acolhedor e adaptado para melhor atender às crianças, com menos barulho e com luminosidade controlada, conforme se denota das fotos anexos de um dos espaços que a Operadora possui para atendimento.”; m) “Assim, resta disponibilizado junto à rede credenciada atendimento com os profissionais almejados pelo menor representado, portanto, não há justificativa plausível para se desqualificar o atendimento ofertado pela Operadora ou obrigar o Plano de Saúde a custear atendimentos particulares, escolhidos de forma unilateral.”; n) “Com efeito, o usuário alega que solicitou atendimento específico e esse lhe foi formalmente NEGADO pelo plano de saúde de forma indevida.

Todavia, não houve negativa de atendimento.

De modo que o consumidor nem mesmo faz prova mínima do suposto ato ilícito da Ré.

Caso realmente houvesse negativa por parte da Operadora, o usuário teria como comprovar este dado, afinal, o Art. 2º, caput da RESOLUÇÃONORMATIVA nº 319/2013 da ANS impõe a toda Operadora de Planos de Saúde que ‘quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados (...) DEVERÁ INFORMAR AO BENEFICIÁRIO DETALHADAMENTE, EM LINGUAGEM CLARA E ADEQUADA, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, O MOTIVO DA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique’.”; o) “A parte não comprova a negativa justamente pelo fato de não ter solicitado o referido expediente.

Cabe ressaltar, inclusive, que a ausência de negativa desqualifica o interesse de agir da parte Autora, nos termos dos ENUNCIADOS nº 03 e 32 do CNJ (...)”; p) “Não se está dizendo que os sintomas assinalados foram negligenciados, apenas que, após a avaliação clínica e exames, a equipe médica assistente não vislumbrou gravidade no caso do paciente – o que é corroborado pelo próprio médico solicitante, que fez questão de assinalar a condição clínica do paciente como eletiva e não urgente.

O fato é que o quadro clínico do usuário não se enquadrava nas situações previstas como ‘de urgência ou emergência’, mas sim, como sendo eletivo.”; q) “Por derradeiro, há a questão de que o pedido adverso deferido em Liminar no 1º Grau representa custo elevado que, sendo revertida na decisão de mérito, gerará prejuízo insanável à Operadora Ré, já que a parte adversa não terá como ressarci-lo.

Até porque declarou-se POBRE NA CONCEPÇÃO DA LEI.”.

Ao final, pugna pelo conhecimento do Agravo de Instrumento também com efeito suspensivo, requerendo, no mérito, o seu provimento para cassar a decisão agravada.

Indeferimento do pedido de efeito suspensivo ao Agravo.

A parte Recorrida, em sede de contrarrazões, pugna pelo desprovimento do Agravo de Instrumento.

A 12ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do Agravo. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço deste Recurso.

Pretende a parte Agravante a reforma da decisão de primeiro grau que deferiu o pleito de tutela provisória para determinar que autorize ou custeie o procedimento médico necessário ao tratamento da sua saúde da parte Agravada.

Compulsando novamente os autos, entendo inexistirem novos fundamentos capazes de modificar a decisão pela qual indeferi o pedido de efeito suspensivo ao presente Recurso, cujo entendimento, ressalte-se, está em harmonia com o parecer ministerial, razão por que mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esse órgão colegiado: (...) É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou antecipar a tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).

Entendo, no entanto, que não deve ser concedido o pleito liminar almejado pela parte Recorrente, pois ausente, de plano, a demonstração da probabilidade de provimento do Recurso e do perigo da demora, indispensáveis para tanto.

Primeiramente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na hipótese a parte Agravante busca reformar a decisão que concedeu a tutela provisória para garantir o tratamento à saúde do Agravado que consiste em: "1.

TERAPIA OCUPACIONAL: pelo menos 1 vez por semana, com sessões de 1 hora. 2.

FONOTERAPIA (Linguagem + Motricidade oral): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora. 3.

FISIOTERAPIA (Método Bobath ou Cuevas Medek Exercise): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora.

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA (CUEVAS MEDEK EXERCISE OU BOBATH) Pelo menos 1 vez por semana, sessões de 1 hora.".

No presente caso, o Agravado foi diagnosticado com Síndrome de Down, ensejando a necessidade imprescindível de tratamento da sua saúde e desenvolvimento considerando ser criança com a idade de um ano.

Ocorreu que, a parte Agravante, em suas razões recursais, nega o dever de cobertura dos procedimentos indicados alegando que dispõe de profissionais capacitados para a aplicação do tratamento requerido por meio de profissionais conveniados aptos a desenvolverem para atender os pacientes com Sindrome de Down, dentro de sua liberdade profissional pautada em evidências científicas.

Analisando detidamente o Processo nº 0815608-78.2023.8.20.5106, não há controvérsia acerca da existência do plano de saúde e sua vigência, contudo, em relação à cobertura contratual para tratamento de saúde do Agravante diagnosticado com síndrome de down por seu médico, conforme relato abaixo: A criança está em acompanhamento pediátrico regular e apresenta diagnóstico de trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down), confirmado por teste genético.

De antecedente pessoal, foi prematuro (36 semanas), baixo peso ao nascimento e nasceu com comunicação interatrial, sem a necessidade de cirurgia cardíaca.

Atualmente tem forame oval pérvio.

Essa condição genética é caracterizada por comprometimento intelectual (deficiência intelectual) e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, necessitando nesta fase da vida de acompanhamento terapêutico por profissionais especializados em reabilitação e estimulação neurológica, em pediatria e com conhecimento amplo das especificidades da criança com síndrome de Down e transtornos do desenvolvimento e aprendizagem que possam ser mais frequentes nessa condição.

Esse programa de terapias será necessário por tempo indeterminado para que o desenvolvimento global ocorra de forma adequada e promova autonomia na vida adulta.

Frente ao quadro, a criança necessita de intervenção terapêutica multidisciplinar INDIVIDUAL e URGENTE que objetive a ampliação na área motora, linguagem, social e cognitiva.

Entendemos que esta intervenção representa o melhor recurso para trabalhar sua deficiência,

por outro lado, a ausência dela causará graves prejuízos no desenvolvimento da criança.

Prescrição médica: 1.

TERAPIA OCUPACIONAL: pelo menos 1 vez por semana, com sessões de 1 hora. 2.

FONOTERAPIA (Linguagem + Motricidade oral): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora. 3.

FISIOTERAPIA (Método Bobath ou Cuevas Medek Exercise): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora. (Pág.

Total – 27) Em seguida, observo que o tratamento necessário à saúde do Paciente é indicado nas prescrições médicas de Pág.

Total – 28/31, todavia a negativa do Agravante se revela nos protocolos de indeferimento de pedidos de fisioterapia osteopata, reembolso de consulta e sessão com fonoaudiólogo (Pág.

Total – 61/65), no e-mail apresentando discordância do método de fisioterapia e fonoaudiologia necessário ao tratamento de saúde do Paciente (Pág.

Total – 66) e, ainda, na reclamação junto à ANS de que a Agravante “não esta garantindo o atendimento de acordo coma solicitação médica, que é de 1 hora semanal, garantindo somente 15 minutos contado em relógio, ela informa, para as fisioterapias solicitadas pelo médico Terapia Ocupacional, Fonoaudióloga motricidade Oral, as linguagens alimentação, fisioterapia Neurológica, cuevas medek ou metodo bobath.” (Pág.

Total – 72/75).

Ora, a despeito da Agravante defender nos argumentos recursais não ser de livre escolha o melhor procedimento à saúde do seu Associado, não cabe à operadora do plano de saúde a escolha do melhor tratamento médico para a cura da enfermidade do Segurado, atribuindo tal mister ao profissional médico especializado que acompanha o processo de recuperação do Paciente, de modo que, a princípio, verifico a probabilidade do direito autoral.

Outrossim, resta evidente estado de urgência para o tratamento da criança com um ano de idade por meio de terapias multidisciplinares imprescindíveis ao seu desenvolvimento, o que obriga o imediato custeio.

Logo, o perigo da demora é inverso, eis que a suspensão dos efeitos da decisão recorrida poderá prejudicar, de forma irreversível, o quadro de saúde da parte Agravada, sabendo que o seu tratamento deve ser iniciado o mais breve possível, a fim de obter um melhor resultado no desenvolvimento da criança.

Por fim, destaco que a irreversibilidade do provimento antecipatório não se revela presente, porquanto há a possibilidade de recomposição patrimonial, acaso improcedente a pretensão autoral ao final da lide.

Assim, pelo menos neste momento processual, não vislumbro desacerto no provimento judicial recorrido, pois restou evidenciada a probabilidade do direito vindicado para fins de concessão da tutela provisória pleiteada pela parte Agravada, uma vez demonstrado que o beneficiário do plano de saúde necessita dos tratamentos de saúde para minimizar os efeitos da patologia que sofre.

Ressalto que, sem prejuízo de melhores condições de avaliação após o contraditório e a dilação probatória na instância de origem, o certo é que não se vislumbra a probabilidade do direito invocado no Agravo.

Por conseguinte, não é possível, neste momento processual, conceder o efeito suspensivo ao Recurso conforme pretendido.

Por oportuno, a título de elucidação, merece destaque o seguinte excerto da fundamentação exarada pelo Magistrado a quo na decisão recorrida, de cujas palavras utilizo em acréscimo às razões de decidir neste momento, a fim de evitar tautologia: O art. 300 do CPC elenca para os dois tipos de tutela de urgência, tanto a antecipada como a cautelar, os mesmos requisitos para a sua concessão liminar, a saber, a probabilidade do direito; o perigo de dano, aplicável às tutelas satisfativas; e o risco ao resultado útil do processo, traço típico das cautelares, traduzindo-se, pois, nos pressupostos já há muito propalados do fumus boni iuris et periculum in mora.

Especificamente para a tutela antecipada, o Código de Processo Civil, no § 3º, do sobredito dispositivo, acresceu mais um pressuposto, qual seja, a inexistência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Feitas as devidas ressalvas, passo ao exame do pedido liminar da tutela antecipada.

Inicialmente, atente-se para a prova do vínculo jurídico entre o autor e a ré, documentado ao ID 104195341.

Analisando-se a narrativa autoral, devidamente contextualizada com os documentos que instruem a inicial, notadamente o laudo médico subscrito pelo(a) Dr Fábio Watanabe (Médico Pediatra), infere-se a probabilidade do direito alegado.

Do referido laudo consta a necessidade de "1.

TERAPIA OCUPACIONAL: pelo menos 1 vez por semana, com sessões de 1 hora. 2.

FONOTERAPIA (Linguagem + Motricidade oral): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora. 3.

FISIOTERAPIA (Método Bobath ou Cuevas Medek Exercise): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora.

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA (CUEVAS MEDEK EXERCISE OU BOBATH) Pelo menos 1 vez por semana, sessões de 1 hora.".

Ante este quadro, a demora na autorização ou recusa indireta do plano não merece prosperar.

A uma, porque o rol constante da RN nº 387/2015 da ANS, longe de ser exauriente, contempla tão só uma lista mínima de procedimentos obrigatórios, daí porque incabível a negativa de atendimento, a qual sequer pode se sobrepor à orientação do médico assistente, cujo laudo destaca a importância da Terapia nos moldes por si indicado.

A duas, o tratamento auspiciado não se inclui nas exceções elencadas pelo art.10 da Lei nº 9.656/98.

Ademais, corroborando-se o que já fora dito acima, é firme o entendimento jurisprudencial de que cabe ao médico assistente, e não ao operador do plano de saúde, a indicação do tratamento mais adequado para atender as necessidades das quais se ressente o usuário.

Com efeito, a Síndrome de Down esta está previsto na Classificação Internacional de Doenças (CID-10 Q90), sendo, desta feita, dever da operadora cobrir o seu tratamento, conforme previsto pela ANS, disponibilizando-se todos os profissionais necessários e indicados pelo médico assistente, independentemente de haver ou não previsão de técnica específica de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.

Neste turno, a própria RN nº 465/2021, atualizada pela RN nº 539/2022, ambas da ANS, estabelece a obrigatoriedade de custear tratamento aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento de acordo com o método ou técnica indicados pelo médico assistente, in verbis: Art. 6º Omissis. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) Daí porque incabível a negativa de atendimento, insuscetível de se sobrepor à orientação do médico assistente, cujo laudo destaca a importância da Terapia nos moldes por si indicado.

A propósito, a Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, sem caráter exauriente, listando os critérios para os tratamentos que não constem do referido rol, in verbis: Art. 10. [...] § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) (...) (Pág.

Total – 86/92 do Processo nº 0815608-78.2023.8.20.5106) Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. (id 21310103) Logo, pelo menos neste momento processual, não vislumbro desacerto no provimento judicial recorrido, pois restou evidenciada a probabilidade do direito vindicado para fins de concessão da tutela provisória pleiteada pelo Agravado, uma vez demonstrado que o Beneficiário do plano de saúde necessita dos tratamentos de saúde para minimizar os efeitos da patologia que sofre.

Por todo o exposto, em consonância com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, nego provimento ao Agravo de Instrumento. É o voto.

Natal/RN, 19 de Dezembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811042-78.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 19-12-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 14 de dezembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle Barbosa Agravo de Instrumento com Suspensividade n° 0811042-78.2023.8.20.0000 DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. em face da decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, nos autos da Ação Ordinária nº 0815608-78.2023.8.20.5106, proposta por O.

H.

L., representado por A.

H.

DA S., assim decidiu: (...) Isto posto, DEFIRO, o pedido de tutela antecipada para determinar a ré que proceda, no prazo de 72 horas, com a autorização e o custeio da terapia indicada pelo(a) médico(a) assistente, abrangendo as seguintes especialidades:"1.

TERAPIA OCUPACIONAL: pelo menos 1 vez por semana, com sessões de 1 hora. 2.

FONOTERAPIA (Linguagem + Motricidade oral): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora. 3.

FISIOTERAPIA (Método Bobath ou Cuevas Medek Exercise): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora.

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA (CUEVAS MEDEK EXERCISE OU BOBATH) Pelo menos 1 vez por semana, sessões de 1 hora." , sob pena de bloqueio via SISBAJUD necessário ao custeio do tratamento, o que faço com esteio no art. 139, inciso IV, do CPC.

Cite-se/Intime-se a parte demandada, com as cautelas legais, devendo ser cientificada que o prazo de defesa possui como termo a quo a data de audiência de conciliação, conforme estabelece o art. 335, I, do CPC/2015 Encaminhe-se os presentes autos ao CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania, com vista à realização de audiência de conciliação (CPC/2015, art. 334).

Noutra quadra, considerando que a Resolução nº 345/2020 do CNJ permite ao magistrado, a qualquer tempo, instar as partes acerca do interesse em adotar ao programa “Juízo 100% digital”, uma vez que mais célere e econômico, e sendo tal escolha facultativa, CONCEDO o prazo de 05 (cinco) dias, a fim de que a parte demandante informe se tem interesse na adoção do Juízo 100% digital, devendo, na hipótese positiva, fornecer, desde logo, endereço eletrônico e linha telefônica móvel de celular, de modo a facilitar as comunicações no feito, conforme art. 3º da Resolução nº 22/2021.

Do mesmo modo, deverá constar, na expedição do mandado de citação, direcionado à parte ré, a oportunidade de manifestar-se, em igual prazo, pela aceitação ou não do Juízo 100% digital.

Com adoção ao programa, os atos deverão ocorrer, preferencialmente, por meio eletrônico, em particular as audiências que porventura venham a ocorrer no curso da lide, dispensando-se, nessa hipótese, notificação à Corregedoria Geral de Justiça acerca da pauta, nos moldes da Resolução 28/2022, de 20 abril de 2022.

Ainda, deverá o processo ser identificado com a etiqueta “juízo 100% digital”, enquanto não existente outro mecanismo de identificação no PJe, até que haja revogação por pedido de qualquer das partes ou de ofício pelo juízo.

Encaminhem-se os presentes autos ao CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania, com vistas à realização de audiência de conciliação (art. 334 do CPC).

P.

I.

Cumpra-se.

Mossoró, data registrada no sistema. (Pág.

Total – 91 do Processo nº 0815608-78.2023.8.20.5106) Em suas razões (Pág.

Total – 1/20), a parte Recorrente alega, em síntese, que: a) “Cuida-se de Ação onde, na Exordial, a representante do Autor portador de Síndrome de Down, requereu tratamento multidisciplinar que lhe teria sido negado pela Operadora”; b) “Ocorre, Colenda Turma, que a Operadora oferece tratamento adequado para crianças portadoras de Síndrome de Down, com atendimento multidisciplinar, realizado por uma equipe composta por terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo e psicopedagogo.

Não há qualquer restrição de atendimento, pois os serviços são oferecidos de forma adequada e satisfatória, passando pelo crivo de sua equipe de profissionais exatamente qual a terapia que melhor se amolda ao caso concreto, na forma da orientação da ANS.”; c) “A Operadora oferece tratamento com sessões conduzidas por psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, que – CONFORME SUAS PRERROGATIVAS PROFISSIONAIS, PAUTANDO-SE EM CRITÉRIOS TÉCNICOS – CONTRIBUEM NA ESCOLHA DO TRATAMENTO INDICADO, conforme demonstra as autorizações na Ficha Médica.”; d) “O caso em tela, trata-se, tão somente, da vontade da parte adversa em realizar atendimentos de forma particular, em clínica não credenciada à esta Operadora, com profissionais de sua preferência, o que não deve prosperar, sobretudo pelo fato da existência de rede apta, profissional habilitado e disponíveis de forma ILIMITADA.

Não há qualquer restrição quanto aos eventos previstos no rol da ANS, pois os serviços são ofertados de forma adequada e satisfatória, passando pelo crivo da equipe de profissionais exatamente qual o tratamento que melhor se amolda ao caso concreto, na forma da orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e indicação do médico.”; e) “A Operadora oferece tratamento com sessões conduzidas pelos profissionais específicos, que, conforme suas prerrogativas, pautando-se em critérios técnicos, contribuem na escolha e aplicação do tratamento.

Cabe um adendo, pois até meados de MAI/2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar determinava SOMENTE que as Operadoras de Plano de Saúde possuíssem profissional apto ao tratamento do CID apresentado pelo beneficiário, NÃO POSSUINDO OBRIGATORIEDADE no fornecimento de método ou técnica específica, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS (...)”; f) “Assim, verifica-se que, o entendimento utilizado até MAI/2022 era de que as Operadoras de saúde não tinham obrigatoriedade no custeio de métodologias ou técnicas solicitadas, sendo obrigatório somente ter em rede profissionais aptos a tratatem o CID apresentado pelo beneficiário, não existindo qualquer irregularidade na atuação da Operadora.

Somente em JUN/2022, a supracita RN foi alterada pela RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022, para regular especificamente as terapias relacionadas aos portadores de TEA (...); g) “(...) a atual redação do Art. 6º, caput, §§ 3º e 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, deixa extremamente evidente que a técnica ou método a ser utilizado no tratamento do Sindrome de Down não é uma decisão solitária, soberana e exclusiva, do médico assistente.

Segundo a ANS, na EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS Nº 3/2022/DIPRO, datada de 22/JUN/2022, a indicação do tratamento obrigatoriamene passa pelo crivo dos profissionais de saúde responsáveis pelas terapia, (psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos etc.), elegendo alguma das várias possíveis técnicas (...)”; h) “A eleição do método ou técnica deve contar, sobretudo, com a participação dos profissionais assistentes da equipe multidisciplinar (fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos etc), a quem realmente cabe – no fim das contas – avaliar a evolução do paciente a aplicação das metodologias, inclusive, ainda, no que tange ao tempo de duração da sessão.”; i) “Observe, r. juízo, que a Exposição de Motivos nº 3/2022/DIPRO, supramencionada, justificou de forma clara a alteração da cobertura obrigatória, anteriormente mencionada, permitindo ‘a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, sendo a prerrogativa de tal escolha do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais, o que garante o livre exercício profissional’.

Isso porque, não é crível, que a técnica/métodologia a ser aplicada na sessão de fonoaudiologia seja escolhido pelo médico, sem participação do fonoaudiólogo; que a técnica/métodologia a ser aplicada na sessão de terapia ocupacional seja escolhido pelo médico, sem participação do terapeuta ocupacional; e assim com as demais categorias profissionais de saúde.”; j) “Assim, esclarecidas as alterações na legislação que rege a matéria, importante consignar que, a parte requerida, por meio da sua equipe de profissionais, presta atendimento que são EFICAZES e ADEQUADOS para atender os seus usuários, portadores de Sindrome de Down, de modo a contribuir com sua evolução clínica, como é o caso da contraparte.”; l) “Resta claro que, da análise das documentações anexas e argumentos aqui consignados, o usuário possui à sua disposição profissinais aptos a desenvolverem o tratamento requerido, formado por equipe multidisciplinar, que, possui plena capacidade técnica para atender os pacientes com Sindrome de Down, dentro de sua liberdade profissional pautada em evidências científicas.

A Operadora fornece ambiente plenamente adequado, estruturado e equipado para a realização do tratamento das crianças com Sindrome de Down, mantendo o constante cuidado para propiciar um ambiente acolhedor e adaptado para melhor atender às crianças, com menos barulho e com luminosidade controlada, conforme se denota das fotos anexos de um dos espaços que a Operadora possui para atendimento.”; m) “Assim, resta disponibilizado junto à rede credenciada atendimento com os profissionais almejados pelo menor representado, portanto, não há justificativa plausível para se desqualificar o atendimento ofertado pela Operadora ou obrigar o Plano de Saúde a custear atendimentos particulares, escolhidos de forma unilateral.”; n) “Com efeito, o usuário alega que solicitou atendimento específico e esse lhe foi formalmente NEGADO pelo plano de saúde de forma indevida.

Todavia, não houve negativa de atendimento.

De modo que o consumidor nem mesmo faz prova mínima do suposto ato ilícito da Ré.

Caso realmente houvesse negativa por parte da Operadora, o usuário teria como comprovar este dado, afinal, o Art. 2º, caput da RESOLUÇÃONORMATIVA nº 319/2013 da ANS impõe a toda Operadora de Planos de Saúde que ‘quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados (...) DEVERÁ INFORMAR AO BENEFICIÁRIO DETALHADAMENTE, EM LINGUAGEM CLARA E ADEQUADA, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, O MOTIVO DA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique’.”; o) “A parte não comprova a negativa justamente pelo fato de não ter solicitado o referido expediente.

Cabe ressaltar, inclusive, que a ausência de negativa desqualifica o interesse de agir da parte Autora, nos termos dos ENUNCIADOS nº 03 e 32 do CNJ (...)”; p) “Não se está dizendo que os sintomas assinalados foram negligenciados, apenas que, após a avaliação clínica e exames, a equipe médica assistente não vislumbrou gravidade no caso do paciente – o que é corroborado pelo próprio médico solicitante, que fez questão de assinalar a condição clínica do paciente como eletiva e não urgente.

O fato é que o quadro clínico do usuário não se enquadrava nas situações previstas como ‘de urgência ou emergência’, mas sim, como sendo eletivo.”; q) “Por derradeiro, há a questão de que o pedido adverso deferido em Liminar no 1º Grau representa custo elevado que, sendo revertida na decisão de mérito, gerará prejuízo insanável à Operadora Ré, já que a parte adversa não terá como ressarci-lo.

Até porque declarou-se POBRE NA CONCEPÇÃO DA LEI.”.

Ao final, pugna pelo conhecimento do Agravo de Instrumento também com efeito suspensivo, requerendo, no mérito, o seu provimento para cassar a decisão agravada. É o que importa relatar.

Passo a decidir.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço deste recurso. É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou antecipar a tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).

Entendo, no entanto, que não deve ser concedido o pleito liminar almejado pela parte Recorrente, pois ausente, de plano, a demonstração da probabilidade de provimento do Recurso e do perigo da demora, indispensáveis para tanto.

Primeiramente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na hipótese a parte Agravante busca reformar a decisão que concedeu a tutela provisória para garantir o tratamento à saúde do Agravado que consiste em: "1.

TERAPIA OCUPACIONAL: pelo menos 1 vez por semana, com sessões de 1 hora. 2.

FONOTERAPIA (Linguagem + Motricidade oral): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora. 3.

FISIOTERAPIA (Método Bobath ou Cuevas Medek Exercise): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora.

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA (CUEVAS MEDEK EXERCISE OU BOBATH) Pelo menos 1 vez por semana, sessões de 1 hora.".

No presente caso, o Agravado foi diagnosticado com Síndrome de Down, ensejando a necessidade imprescindível de tratamento da sua saúde e desenvolvimento considerando ser criança com a idade de um ano.

Ocorreu que, a parte Agravante, em suas razões recursais, nega o dever de cobertura dos procedimentos indicados alegando que dispõe de profissionais capacitados para a aplicação do tratamento requerido por meio de profissionais conveniados aptos a desenvolverem para atender os pacientes com Sindrome de Down, dentro de sua liberdade profissional pautada em evidências científicas.

Analisando detidamente o Processo nº 0815608-78.2023.8.20.5106, não há controvérsia acerca da existência do plano de saúde e sua vigência, contudo, em relação à cobertura contratual para tratamento de saúde do Agravante diagnosticado com síndrome de down por seu médico, conforme relato abaixo: A criança está em acompanhamento pediátrico regular e apresenta diagnóstico de trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down), confirmado por teste genético.

De antecedente pessoal, foi prematuro (36 semanas), baixo peso ao nascimento e nasceu com comunicação interatrial, sem a necessidade de cirurgia cardíaca.

Atualmente tem forame oval pérvio.

Essa condição genética é caracterizada por comprometimento intelectual (deficiência intelectual) e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, necessitando nesta fase da vida de acompanhamento terapêutico por profissionais especializados em reabilitação e estimulação neurológica, em pediatria e com conhecimento amplo das especificidades da criança com síndrome de Down e transtornos do desenvolvimento e aprendizagem que possam ser mais frequentes nessa condição.

Esse programa de terapias será necessário por tempo indeterminado para que o desenvolvimento global ocorra de forma adequada e promova autonomia na vida adulta.

Frente ao quadro, a criança necessita de intervenção terapêutica multidisciplinar INDIVIDUAL e URGENTE que objetive a ampliação na área motora, linguagem, social e cognitiva.

Entendemos que esta intervenção representa o melhor recurso para trabalhar sua deficiência,

por outro lado, a ausência dela causará graves prejuízos no desenvolvimento da criança.

Prescrição médica: 1.

TERAPIA OCUPACIONAL: pelo menos 1 vez por semana, com sessões de 1 hora. 2.

FONOTERAPIA (Linguagem + Motricidade oral): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora. 3.

FISIOTERAPIA (Método Bobath ou Cuevas Medek Exercise): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora. (Pág.

Total – 27) Em seguida, observo que o tratamento necessário à saúde do Paciente é indicado nas prescrições médicas de Pág.

Total – 28/31, todavia a negativa do Agravante se revela nos protocolos de indeferimento de pedidos de fisioterapia osteopata, reembolso de consulta e sessão com fonoaudiólogo (Pág.

Total – 61/65), no e-mail apresentando discordância do método de fisioterapia e fonoaudiologia necessário ao tratamento de saúde do Paciente (Pág.

Total – 66) e, ainda, na reclamação junto à ANS de que a Agravante “não esta garantindo o atendimento de acordo coma solicitação médica, que é de 1 hora semanal, garantindo somente 15 minutos contado em relógio, ela informa, para as fisioterapias solicitadas pelo médico Terapia Ocupacional, Fonoaudióloga motricidade Oral, as linguagens alimentação, fisioterapia Neurológica, cuevas medek ou metodo bobath.” (Pág.

Total – 72/75).

Ora, a despeito da Agravante defender nos argumentos recursais não ser de livre escolha o melhor procedimento à saúde do seu Associado, não cabe à operadora do plano de saúde a escolha do melhor tratamento médico para a cura da enfermidade do Segurado, atribuindo tal mister ao profissional médico especializado que acompanha o processo de recuperação do Paciente, de modo que, a princípio, verifico a probabilidade do direito autoral.

Outrossim, resta evidente estado de urgência para o tratamento da criança com um ano de idade por meio de terapias multidisciplinares imprescindíveis ao seu desenvolvimento, o que obriga o imediato custeio.

Logo, o perigo da demora é inverso, eis que a suspensão dos efeitos da decisão recorrida poderá prejudicar, de forma irreversível, o quadro de saúde da parte Agravada, sabendo que o seu tratamento deve ser iniciado o mais breve possível, a fim de obter um melhor resultado no desenvolvimento da criança.

Por fim, destaco que a irreversibilidade do provimento antecipatório não se revela presente, porquanto há a possibilidade de recomposição patrimonial, acaso improcedente a pretensão autoral ao final da lide.

Assim, pelo menos neste momento processual, não vislumbro desacerto no provimento judicial recorrido, pois restou evidenciada a probabilidade do direito vindicado para fins de concessão da tutela provisória pleiteada pela parte Agravada, uma vez demonstrado que o beneficiário do plano de saúde necessita dos tratamentos de saúde para minimizar os efeitos da patologia que sofre.

Ressalto que, sem prejuízo de melhores condições de avaliação após o contraditório e a dilação probatória na instância de origem, o certo é que não se vislumbra a probabilidade do direito invocado no Agravo.

Por conseguinte, não é possível, neste momento processual, conceder o efeito suspensivo ao Recurso conforme pretendido.

Por oportuno, a título de elucidação, merece destaque o seguinte excerto da fundamentação exarada pelo Magistrado a quo na decisão recorrida, de cujas palavras utilizo em acréscimo às razões de decidir neste momento, a fim de evitar tautologia: O art. 300 do CPC elenca para os dois tipos de tutela de urgência, tanto a antecipada como a cautelar, os mesmos requisitos para a sua concessão liminar, a saber, a probabilidade do direito; o perigo de dano, aplicável às tutelas satisfativas; e o risco ao resultado útil do processo, traço típico das cautelares, traduzindo-se, pois, nos pressupostos já há muito propalados do fumus boni iuris et periculum in mora.

Especificamente para a tutela antecipada, o Código de Processo Civil, no § 3º, do sobredito dispositivo, acresceu mais um pressuposto, qual seja, a inexistência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Feitas as devidas ressalvas, passo ao exame do pedido liminar da tutela antecipada.

Inicialmente, atente-se para a prova do vínculo jurídico entre o autor e a ré, documentado ao ID 104195341.

Analisando-se a narrativa autoral, devidamente contextualizada com os documentos que instruem a inicial, notadamente o laudo médico subscrito pelo(a) Dr Fábio Watanabe (Médico Pediatra), infere-se a probabilidade do direito alegado.

Do referido laudo consta a necessidade de "1.

TERAPIA OCUPACIONAL: pelo menos 1 vez por semana, com sessões de 1 hora. 2.

FONOTERAPIA (Linguagem + Motricidade oral): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora. 3.

FISIOTERAPIA (Método Bobath ou Cuevas Medek Exercise): pelo menos 1 vez por semana com sessões de 1 hora.

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA (CUEVAS MEDEK EXERCISE OU BOBATH) Pelo menos 1 vez por semana, sessões de 1 hora.".

Ante este quadro, a demora na autorização ou recusa indireta do plano não merece prosperar.

A uma, porque o rol constante da RN nº 387/2015 da ANS, longe de ser exauriente, contempla tão só uma lista mínima de procedimentos obrigatórios, daí porque incabível a negativa de atendimento, a qual sequer pode se sobrepor à orientação do médico assistente, cujo laudo destaca a importância da Terapia nos moldes por si indicado.

A duas, o tratamento auspiciado não se inclui nas exceções elencadas pelo art.10 da Lei nº 9.656/98.

Ademais, corroborando-se o que já fora dito acima, é firme o entendimento jurisprudencial de que cabe ao médico assistente, e não ao operador do plano de saúde, a indicação do tratamento mais adequado para atender as necessidades das quais se ressente o usuário.

Com efeito, a Síndrome de Down esta está previsto na Classificação Internacional de Doenças (CID-10 Q90), sendo, desta feita, dever da operadora cobrir o seu tratamento, conforme previsto pela ANS, disponibilizando-se todos os profissionais necessários e indicados pelo médico assistente, independentemente de haver ou não previsão de técnica específica de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.

Neste turno, a própria RN nº 465/2021, atualizada pela RN nº 539/2022, ambas da ANS, estabelece a obrigatoriedade de custear tratamento aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento de acordo com o método ou técnica indicados pelo médico assistente, in verbis: Art. 6º Omissis. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) Daí porque incabível a negativa de atendimento, insuscetível de se sobrepor à orientação do médico assistente, cujo laudo destaca a importância da Terapia nos moldes por si indicado.

A propósito, a Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, sem caráter exauriente, listando os critérios para os tratamentos que não constem do referido rol, in verbis: Art. 10. [...] § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) (...) (Pág.

Total – 86/92 do Processo nº 0815608-78.2023.8.20.5106) Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

Comunique-se o inteiro teor desta decisão ao Magistrado de primeira instância (art. 1.019, I, in fine, do CPC).

Intime-se a parte Recorrida, por seu advogado para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, facultando-lhes juntar a documentação que entenderem necessária ao julgamento do recurso (CPC, art. 1.019, II).

Preclusa a presente decisão, remeta-se o caderno processual à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III, do CPC).

Após, à conclusão.

Publique-se.

Cumpra-se.

Natal, 11 de setembro de 2023.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora