TJRN - 0824885-79.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0824885-79.2022.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 3 de agosto de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0824885-79.2022.8.20.5001 Polo ativo M.

B.

S.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0824885-79.2022.8.20.5001.

Apelante: M.

B.

S. d.

S., representado por Ridilécia Pereira da Silva.

Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias.

Apelada: Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA DE TRATAMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

A parte autora pleiteia que o plano de saúde custeie integralmente o tratamento ABA (Applied Behavior Analysis) com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de indenização por danos morais, alegando suspensão indevida do tratamento pela operadora.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde tem obrigatoriedade de custear tratamento com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. 4.

Os contratos de plano de saúde têm por objeto a prestação de assistência médica e hospitalar, conforme definido na Lei nº 9.656/98, sendo que o ambiente escolar não se configura como estabelecimento de saúde. 5.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória e é taxativo, garantindo segurança jurídica e equilíbrio atuarial ao setor. 6.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS não prevê atendimento em ambiente escolar para TEA, limitando-se aos procedimentos realizados em estabelecimentos de saúde por profissionais habilitados. 7.

A responsabilidade pela educação especial e pelo acompanhamento em ambiente escolar não se transfere ao plano de saúde, tratando-se de atividade de natureza predominantemente educacional. 8.

A Lei nº 12.764/2012 estabelece que a pessoa com TEA tem direito a acompanhante especializado nas classes de ensino regular, mas essa obrigação recai sobre o sistema educacional, não sobre os planos de saúde. 9.

Não restou demonstrado qualquer abalo psíquico ou constrangimento extraordinário que justifique a reparação por danos morais, uma vez que a atuação da operadora ocorreu dentro dos limites contratuais e regulamentares.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento do Transtorno do Espectro Autista em ambiente domiciliar ou escolar com assistente terapêutico, por se tratar de atividade não regulamentada e fora da cobertura obrigatória. 2.

A prestação de serviços terapêuticos em ambiente escolar não integra o objeto dos contratos de plano de saúde, por se tratar de atividade de natureza predominantemente educacional.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, § 1º; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp 1.886.929; TJRN, Apelação Cível nº 0869508-34.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Erika de Paiva Duarte, Terceira Câmara Cível, j. 20.05.2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta por M.

B.

S. d.

S., representado por Ridilécia Pereira da Silva contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o pleito autoral.

Em suas razões recursais, a parte apelante alega que: A sentença de primeiro grau rejeitou expressamente o pedido de cobertura, pelo plano de saúde, da terapia baseada na Ciência ABA a ser realizada em ambiente domiciliar e escolar.

O entendimento do juízo não encontra consonância com a literatura científica sobre a eficácia da terapia ABA em ambiente natural.

Há comprovação científica da necessidade e eficácia do tratamento prescrito.

A Lei 14.454/2022 pôs fim à taxatividade do rol de procedimentos da ANS, exigindo cobertura de tratamentos com comprovação científica.

A negativa de cobertura configura ato ilícito ensejador de reparação extrapatrimonial.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 30468743).

Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia é decidir se o plano de saúde deve custear tratamento com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula n. 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a parte autora, ora apelante, alega que o plano de saúde suspendeu indevidamente o tratamento com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, pleiteando a cobertura integral do tratamento ABA nesses ambientes, além de indenização por danos morais.

Por sua vez, a operadora de saúde afirma que a terapia ABA é disponibilizada em ambiente clínico conforme previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não havendo obrigatoriedade de custeio em ambientes extraclínicos, uma vez que o assistente terapêutico não constitui profissão regulamentada da área de saúde e sua atuação se relaciona mais com aspectos educacionais e sociais.

Nesse sentido, convém ressaltar que os contratos de plano de saúde têm por objeto a prestação de assistência médica e hospitalar, conforme definido na Lei nº 9.656/98.

O ambiente escolar não se configura como estabelecimento de saúde, tratando-se de local destinado primordialmente à educação e ao desenvolvimento pedagógico.

Além disso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória.

Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929), o rol é taxativo, garantindo segurança jurídica e equilíbrio atuarial ao setor.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que ampliou a cobertura para transtornos do espectro autista, não prevê atendimento em ambiente escolar, limitando-se aos procedimentos realizados em estabelecimentos de saúde por profissionais habilitados.

O tratamento do TEA envolve aspectos multidisciplinares que perpassam tanto a área da saúde quanto a educacional.

Contudo, a responsabilidade pela educação especial e pelo acompanhamento em ambiente escolar não se transfere ao plano de saúde.

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte já pacificou o entendimento de que não há obrigatoriedade de cobertura para assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. “A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento do Transtorno do Espectro Autista em ambiente domiciliar ou escolar com assistente terapêutico, por se tratar de atividade não regulamentada e fora da cobertura obrigatória.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0869508-34.2022.8.20.5001, Mag.

ERIKA DE PAIVA DUARTE, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 20/05/2025, PUBLICADO em 20/05/2025) Ademais, a Lei nº 12.764/2012 (Lei do Autismo) estabelece, em seu artigo 3º, § 1º, que a pessoa com TEA tem direito a acompanhante especializado nas classes de ensino regular, mas essa obrigação recai sobre o sistema educacional, não sobre os planos de saúde.

Assim, a prestação de serviços terapêuticos em ambiente escolar não integra o objeto dos contratos de plano de saúde, por se tratar de atividade de natureza predominantemente educacional, não havendo obrigação contratual ou legal para tal cobertura.

Quanto aos danos morais, não restou demonstrado qualquer abalo psíquico ou constrangimento extraordinário que justifique a reparação pretendida.

A atuação da apelada dentro dos limites contratuais e regulamentares não configura ato ilícito passível de indenização.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Inaplicável a regra do art. 85, § 11, do CPC, pois não houve arbitramento de honorários na origem em desfavor da parte autora. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 15 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0824885-79.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 15-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 10 de julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0824885-79.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de julho de 2025.