TJRN - 0807103-98.2023.8.20.5106
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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24/01/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0807103-98.2023.8.20.5106 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACÓ E OUTROS RECORRIDO:M.
G.
D.
A.
S.
ADVOGADO: DIEGO FELIPE NUNES DECISÃO Vieram os autos com vista em razão do agravo em recurso especial de Id. 27799848.
Ocorre que, após a decisão de inadmissão do recurso especial (Id. 27248846), uma das matérias nele suscitadas, relativa à “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento”, foi objeto de afetação no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295/STJ).
Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do recurso pendente de apreciação, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ.
Publique-se.
Intimem-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargadora Berenice Capuxú Vice-Presidente 5 -
01/11/2024 00:00
Intimação
A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada, para contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial, querendo, no prazo de 30 (trinta) dias úteis.
Natal/RN, 31 de outubro de 2024 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas -
10/10/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0807103-98.2023.8.20.5106 RECORRENTE:HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO RECORRIDO:M.
G.
D.
A.
S. por seu representante legal.
ADVOGADO: DIEGO FELIPE NUNES DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 26129938) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c” da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 25801429): CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA - (CID10 F84).
PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DA CRIANÇA APELADA, DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, COM EXCEÇÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR.
PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.
RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS.
COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO.
TESE DA FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL AFASTADA.
LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.
PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO (ARTIGOS 405, CC E 240 DO CPC).
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Em suas razões, a recorrente aponta violação aos arts. 16, VI, da Lei 9.656/1998 (Lei de Plano de Saúde); 4º, III, da Lei 9.961/2000 (Lei da ANS).
Preparo devidamente recolhido (Id. 26129939/26129940).
Contrarrazões não apresentadas (Id. 27128685). É o relatório.
Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o Recurso Especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos1 - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.
Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento.
Todavia, não merece admissão.
De início, a parte recorrente aponta malferimento ao art. 16, VI, da Lei 9.656/1998 e art. 4º, III da Lei 9.961/2000; alegando, em apertada síntese, que “o Tribunal a quo, ao manter a sentença meritória que condenou esta recorrente a fornecer serviço de cobertura não obrigatória em favor da parte autora, mesmo sendo demonstrada a legalidade da sua exclusão contratual, laborou em grave erro.” Conquanto a argumentação empreendida, observa-se que, em verdade, a decisão objurgada alinhavou seu raciocínio com supedâneo na jurisprudência dominante do STJ.
Para tanto destaca-se trechos do acórdão objurgado (Id. 25801429): [...] "Nesse passo, estando a parte recorrente no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor buscam a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão.
De fato, não se revela razoável que tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem garantir maior abrangência ao nível de assistência oferecido.
Observadas tais premissas, tem-se que não procede a alegação da recorrente de que não poderia autorizar o tratamento médico descrito na exordial em razão de o mesmo não se encontrar no rol de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
Conforme entendimento pacífico de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando o plano de saúde habilitado e nem autorizado a limitar as alternativas possíveis ao restabelecimento da saúde do usuário, sob pena de colocar em risco a vida daquele.
Nessa toada, no que concerne especificamente ao tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, cumpre esclarecer que a Agência Nacional de Saúde (ANS) contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, consoante disposto na Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022.
De acordo com as normas estabelecidas na referida Resolução, as regras de cobertura assistencial para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento foi ampliada, estando estabelecida a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente.” Sendo assim, é inconteste o deve do plano de saúde de cobrir as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, com aplicação do método ABA, conforme prescrito pelo médico especialista, por julgar ser este o tratamento mais adequado ao paciente.
Nessa linha, cito precedentes do STJ e desta Corte de Justiça: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
CONTRATOS.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
ROL DA ANS.
TAXATIVIDADE.
FLEXIBILIZAÇÃO.
POSSIBILIDADE.
DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
AUTISMO.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
NEGATIVA DE COBERTURA.
ILEGALIDADE.
INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.
Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.
Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.
No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.
Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.
Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.
O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.
Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1938222 / DF AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2021/0146038-3, Relator: Ministro ANTÔNIO CARLOS FERREIRA, Publicação: DJ de 15/12/2022). (Grifos acrescidos).
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.
APELAÇÕES CÍVEIS.
INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.
NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO APELADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.
DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.
PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 2.
A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula nº 469 do STJ, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. 3.
Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.
Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.
Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Agravo De Instrumento, 0813237-70.2022.8.20.0000, Des.
Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023). 4.
Recursos conhecidos e desprovidos. (APELAÇÃO CÍVEL, 0836383-80.2019.8.20.5001, Des.
Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 28/05/2024). (Grifos acrescidos).” [...] Nesse trilhar, cumpre colacionar arestos do STJ: PROCESSUAL CIVIL.
CONTRATOS.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
ROL DA ANS.
TAXATIVIDADE.
FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL.
POSSIBILIDADE.
DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
AUTISMO.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
NEGATIVA DE COBERTURA.
ILEGALIDADE.
DANO MORAL.
REVISÃO.
REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.
INADMISSIBILIDADE.
SÚMULA N. 7/STJ.
FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS.
SÚMULA N. 284/STF.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3.
Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4.
Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 5.
O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 6.
O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia.
Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 7.
Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022). 8.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022) EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.
INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2.
Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1900671 SP 2020/0268153-3, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 12/12/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/12/2022) Portanto, diante da sintonia da decisão combatida com a jurisprudência da Corte Superior, incide a Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida", aplicável também aos recursos interpostos pela alínea “a” do permissivo constitucional.
De mais a mais, verifica-se que para reverter o entendimento firmado no acórdão recorrido quanto aos elementos fáticos para ocorrência do ato ilícito e do dever de indenização, demandaria imprescindível o revolvimento de todo o conjunto fático-probatório dos autos, o que afigura inviável na via eleita, dado o óbice da Súmula 7 do STJ, que assim dispõe: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".
A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015.
NÃO OCORRÊNCIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DESTA CORTE SUPERIOR.
REEMBOLSO.
FUNDAMENTO INATACADO.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 283/STF.
DANOS MORAIS.
SÚMULA 7/STJ.
MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015.
NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE.
LITIGÂNICA DE MÁ-FÉ.
NÃO CONFIGURADA.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. 2.
Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original). 3.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4.
A manutenção de argumento que, por si só, sustenta o acórdão recorrido torna inviável o conhecimento do recurso especial, atraindo a aplicação do enunciado n. 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 5.
Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do direito à indenização por danos morais, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 6.
O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 7.
Conforme entendimento desta Corte, a "litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação da multa estabelecida no art. 80 do NCPC, configura-se quando houver a prática de atos inúteis ou desnecessários à defesa do direito e à criação de embaraços à efetivação das decisões judiciais, ou seja, na insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios" o que não se verifica na espécie (AgInt no AREsp 1.915.571/RS, Rel.
Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021). 8.
Agravo interno improvido.(STJ - AgInt no REsp n. 2.076.477/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.) (grifo acrescido) CIVIL.
PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .
PLANO DE SAÚDE.
DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.
SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.
INVIABILIDADE DE REEXAME.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.
DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.
DECISÃO MANTIDA.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.
Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.
Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.
De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.
Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.
Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022) (grifos acrescidos) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com base nas Súmulas 7 e 83 do STJ.
Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado IGOR MACEDO FACÓ, inscrito na OAB/CE nº 16.470, conforme petição de Id. 26129938.
Publique-se.
Intimem-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 7 -
22/08/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0807103-98.2023.8.20.5106 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO as partes recorridas para contrarrazoarem o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 21 de agosto de 2024 RAFAEL ROBERTO OLIVEIRA DA SILVA Secretaria Judiciária -
15/07/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0807103-98.2023.8.20.5106 Polo ativo M.
G.
D.
A.
S. e outros Advogado(s): DIEGO FELIPE NUNES, JORDAN BARNARD FERNANDES DE OLIVEIRA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA - (CID10 F84).
PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DA CRIANÇA APELADA, DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, COM EXCEÇÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR.
PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.
RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS.
COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO.
TESE DA FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL AFASTADA.
LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.
PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO (ARTIGOS 405, CC E 240 DO CPC).
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do Dr.
Fernando Batista de Vasconcelos, 12º Procurador de Justiça, em conhecer e desprover o apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.
R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA., em face de sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais nº 0807103-98.2023.8.20.5106, ajuizada por M.
G. de A.
S., representado por sua genitora, S.
L.
S. e S., em seu desfavor, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: “Ante o exposto, afasto a preliminar suscitada e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o presente feito a fim de CONDENAR o demandado a: a) autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor MATEUS GABRIEL DE ARAÚJO SILVA, diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista (TEA), na forma solicitada pelo profissional médico que acompanha o menor, conforme ID 98667413, com exceção do acompanhamento terapêutico em âmbito domiciliar e escolar (tratamento este que deverá se limitar ao ambiente clínico); b) ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização pelos danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo INPC, incidente a contar desta data (Súmula 362, do STJ).
Ademais, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral relativo a assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, de modo que resolvo o mérito do presente feito, nos termos do art. 487, I, do CPC.
Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, cabendo 80% (oitenta por cento) do ônus sucumbencial para a parte ré e 20% (vinte por cento) para a autora, restando a exigibilidade desta suspensa pelo prazo de 05 (cinco) anos (art. 98, § 3º, do CPC).” (Id. 24268319).
Em suas razões recursais (Id. 24268330), a Hapvida sustentou, em síntese, que o plano de saúde não está obrigado a oferecer e cobrir o referido tratamento por falta de previsão contratual e no Rol da ANS, devendo ser obrigatoriamente observado o que foi contratado, “sob pena de tornar onerosa e desiquilibrada a obrigação.” Destacou que "o beneficiário tem disponível tratamento com Psicólogo, no entanto, o Psicopedagogo não está incluído nesta prestação, simplesmente, por tratar-se de um profissional da área de educação".
Nesse sentido, entende que não praticou nenhuma abusividade, tendo agido dentro dos limites contratuais, inexistindo a prática de ato ilícito e dever de indenizar.
Firme nesses argumentos requereu, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.
Alternativamente, pediu que seja dado provimento ao recurso para reformar parcialmente a sentença, para afastar ou ao menos minorar, o valor da condenação em danos morais.
E, ainda, para determinar que os juros de mora de atualização monetária dessa condenação sejam fixados a partir da data de seu arbitramento.
Contrarrazões pela parte autora, que pugnou pela manutenção da sentença em todos os seus termos. (Id. 24268338).
Com vista dos autos, o Dr.
Fernando Batista de Vasconcelos, 12º Procurador de Justiça, opinou pelo desprovimento do apelo. (Id. 24702571). É o relatório.
V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Discute-se nos autos se a Hapvida Assistência Médica LTDA. deveria ser obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, conforme prescrito por profissional médico que acompanha o autor da ação originária, bem como se a negativa de seu fornecimento pelo plano de saúde acarreta em danos moral indenizável.
De início, convém registrar que, em regra, a relação material existente entre as partes em contratos privados de plano de saúde é de consumo, na esteira do enunciado n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Nesse passo, estando a parte recorrente no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor buscam a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão.
De fato, não se revela razoável que tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem garantir maior abrangência ao nível de assistência oferecido.
Observadas tais premissas, tem-se que não procede a alegação da recorrente de que não poderia autorizar o tratamento médico descrito na exordial em razão de o mesmo não se encontrar no rol de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
Conforme entendimento pacífico de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando o plano de saúde habilitado e nem autorizado a limitar as alternativas possíveis ao restabelecimento da saúde do usuário, sob pena de colocar em risco a vida daquele.
Nessa toada, no que concerne especificamente ao tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, cumpre esclarecer que a Agência Nacional de Saúde (ANS) contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, consoante disposto na Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022.
De acordo com as normas estabelecidas na referida Resolução, as regras de cobertura assistencial para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento foi ampliada, estando estabelecida a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente.” Sendo assim, é inconteste o deve do plano de saúde de cobrir as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, com aplicação do método ABA, conforme prescrito pelo médico especialista, por julgar ser este o tratamento mais adequado ao paciente.
Nessa linha, cito precedentes do STJ e desta Corte de Justiça: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
CONTRATOS.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
ROL DA ANS.
TAXATIVIDADE.
FLEXIBILIZAÇÃO.
POSSIBILIDADE.
DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
AUTISMO.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
NEGATIVA DE COBERTURA.
ILEGALIDADE.
INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.
Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.
Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.
No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.
Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.
Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.
O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.
Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1938222 / DF AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2021/0146038-3, Relator: Ministro ANTÔNIO CARLOS FERREIRA, Publicação: DJ de 15/12/2022). (Grifos acrescidos).
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.
APELAÇÕES CÍVEIS.
INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.
NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO APELADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.
DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.
PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 2.
A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula nº 469 do STJ, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. 3.
Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.
Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.
Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Agravo De Instrumento, 0813237-70.2022.8.20.0000, Des.
Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023). 4.
Recursos conhecidos e desprovidos. (APELAÇÃO CÍVEL, 0836383-80.2019.8.20.5001, Des.
Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 28/05/2024). (Grifos acrescidos).
Dessa forma, comprovada a necessidade da realização do tratamento, prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, não se mostra justificável a negativa de seu fornecimento por parte do plano de saúde apelante.
Afinal, o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados.
No que concerne a Psicopedagogia e a tese de que esta terapia não apresenta correspondência com a natureza do contrato de assistência à saúde por estar atrelada à área da educação, melhor sorte não assiste ao plano de saúde.
Isso porque a atuação do psicopedagogo não se confunde com a do Assistente Terapêutico e, tampouco, se restringe ao âmbito educacional, podendo seu desempenho ser atrelado à Psicologia ou à Pedagogia.
Logo, quando a intervenção daquele profissional estiver relacionada ao tratamento psicoterápico ou psicológico, em ambiente clínico, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Ademais, o entendimento mais recente do Superior Tribunal de Justiça é de que os planos de saúde estão obrigados a fornecer sessões de psicopedagogia para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, pois a atuação do profissional é reconhecida pelo Ministério do Trabalho e a atividade é considerada especialidade da psicologia.
Veja-se o precedente e, no mesmo sentido, julgados desta Corte de Justiça: RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.
SÚM. 284/STF.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
SÚM. 282/STF.
VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.
NÃO CABIMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.
COBERTURA DEVIDA.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.
ANÁLISE PREJUDICADA. [...] 6.
Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.
Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.
A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.
Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.
Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).
EMENTA: DIREITO CIVIL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DEFERIDO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRITAS SESSÕES SEMANAIS DE PSICOPEDAGOGIA PELO MÉTODO ABA.
ATIVIDADE PROFISSIONAL CONSIDERADA ESPECIALIDADE DA PSICOLOGIA.
ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
CUSTEIO OBRIGATÓRIO.
RECURSO DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815133-17.2023.8.20.0000, Des.
Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/05/2024, PUBLICADO em 21/05/2024). (Grifos acrescidos).
Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.
A conduta da Hapvida, de não fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, de extrema necessidade para assegurar a saúde do autor, ficou fartamente demonstrada.
Desse modo, inegável a responsabilidade do plano de saúde em lhe ressarcir os prejuízos causados.
Assim sendo, resta configurado o dano moral, bastando para sua demonstração a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e o fato.
Trata-se de dano moral in re ipsa, que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato.
Nesse contexto, entendo que o montante reparatório de danos extrapatriminiais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se adejuado e dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito à parte, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desistimular a prática de outras condutas danosas.
Por último, registro que a incidência dos juros de mora sobre o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ocorrer desde a citação, por se tratar de responsabilidade civil de origem contratual, nos termos do artigo 405 do Código Civil e artigo 240 do CPC, além dos termos do Enunciado n° 362 da Súmula do STJ: "a correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento".
Assim, o quantum indenizatório deve ser monetariamente corrigido a partir da data da sentença, como corretamente decidido pelo juízo de primeiro grau.
Face ao exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo o decisum em todos os seus termos.
Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.
Natal, data de registro no sistema.
Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 8 de Julho de 2024. -
17/06/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807103-98.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 08-07-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 14 de junho de 2024. -
09/05/2024 08:36
Conclusos para decisão
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08/05/2024 19:24
Juntada de Petição de parecer
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01/05/2024 14:18
Expedição de Outros documentos.
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30/04/2024 16:32
Proferido despacho de mero expediente
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13/04/2024 12:18
Recebidos os autos
-
13/04/2024 12:18
Conclusos para despacho
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13/04/2024 12:18
Distribuído por sorteio
-
30/01/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo 0807103-98.2023.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo: M.
G.
D.
A.
S. e outros Advogados do(a) AUTOR: DIEGO FELIPE NUNES - RN14507, JORDAN BARNARD FERNANDES DE OLIVEIRA - RN19017 Polo passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda.
CNPJ: 63.***.***/0001-98 , Advogado do(a) REU: IGOR MACEDO FACO - CE16470 SENTENÇA I – RELATÓRIO MATEUS GABRIEL DE ARAÚJO SILVA, representado por sua genitora, STHEFANY LAIS SOUZA E SILVA, devidamente qualificado nos autos do processo em epígrafe, ingressou neste Juízo com a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência antecipada, em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., parte igualmente qualificada.
De acordo com o caderno processual, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo o profissional médico indicado a realização de suporte multidisciplinar composto por: 1) Psicólogo que atue na área cognitivo-comportamental, por 3h (três horas) por semana; 2) Fonoaudiólogo especialista em linguagem – 2h (duas horas) por semana; 3) Terapia Ocupacional com profissional certificado em Integração Sensorial – 2h (duas horas) por semana; (4) Psicopedagogo 2h (duas horas) por semana, bem como Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar.
Alega a parte autora, em síntese, que o plano de saúde demandado autorizou o tratamento da criança de forma parcial e inadequada.
Em razão disto requereu, liminarmente, que a operadora autorizasse ou custeasse de imediato o tratamento.
No mérito, pugnou pela confirmação do pedido liminar e a condenação da requerida ao pagamento da verba indenizatória, a título de dano moral, no importe de R$10.000,00(dez mil reais).
Ao ensejo juntou a documentação que entendeu pertinente ao deslinde do feito.
Deferida tutela de urgência antecipada no ID 98719528.
Citado, o réu apresentou contestação no prazo legal, na qual pugnou pela improcedência do feito, aduzindo, em síntese, que o assistente terapêutico não é necessariamente profissional da área médica, de modo que a sua atuação não estaria relacionada ao objeto do plano de saúde, sendo alheia à prestação do serviço abarcado pelo contrato firmado entre as partes.
Ademais, aduziu que a recusa do plano de saúde fundada no rol da ANS é exercício regular de direito, não tendo a ré, portanto, praticado conduta ilícita, eis que cumpriu suas obrigações nos limites do instrumento contratual.
A parte autora apresentou impugnação à contestação, tendo reafirmado os fundamentos da petição.
Intimado para indicar provas a serem produzidas, o réu manteve-se inerte, enquanto a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado.
Vieram-me os autos conclusos para sentença. É o que importa relatar.
Fundamento e decido.
II – FUNDAMENTAÇÃO Não vislumbro a necessidade de outras provas além das constantes dos autos. É caso de julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, inciso I, do CPC; e em virtude do disposto nos artigos 370 e 371 do CPC (sistema do convencimento motivado).
Do exame dos autos, verifica-se a existência de uma relação de consumo entre as partes, uma vez que tanto a parte autora enquadra-se no conceito de consumidor quanto a ré no de fornecedor de serviços.
Assim sendo, o caso está submetido à disciplina legal do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), a teor dos arts. 2º e 3º do CDC e do entendimento sumulado do STJ no enunciado de súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Dessa forma, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.
DO DEVER DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM CONCEDER O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR AO AUTOR LIMITADO AO AMBIENTE CLÍNICO No caso em análise, os relatórios produzidos por profissionais que examinaram o autor atestam que ele possui Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 11 – 6A02) com indicação para tratamento multidisciplinar (ID 98667413).
Em virtude disso, o médico psiquiatra que acompanha o infante, Sr Francisco Sidione (CRM/RN nº 71431), no dia 06/08/2022, solicitou o fornecimento contínuo de: 1) Psicólogo que atue na área cognitivo-comportamental – 3 h (três horas) por semana; 2) Fonoaudiólogo especialista em linguagem – 2 h (duas horas) por semana; 3) Terapia Ocupacional com profissional certificado em Integração Sensorial de Ayres – 2 h (duas horas) por semana; 4) Psicopedagogo 2 h (duas horas) por semana; 5) Assistente terapêutico ou professor – durante seu período de permanência no ambiente escolar. É fato incontroverso que o menor é beneficiário do plano de saúde mantido pela ré, consoante corrobora a documentação acostada no ID 98667390.
De início, observo que a patologia do infante não é excluída da cobertura contratual, o que evidencia a obrigação de cobertura do plano de saúde em fornecer o método terapêutico mais adequado ao usuário.
Todavia, alega o plano de saúde que o paciente pode efetivar seu tratamento dentro da rede credenciada, desde que respeitados os limites de terapias previstos em contrato e através dos métodos convencionais, pois os solicitados (domiciliar e escolar) não estão listados no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Na relação entre o plano de saúde e o segurado devem ser observados princípios basilares do Direito Consumerista e do Direito Civil, dentre os quais o da informação, da vedação de cláusulas abusivas, da boa-fé, da comutatividade e o do equilíbrio contratual, que exigem das partes equivalência das prestações e o equilíbrio delas.
No curso da contratação, cabe ao contratante o dever de adimplir o preço acordado, enquanto cabe à operadora de plano de saúde assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos com o tratamento e exames recomendados pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do contratante e desvirtuar a própria natureza do contrato.
A Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente.
O art. 10 deste diploma legal instituiu o “plano referência”, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor no momento em que, acometido de moléstia, mais precise de assistência.
Atuando na sua função regulamentar, a ANS estatuiu quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.
Diante disso, os planos de saúde começaram a utilizar o rol de procedimentos da ANS como parâmetro único para deferimento ou não dos procedimentos solicitados pelos usuários, o que não se mostrou suficiente e adequado diante do fato de que a prescrição do tratamento do usuário depende, antes de mais nada, da avaliação médica efetuada por profissional habilitado.
Interpretando as normas relacionadas ao assunto, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função.
Solidificou-se, pois, que não compete ao plano de saúde escolher a técnica a ser utilizada na consulta coberta, mas sim ao médico, sendo absolutamente indevida a adoção de interpretação restritiva das diretrizes da ANS, sobretudo porque a condição do paciente é coberta pelo contrato.
Ademais, no caso concreto, igualmente, não se vê comprovação de que outro método de tratamento, distinto do postulado, possa ter igual ou maior eficácia daquele que é especificamente indicado para o tratamento a ser desenvolvido em favor da criança.
Nesse sentido, a Terceira Turma do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu no sentido de que “é o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta” (REsp 1.679.190/SP, julgado em 26/9/2017, DJe de 02/10/2017).
Nessa linha de intelecção, no âmbito específico da tutela dos direitos fundamentais, não é possível construir-se uma interpretação fincada unicamente no plano das previsões contratuais, já que o objeto de tutela, em tais casos, desborda do que a disponibilidade de direitos, própria da simetria inerente às relações jurídicas de direito privado, representa.
Para mitigar o alcance da indicação médica retrocitada seria necessário, no mínimo, que a realidade dos autos apontasse, com o grau de certeza que a matéria exige, que tratamento outro não diminuiria a chance de êxito terapêutico esperado com o método sugerido.
Necessário pontuar também que, em 23/06/2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Trata-se da Resolução Normativa nº 539 da ANS, a qual estabelece a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID 11 6A02, a exemplo do espectro autista.
Destarte, não se pode olvidar que a preservação da vida se sobrepõe a qualquer outro interesse e, considerando que o tratamento em questão está amparado por justificativa e requisição médica, diante do estado de saúde da parte autora não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil negar o procedimento médico pretendido, sob pena de sujeitá-lo à piora do seu quadro de saúde.
Estando a patologia da parte autora dentro do rol de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, a operadora deve custear o tratamento indicado pelo médico assistente, mesmo que seja mais oneroso.
No mesmo sentido, é a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado (TJRN) em casos semelhantes: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CÍVEL E DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.
NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
MÉTODO ABA.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO CONTRATO E NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.
REJEIÇÃO.
PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS PELO RECORRIDO.
NEGATIVA ABUSIVA.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
PRIMAZIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA VIDA SOBRE PRINCÍPIOS DE DIREITO ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO.
MATÉRIA JÁ EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA E CONSOLIDADA PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
DANO MORAL IN RE IPSA.
CONFIGURAÇÃO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.
SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJRN.
APELAÇÃO CÍVEL – 0812688-92.2022.8.20.5001.
Rel.
Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES. 1ª Câmara Cível. (Convocado).
DJ 30/08/2022 – Destacado).
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
FONOAUDIÓLOGO OU PSICÓLOGO COM ATUAÇÃO NA ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL.
MODELO DENVER DE ESTIMULAÇÃO, COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
PRESCRIÇÃO MÉDICA.
RECUSA INDEVIDA.
ABUSIVIDADE.
DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.
DANO MATERIAL.
RESSARCIMENTO DO VALOR PAGO PELO AUTOR, RELATIVO AO SERVIÇO NÃO AUTORIZADO ADMINISTRATIVAMENTE.
COMPROVAÇÃO.
SENTENÇA MANTIDA.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (TJRN.
APELAÇÃO CÍVEL, 0801344-61.2020.8.20.5106, Dr.
JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab.
Desª.
Judite Nunes na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr.
Eduardo Pinheiro, ASSINADO em 19/03/2021 – Destacado).
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.
ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.
ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NEGATIVA ABUSIVA.
PRIMAZIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA VIDA SOBRE PRINCÍPIOS DE DIREITO ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO.
MATÉRIA JÁ EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA E CONSOLIDADA PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E ADEQUADO.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN.
Apelação Cível nº 0872840-48.2018.8.20.5001, Des.
Dilermando Mota na Câmara Cível, Assinado em 27/08/2020 – Destacado).
Destarte, a ausência de determinado procedimento médico do rol da ANS não deve ser interpretado como motivo suficiente para indeferimento da sua realização pelo plano de saúde, devendo se ter como pano de fundo a finalidade principal dos contratos de plano de saúde: promoção da saúde e da vida humana, assim como a opinião médica dada em cada caso.
Há de se considerar, também, que o autor é uma criança, que deve ter proteção integral, conforme artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei nº 8.069/90.
Por consequência, não pode ser acolhida a alegação de legalidade da negativa do tratamento, pois negar-se a cobertura pretendida implicaria em negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde.
DA EXCLUSÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR NO TRATAMENTO DO PACIENTE
Por outro lado, verifico que a intervenção por assistente terapêutico no âmbito domiciliar e escolar não condiz com a natureza contratual firmada entre as partes litigantes, eis que não se conecta com o objeto do plano de assistência à saúde, de modo que a sua concessão, nos termos pleiteados, seria abranger o negócio jurídico para além do razoável, de modo a transformar os planos de saúde em uma prestadora universal de saúde.
Outrossim, a cobertura de assistente terapêutico não pode ser imposta ao plano de saúde por se tratar de profissão que carece de regulamentação, resultando em sua impossibilidade de credenciamento, de modo que a operadora não está obrigada, por lei ou pelo contrato, a arcar com tal custo.
Sendo assim, se de um lado, como já exposto, deve-se garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente, por outro é imprescindível se preservar a manutenção do equilíbrio financeiro da operadora do plano de saúde, que, na hipótese, não deve abranger serviços que não mantenham relação com o objeto contratual, sob pena de comprometimento de uma coletividade e não apenas do contrato entabulado entre as partes.
Em casos semelhantes, assim decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado (TJRN), vejamos: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
REJEIÇÃO DO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.
PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
JUÍZO SINGULAR QUE EXCLUIU A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.
TERAPIA NÃO PREVISTA NO ACORDO FIRMADO ENTRE AS PARTES.
COBERTURA QUE REDUNDARIA EM RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.
SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0867406-10.2020.8.20.5001, Des.
Cláudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
RESPONSABILIDADE CIVIL.
NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.
PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.
TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.
INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022.
AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA.
NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.
PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DIREITO À VIDA.
DEVER DE INDENIZAR.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM EM CONSONÂNCIA COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.
ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
RECUSA DEVIDA.
AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.
CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0920224-65.2022.8.20.5001, Des.
Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.
OMISSÃO EVIDENCIADA.
HIPÓTESE PREVISTA NO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.
AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR OU ESCOLAR.
PEDIDO QUE EXTRAPOLA OS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES CONTRATADOS.
CONHECIMENTO E ACOLHIMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.1.
In casu, resguarda-se o direito do embargado à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador.
Entretanto, não se revela abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à realização do tratamento do recorrido em âmbito residencial ou escolar. 2.
Assim, quanto ao acompanhamento em ambiente domiciliar e escolar, ainda que inserido na prescrição médica, não se revela razoável, pois aparentemente extrapola os serviços médico-hospitalares contratados, não havendo como obrigar o embargante a arcar com custo que não decorre de responsabilidade que não lhe incumbe.3.
Embargos de declaração conhecidos e acolhidos. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801073-18.2021.8.20.5106, Des.
Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/09/2023, PUBLICADO em 25/09/2023) EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO ANTECIPATÓRIO DO MÉRITO, DETERMINANDO A COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR OU DOMICILIAR.
RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.
RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.
REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN.
AI 0804867-05.2022.8.20.0000. 1ª Câmara Cível.
Rel.
Des.
Cláudio Santos.
DJ 17/08/2022 – Destacado).
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADOS PELO MÉDICO DO PACIENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA.
ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.
AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.
PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.
LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA.
ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES.
PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.
PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.
ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.
PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.
LEGALIDADE DA RECUSA.
REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA NESTE PONTO.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO. (TJRN, agravo de instrumento nº 0809948-03.2020.8.20.0000, Relator: Des.
Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, DJ: 29/04/2021 – Destacado).
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU, EM PARTE, O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADOS.
EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA.
CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO RECOMENDADO PARA CUSTEIO DE TERAPIAS POR MÉTODO (ABA), INCLUINDO A MUSICOTERAPIA, QUE É ALTERNATIVA ESTRANHA À ÁREA DE SAÚDE E NÃO APRESENTA CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO.
ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.
CUSTEIO DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE, COM EXCEÇÃO DA MUSICOTERAPIA E DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
REFORMA PARCIAL DA DECISÃO AGRAVADA.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, agravo de instrumento nº 0810889-50.2020.8.20.0000, Rel.: Des.
Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, ASSINADO em 08/07/2021 – Destacado).
EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.
INDEFERIMENTO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
RECUSA DEVIDA.
AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, Apelação cível nº 0818994-92.2018.8.20.5106, Relator: Des.
Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível – Juiz convocado Dr.
João Afonso Pordeus, DJ: 28/10/2020 – Destacado).
Logo, conclui-se que o tratamento multidisciplinar do autor deve ocorrer, com exceção do assistente terapêutico no âmbito escolar e domiciliar, nos termos dos julgados acima transcritos.
DA EXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS No que diz respeito aos danos morais, restou inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentado pela parte autora (tanto a criança quanto a sua genitora), em virtude da recusa indevida da cobertura contratual para realizar o procedimento médico recomendado.
Nesse sentido, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou o entendimento de que “a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença” (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1906566/DF, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 01/07/2021).
No mesmo sentido, o Egrégio TJRN entende pela condenação em indenização por danos morais: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
RESPONSABILIDADE CIVIL.
NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.
PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.
TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.
INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022.
AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA.
NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.
PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DIREITO À VIDA.
DEVER DE INDENIZAR.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM EM CONSONÂNCIA COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
APLICABILIDADE DO DISPOSTO NO ART. 85, § 2º, DO CPC.
VERBA SUCUMBENCIAL QUE DEVE SER FIXADA SOBRE O VALOR DA CAUSA.
SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO.
CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (TJRN.
APELAÇÃO CÍVEL, 0819328-48.2021.8.20.5001, Des.
Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022 – Destacado).
Assim, a dor íntima decorrente da situação crítica estabelecida em desfavor da parte autora, sem que o plano de saúde providenciasse toda a assistência que o seu estado de saúde recomendava, é suficiente para que se afirme a presença de um dano suscetível de reparação pela via da tutela jurisdicional ressarcitória.
Em relação ao quantum indenizatório pelos danos ocasionados, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.
Levando em consideração o caso concreto, reputo como razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), vez que tal valor mostra-se justo para compensar o sofrimento psicológico experimentado pela autora, considerando a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a sua situação econômica, tratando-se de montante incapaz de ocasionar aumento desmesurado no patrimônio do demandante e nem ocasionar prejuízo irrecuperável ao patrimônio da recorrente.
III – DISPOSITIVO Ante o exposto, afasto a preliminar suscitada e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o presente feito a fim de CONDENAR o demandado a: a) autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor MATEUS GABRIEL DE ARAÚJO SILVA, diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista (TEA), na forma solicitada pelo profissional médico que acompanha o menor, conforme ID 98667413, com exceção do acompanhamento terapêutico em âmbito domiciliar e escolar (tratamento este que deverá se limitar ao ambiente clínico); b) ao pagamento de R$ 5.000,00 ( cinco mil reais), a título de indenização pelos danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo INPC, incidente a contar desta data (Súmula 362, do STJ).
Ademais, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral relativo a assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, de modo que resolvo o mérito do presente feito, nos termos do art. 487, I, do CPC.
Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, cabendo 80% (oitenta por cento) do ônus sucumbencial para a parte ré e 20% (vinte por cento) para a autora, restando a exigibilidade desta suspensa pelo prazo de 05 (cinco) anos (art. 98, § 3º, do CPC).
Com o trânsito em julgado, inexistindo requerimentos formulados pelas partes, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.
Publique-se.
Registre-se.
Intimem-se.
Mossoró/RN, data da assinatura eletrônica.
UEFLA FERNANDA DUARTE FERNANDES Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
13/04/2024
Ultima Atualização
20/01/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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