02/07/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0823056-39.2022.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo MARIA GERLUCIA ALVES DE SA Advogado(s): DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA, MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0823056-39.2022.8.20.5106.

Apelante: Hapvida Assistência Médica S.A.

Advogado: André Menescal Guedes.

Apelada: Maria Gerlúcia Alves de Sá.

Advogada: Marina Valadares Brandão Padilha.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO DE APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS.

NECESSIDADE DE AMBIENTE HOSPITALAR.

DANO MORAL.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposto pela operadora de plano de saúde Hapvida contra sentença que determinou o custeio de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais prescritos à paciente e condenou a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A operadora fundamentou sua negativa em conclusão de junta odontológica que considerou desnecessária a intervenção cirúrgica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais prescritos; (ii) estabelecer se a negativa injustificada gera dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula n. 608 do STJ. 4.

A perícia judicial comprovou mediante exame técnico imparcial a necessidade médica dos procedimentos, a adequação técnica dos materiais e a obrigatoriedade de ambiente hospitalar para a realização das cirurgias. 5.

A prova pericial judicial é superior e mais confiável que a junta médica da operadora, uma vez que o perito judicial é profissional imparcial e de confiança do juízo. 6.

A junta médica da operadora, embora prevista na regulamentação setorial, não possui caráter vinculante para o Poder Judiciário, especialmente quando sua conclusão é contrariada por prova técnica imparcial. 7.

O interesse comercial da operadora em reduzir custos não pode sobrepor-se ao direito fundamental à saúde do consumidor. 8.

Restou caracterizada a conduta ilícita da operadora ao negar indevidamente a cobertura de procedimento necessário, gerando à paciente angústia, frustração da legítima expectativa e agravamento de seu quadro de saúde. 9.

O valor fixado em R$ 5.000,00 para danos morais mostra-se razoável e proporcional ao caso concreto.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1.

As operadoras de plano de saúde têm o dever de custear procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais quando comprovada a necessidade médica e a obrigatoriedade de ambiente hospitalar, independentemente da segmentação contratada incluir cobertura odontológica. 2.

A negativa injustificada de cobertura de procedimento necessário e previsto em regulamento gera dano moral indenizável. 3.

A conclusão de junta médica da operadora não possui caráter vinculante para o Poder Judiciário quando contrariada por prova pericial judicial imparcial.” ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica S.A. contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação Ordinária ajuizada por Maria Gerlúcia Alves de Sá, julgou procedente o pleito autoral nos seguintes termos: “Isto posto, julgo, parcialmente PROCEDENTE o pedido deduzido na inicial para obrigar a ré, a custear os procedimentos de “Reconstrução total de maxila com prótese e/ou enxerto ósseo” e “Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo”, ambos os procedimentos devidamente registrados sob os códigos da TUSS 3.02.08.11-4, excluindo dessa obrigação apenas o custeio dos seguintes materiais: a) Membranas Jason 30x40mm; b) Enxerto ActiveBone 0,5g, JHS; c) Kit LPRF; d) Hemostático em pó NexStat 3g; e) Kit de tachinhas de fixação para membranas.

Condeno a parte ré ao pagamento ao(à) autor(a) da importância de R$ 5.000,00, com incidência de juros legais de mora pela SELIC excluindo o IPCA a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual e não ser o caso de mora "ex re", forte no art. 240 do CPC e no art. 405 do CC, sendo aplicada a SELIC (a qual já contempla juros e correção), em sua integralidade e sem ser deduzido o IPCA, a partir da data da presente sentença, em respeito à Súmula 362 do STJ.

DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar à ré que, no prazo de 10 (dez) dias, autorize a realização do procedimento solicitado pelo médico assistente ao ID 92011900 (com as ressalvas apontadas neste julgado), sob pena de bloqueio do numerário necessário ao seu custeio, o que faço com arrimo no art. 139, IV, do CPC.

Considerando a sucumbência mínima da autora, condeno, por fim, a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o proveito econômico da demanda.” Em suas razões recursais, a parte apelante alega que: Existe um inquérito policial em curso que resultou no indiciamento do advogado da causa, Diogo José dos Santos Silva, por crimes de estelionato, associação criminosa e fraude processual, sendo a própria Hapvida a vítima destes crimes; Os procedimentos solicitados ("Reconstrução total de maxila com prótese e/ou enxerto ósseo" e "Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo") não possuem pertinência técnica com o quadro clínico apresentado pela paciente; A junta odontológica constituída conforme as normas da ANS concluiu pela desnecessidade dos procedimentos e materiais solicitados; Não há caracterização de urgência ou emergência que justifique a intervenção imediata, tratando-se de procedimento eletivo; O médico solicitante não apresentou orçamentos nem justificou adequadamente a necessidade dos materiais específicos indicados.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do recurso (Id. 29457922).

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do apelo (Id. 30357243). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais prescritos, bem como se sua negativa injustificada gera dano moral indenizável.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula n. 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a Hapvida demonstrou resistência em autorizar os procedimentos prescritos, fundamentando sua negativa na conclusão de junta odontológica que considerou desnecessária a intervenção.

Por sua vez, a parte autora, ora apelada, comprovou mediante perícia judicial a necessidade médica dos procedimentos, a adequação técnica dos materiais e a obrigatoriedade de ambiente hospitalar para a realização das cirurgias.

Nesse sentido, entendo que a prova pericial judicial produzida nos autos é superior e mais confiável que a junta médica da operadora.

O perito judicial, profissional imparcial e de confiança do juízo, confirmou categoricamente: (a) a adequação dos procedimentos prescritos ao quadro clínico da paciente; (b) a necessidade de ambiente hospitalar para realização das cirurgias; (c) a impropriedade do tratamento alternativo sugerido pela operadora.

Além disso, é importante destacar que a junta médica da operadora, embora prevista na regulamentação setorial, não possui caráter vinculante para o Poder Judiciário, especialmente quando sua conclusão é contrariada por prova técnica imparcial.

O interesse comercial da operadora em reduzir custos não pode sobrepor-se ao direito fundamental à saúde do consumidor.

Quanto aos danos morais, restou caracterizada a conduta ilícita da apelante ao negar indevidamente a cobertura de procedimento necessário e previsto em regulamento.

A situação gerou à apelada angústia, frustração da legítima expectativa e agravamento de seu quadro de saúde, configurando lesão extrapatrimonial indenizável.

O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional ao caso concreto.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reforça essa conclusão, conforme precedente citado na própria sentença recorrida (REsp 1.802.488/SP), que reconhece o dever de cobertura de procedimentos buco-maxilo-faciais quando há necessidade de ambiente hospitalar, independentemente da segmentação contratada incluir cobertura odontológica.

No que diz respeito às alegações da apelante acerca de suposto inquérito policial envolvendo o advogado da parte contrária.

Além de tal investigação ter sido arquivada pelo Ministério Público por ausência de elementos suficientes para oferecimento de denúncia, é certo que eventual conduta irregular de profissional em outros casos não possui qualquer relação com o mérito da presente demanda.

O presente processo deve ser julgado exclusivamente com base nas provas produzidas nos autos, sendo impertinente e prejudicial qualquer tentativa de contaminar o julgamento com questões externas e já resolvidas pela Justiça Criminal.

Assim, a sentença de primeiro grau merece integral confirmação, por estar em consonância com a legislação vigente, a regulamentação setorial e a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor fixado na origem. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 23 de Junho de 2025.
10/06/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0823056-39.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 23-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de junho de 2025.
07/04/2025 09:47

Conclusos para decisão
03/04/2025 16:22

Juntada de Petição de parecer
01/04/2025 14:39

Expedição de Outros documentos.
01/04/2025 14:16

Proferido despacho de mero expediente
19/02/2025 07:16

Conclusos para decisão
19/02/2025 07:15

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
18/02/2025 16:17

Determinação de redistribuição por prevenção
18/02/2025 11:13

Recebidos os autos
18/02/2025 11:13

Conclusos para despacho
18/02/2025 11:13

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
19/02/2025

Ultima Atualização
27/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

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