TJRN - 0905850-44.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0905850-44.2022.8.20.5001 Polo ativo ERICK VITORIO COSME SOARES Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL PRESENTE.

RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PROVIDO.

RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente pedido autoral em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio da fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit; (ii) o cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A negativa de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit se revela indevida, por se tratar de técnica recomendada pelo profissional médico assistente e direcionada ao tratamento de condição clínica abrangida pelo contrato, sendo vedada a limitação, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 4. É abusiva a negativa de cobertura de assistência à saúde fundamentada na ausência expressa de determinados métodos no rol da ANS, uma vez que tal rol não abrange a definição do método terapêutico a ser utilizado, incumbindo essa escolha ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente. 5.

A negativa de cobertura, por comprometer o tratamento essencial e agravar a condição do beneficiário, configura dano moral, justificando indenização no valor de R$ 5.000,00, conforme precedentes desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Conhecido e provido o recurso da parte autora para determinar o custeio do tratamento com o método Pediasuit e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, art. 405; CDC, art. 51, § 1º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 657717/RJ, Relª.

Minª.

Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, Relª.

Minª.

Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 3/4/2025; TJRN, Apelação Cível 0813492-26.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, j. 19/02/2025; TJRN, Agravo de Instrumento 0815321-73.2024.8.20.0000, Rel.

Des.Ibanez Monteiro, j. 18/02/2025.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 15ª Procuradoria de Justiça, conhecer e prover o recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO O Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN proferiu sentença nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0905850-44.2022.8.20.5001, movida por E.V.C.S. representado por sua genitora em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos que seguem (Id.30065164): “[...] Contudo, diante da mudança de entendimento e de evidente prejuízo a ser imposto à parte autora, sigo a linha da necessidade de modulação dos efeitos da decisão, prevista no art. 927, §3º, do Código de Processo Civil, sobretudo diante da mudança de entendimento esboçada pelo Superior Tribunal de Justiça e da necessidade de prestigiar o interesse social e a segurança jurídica.

Logo, diante da modificação da jurisprudência dominante e da ausência de má-fé da parte autora, bem ainda considerando que a pretensão do autor envolve a manutenção do direito à saúde e à vida, entendo que a modificação do entendimento deve valer somente a partir da publicação da presente sentença, mantendo-se os efeitos da liminar deferida em sede de agravo (Id. 92361678) até então e dispensando a parte autora do reembolso de valores à demandada.

Por fim, quanto ao pleito indenizatório, tendo em vista que a negativa do plano de saúde não implicou em ato ilícito, considerando o entendimento esboçado na presente, não houve quebra dos pressupostos da responsabilidade civil e, por consequência, a indenização deve ser negada.

Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos contidos na inicial, mantendo-se os efeitos da liminar até a publicação da presente, com fulcro no art. 927, §3º do CPC.

Em razão da sucumbência, submeto a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ficando suspensa diante da gratuidade da justiça que lhe foi deferida. [...]” Inconformada, a parte autora apelou (Id.31065170) alegando a necessidade de reforma da sentença a fim de garantir o custeio, pela operadora de saúde, do tratamento de fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ausência de preparo, por ser beneficiária de justiça gratuita, na origem (Id.31065028).

Contrarrazões apresentadas pela operadora do plano de saúde, pelo desprovimento do recurso (Id.31065175).

Decisão atribuindo efeito suspensivo ao recurso, Id. 3118148, no sentido de manter o decidido no AI n. 0813921-92.2022.

Instada a se pronunciar, a 15ª Procuradoria de Justiça, emitiu parecer pelo conhecimento e provimento do recurso, Id. 31400163.

Autos remetidos a esta Relatoria, ao argumento de prevenção, Id. 31514844. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

O objeto central do inconformismo reside na controvérsia acerca da obrigatoriedade do custeio, por parte do plano de saúde, do tratamento fisioterapêutico intensivo com método Pediasuit, além da existência ou não de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura.

Pois bem. É certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS admite mitigação, conforme preleção da Lei nº 14.454/2022, dando a seguinte redação à Lei nº 9.656/1998: “§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Cumpre lembrar, em adição, que a Corte Superior definiu em entendimento sumulado (Súmula 608/STJ) aplicar-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Com isso em mente, refiro que os Tribunais pátrios têm coibido as cláusulas contratuais insertas com o objetivo de restringir procedimentos médicos por serem abusivas, eis contrariarem a boa-fé ao frustrarem a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste na manutenção da saúde.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio.

Logo, em tendo sido recomendada a terapia como mais adequada ao caso, é dever do contratado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo profissional que o acompanha.

Ademais, o assistido não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional que o acompanha, detentor de competência para tanto.

Tal compreensão tem fundamento na Resolução nº 539/2022 da própria ANS, que define: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Dessa maneira, uma vez acobertadas as moléstias pelo plano de saúde contratado, deve-se, sim, assegurar ao paciente os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde independente do método indicado pelo médico assistente, sob pena de se ignorar a própria finalidade do negócio.

Esta Corte já analisou o caso específico dos autos em sede de Agravo de Instrumento, definindo, por decisão unânime, a propriedade da decisão que ordenou o custeio do tratamento recomendado pelo profissional de saúde, cujo efeito foi mantido em efeito suspensivo da sentença, ID. 30816294, ex vi: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DESCONSTITUIÇÃO DA DECISÃO.

POSSIBILIDADE.

DEMANDANTE COM PARALISIA CEREBRAL, TETRAPLEGIA ESPÁSTICA, RETARDO MENTAL E EPILEPSIA (CID G 90 F 72 G 40.8).

TRATAMENTO PRESCRITO PELOS MÉDICOS QUE ACOMPANHAM O INFANTE.

MÉTODO TERAPÊUTICO PEDIASUIT.

NECESSIDADE ATESTADA.

TERAPIA NÃO ACOBERTADA PELO CONTRATO E AUSENTE NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO AFASTAM A OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA.

ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO RECORRENTE.

PRECEDENTES DO TJRN, ENTENDIMENTO DA TRÊS CÂMARAS CÍVEIS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813921-92.2022.8.20.0000, Des.

MARIA ZENEIDE BEZERRA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/06/2023, PUBLICADO em 12/06/2023) A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que excluem a referida terapia ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza da avença, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever da operadora de plano de saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da condição física do beneficiário.

Além disso, ressalto que a saúde faz parte daqueles direitos sociais materialmente fundamentais, previstos no teor do art. 6º, caput, da Constituição Federal, e que, assim, merece maior atenção e proteção.

Neste sentido, não se pode negligenciar as condições vividas pelo infante.

Anoto que o Rol da ANS em estudo, usualmente, não adentra na técnica aplicada para o tratamento multidisciplinar em exame.

A meu ver, uma vez ser a doença acobertada pelo ajuste e os procedimentos receitados constarem naquela lista de atenção mínima pelos planos de saúde, não há que se discutir acerca do método ou abordagem indicados pelo profissional que assiste o paciente.

Em igual sentir, decisão recente da lavra da Ministra Nancy Andrighi: "EMENTA:RECURSO ESPECIAL.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 211/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL.

PEDIASUIT.

BOBATH.

HIDROTERAPIA.

TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA.

PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4.

Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5.

De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6.

Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº *12.***.*70-01), como suporte de posicionamento. 7.

Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8.

Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022). 9.

Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais. 10.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)" Em adição, lembro que este Tribunal tem pensar firme na direção da obrigatoriedade da entidade mantenedora de plano de saúde custear o tratamento de Pediasuit, dada sua necessidade comprovada nos autos pelos registros médicos, bem assim, a comprovada eficácia do tratamento.

Cito julgados: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

PACIENTE COM NEUROFIBROMATOSE, EPILEPSIA REFRATÁRIA, DEFICIÊNCIA INTELECTUAL GRAVE E AUTISMO.

OBRIGAÇÃO DP PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR O TRATAMENTO.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação interposta pela Unimed Natal contra sentença que determinou a cobertura do tratamento pelo método PediaSuit para paciente diagnosticado com neurofibromatose, epilepsia refratária, deficiência intelectual grave e autismo, apesar de tal método não constar expressamente no rol de procedimentos da ANS.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento pelo método PediaSuit para paciente com múltiplas condições, incluindo transtorno do espectro autista, mesmo que tal método não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A relação entre as partes é consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.4.

A ANS expediu a Resolução Normativa nº 539/2022 que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, estabelecendo que para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.5.

Há prescrição médica específica emitida pelo médico neurologista que acompanha o paciente, indicando a necessidade do método PediaSuit para seu tratamento.6.

O paciente demonstrou a existência de estudos científicos publicados sobre o método PediaSuit, tanto em âmbito nacional quanto internacional, afastando a alegação de falta de comprovação científica quanto à sua eficácia.7.

A Terceira Câmara Cível possui precedentes no sentido de determinar que planos de saúde devem custear tratamentos pelo método PediaSuit em casos semelhantes (APELAÇÃO CÍVEL, 0831814-94.2023.8.20.5001 e APELAÇÃO CÍVEL, 0896948-05.2022.8.20.5001).IV.

DISPOSITIVO E TESE8.

Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.Tese de julgamento: “1.

O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método PediaSuit para paciente com transtorno do espectro autista quando há prescrição médica específica, mesmo que tal método não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS. 2.

De acordo com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.”Dispositivos relevantes citados: CDC; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929 e 1889704; TJRN, Apelação Cível 0831814-94.2023.8.20.5001, Rel.

Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 18/04/2024; TJRN, Apelação Cível 0896948-05.2022.8.20.5001, Rel.

Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 28/08/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0813492-26.2023.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/02/2025, PUBLICADO em 24/02/2025). “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIA-SUIT E HIDROTERAPIA.

INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ROBUSTAS QUE COMPROVEM A EFICÁCIA DOS MÉTODOS.

SERVIÇOS QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela provisória, nos autos de ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de tratamentos multidisciplinares, incluindo o método PediaSuit e hidroterapia.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade do custeio do tratamento PediaSuit pela operadora de saúde; (ii) determinar se a operadora deve custear a hidroterapia prescrita, considerando os limites contratuais e a natureza do contrato de assistência à saúde.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, exigindo que cláusulas contratuais respeitem os direitos do consumidor e as prescrições médicas necessárias ao tratamento de doenças cobertas.4.

Apesar de a operadora de saúde não poder eleger o tipo de terapêutica, a jurisprudência condiciona a obrigatoriedade de cobertura à comprovação científica de eficácia do tratamento prescrito, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e dos precedentes do STJ.5.

O método PediaSuit não possui evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia, conforme nota técnica do NAT-JUS e parecer do Conselho Federal de Medicina.

Assim, não é possível obrigar a operadora ao custeio de tratamento experimental.6.

A hidroterapia, embora prescrita pelo médico, não se insere nos limites contratuais dos planos de saúde, pois se trata de prática que não corresponde diretamente à finalidade do contrato de assistência médica.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso parcialmente provido.

ACÓRDÃOA Terceira Câmara Cível, por maioria de votos, proveu parcialmente o recurso, nos termos do voto vencedor.

Vencido o Des.

Almícar Maia.

Foi lido e aprovado o acórdão.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815321-73.2024.8.20.0000, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 19/02/2025) Em conclusão, afirmo que a condição de saúde extremamente delicada do polo ativo afasta de vez qualquer dúvida acerca da necessidade excepcional do tratamento.

Compreendida a abusividade da rejeição, examino o pleito de reparação extrapatrimonial e lembro que este Tribunal de Justiça Estadual, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde de autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando indenização por dano moral.

E sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005).

Dessa forma, caracterizada a obrigação da operadora em autorizar o procedimento necessitado e a negativa indevida injustificada que findou por desamparar a paciente em tenra idade e atrasar sua recuperação ou perfeita evolução, restando, assim, configurado o dano moral.

Desta feita, apurando o quantum indenizatório, avalio como suficiente e razoável a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois mostra-se bastante para restaurar o sofrimento e reprimir a conduta antijurídica da apelada, sem proporcionar enriquecimento desmotivado, considerando, ainda, a gravidade do diagnóstico da recorrida.

Em igual patamar já estabeleceu esta corte nos seguintes processos:APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023.

Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou provimento ao recurso autoral para impor a obrigação de fornecer a terapia Pediasuit, na forma recomendada pelo profissional médico que acompanha o paciente em rede credenciada ou, na sua falta, de forma particular mediante ressarcimento, bem assim, condenar a ré a indenizar moralmente no importe de R$ 5.000,00.

Considerando a relação contratual originária da lide, sobre a indenização incidem juros de acordo com a taxa Selic, a partir da citação (art. 405, CC), que já acumula o índice de correção monetária.

Com o resultado do julgamento, redistribuo o ônus sucumbencial a ser integralmente pago pela demandada, cuja base de cálculo passa a ser a condenação, não mais o valor da causa diante da ordem de preferência do artigo 85, CPC. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 29 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0905850-44.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 28-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de julho de 2025.