TJRN - 0857000-22.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0857000-22.2023.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 32945202) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 8 de agosto de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0857000-22.2023.8.20.5001 Polo ativo AIRTON DE MEDEIROS BRITO Advogado(s): TONY ROBSON DA SILVA, ANDRE LUIS SANTANA DE MELO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0857000-22.2023.8.20.5001.

Apelante/Apelado: Airton de Medeiros Brito.

Advogado: Tony Robson da Silva.

Apelante/Apelada: Hapvida Assistência Médica S.A.

Advogado: Igor Macedo Facó.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

DESLOCAMENTO DE RETINA.

DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL.

DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO.

RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

O autor foi diagnosticado com deslocamento de retina que, se não tratado prontamente, poderia causar perda irreversível da visão.

A operadora negou a cobertura alegando não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar.

Mesmo após concessão de tutela de urgência determinando a realização do procedimento em três dias úteis, houve descumprimento da ordem judicial, resultando na perda definitiva da visão do olho direito do autor.

O pedido principal busca a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula de carência contratual pode ser invocada para negar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito em caráter de urgência; (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais fixado em primeira instância deve ser majorado em razão da gravidade das sequelas permanentes causadas pelo descumprimento da decisão judicial.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação estabelecida entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4.

A Lei nº 9.656/98 estabelece em seu art. 12, V, "c", que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de apenas 24 horas, não sendo aplicável o prazo de carência de 180 dias para internação hospitalar em situações emergenciais. 5.

A operadora agiu de forma manifestamente abusiva ao invocar cláusula de carência para negar cobertura emergencial, violando não apenas o contrato em sua função social, mas também a legislação especial e os direitos fundamentais do consumidor. 6.

Houve descumprimento integral da decisão liminar que determinava a realização do procedimento cirúrgico no prazo de três dias úteis, sendo a operadora regularmente intimada em 4 de outubro de 2023 com prazo até 9 de outubro de 2023, mas só efetivando o cumprimento mediante conversão em prestação pecuniária através de bloqueio judicial. 7.

O laudo médico comprova que a demora na realização do procedimento cirúrgico causou sequela de cegueira irreversível no olho direito do paciente, caracterizando dano que poderia ter sido evitado com o cumprimento tempestivo da decisão judicial. 8.

O valor de R$ 4.000,00 fixado em primeira instância mostra-se insuficiente diante da gravidade dos danos suportados, considerando que a perda irreversível da visão constitui sequela permanente que compromete significativamente a qualidade de vida, especialmente tratando-se de pessoa idosa. 9.

A majoração da indenização para R$ 10.000,00 mantém-se dentro dos limites do pedido formulado na petição inicial, não sendo possível ultrapassar tal valor em razão da vedação ao aditamento do pedido após a citação sem consentimento expresso da ré, conforme art. 329, II, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso da operadora de saúde desprovido.

Recurso da parte autora parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais de R$ 4.000,00 para R$ 10.000,00.

Tese de julgamento: “1.

A cláusula de carência contratual não pode ser invocada para negar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito em caráter de urgência, aplicando-se o prazo máximo de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. 2.

O descumprimento de decisão judicial que determina cobertura emergencial, resultando em sequelas permanentes evitáveis, justifica a majoração da indenização por danos morais para adequada compensação e função pedagógica. 3.

A perda irreversível da visão decorrente de demora injustificada na realização de procedimento emergencial constitui dano moral de gravidade elevada que demanda indenização proporcional à lesão causada.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; CPC, art. 329, II; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp n. 1.556.908/SP, Rel.

Min.

Manoel Erhardt, 1ª Turma, j. 29.11.2022.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela operadora de saúde.

Por outro lado, conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto pela parte autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelações Cíveis interpostas por Airton de Medeiros Brito e pela Hapvida Assistência Médica contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou a pretensão autoral nos seguintes termos: “Frente ao exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, julgo PROCEDENTES os pleitos contidos na exordial, pelo que CONDENO a parte ré a autorizar/custear a cirurgia prescrita em favor do autor (vitrectomia via pars plana), nos exatos termos de sua prescrição médica (Id. 108234392), CONFIRMANDO a tutela de urgência deferida em Id. 108244144.

CONDENO a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), com correção monetária pelo IPCA, a partir da presente sentença (Súmula 362/STJ) e juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA, a contar da citação, conforme redação atualizada pela Lei nº 14.905, de 2024.

Considerando que a condenação em danos morais em valor inferior ao pretendido não implica sucumbência recíproca (Súmula 326 do STJ), CONDENO a parte ré, ainda, ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais, fixados em 10% sobre o valor da condenação (valor da obrigação de fazer + danos morais), em atenção ao art. 85, §2, do CPC.” Em suas razões recursais, Airton de Medeiros Brito sustenta que: Foi diagnosticado em 15/09/2023 com deslocamento de retina, confirmado por exame de mapeamento, sendo solicitada em 25/09/2023 a realização urgente de vitrectomia via pars plana.

A operadora de saúde foi intimada em 04/10/2023 da decisão que deferiu tutela provisória determinando a realização da cirurgia em 03 dias úteis.

Não houve o cumprimento da ordem judicial expedida.

O descumprimento da ordem judicial e a sequela permanente constituem fato superveniente que autoriza a majoração da indenização além do inicialmente pleiteado.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Por sua vez, a Hapvida Assistência Médica argumenta que: Os prazos carenciais são garantia legal do setor de saúde suplementar, conforme art. 12, V, b da Lei nº 9.656/98, que estabelece prazo máximo de 180 dias para internação hospitalar.

A autorização só pode ser disponibilizada após cumprimento do prazo carencial de 180 dias.

A cláusula contratual é clara, objetiva e direta, em conformidade com o art. 54, §3º do CDC.

Inexiste ato ilícito, pois a conduta se enquadra no exercício regular de direito reconhecido.

Pugna, por fim, pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pela parte autora (Id. 29659525) e pela parte ré (Id. 29659526).

A 8ª Procuradoria de Justiça, em substituição legal a 13ª Procuradoria de Justiça, declinou de intervir no feito (Id. 30116256). É o relatório.

VOTO Inicialmente, analiso o pedido de justiça gratuita formulado por Airton de Medeiros Brito.

Os fundamentos apresentados pelo autor demonstram sua situação de necessidade econômica.

Os documentos acostados aos autos comprovam a alegada insuficiência de recursos financeiros para arcar com as custas processuais.

Não há nos autos elementos que contradigam a declaração de hipossuficiência econômica.

A presunção legal estabelecida pelo art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil permanece íntegra.

Diante desse quadro probatório, defiro o pedido de justiça gratuita ao apelante.

Avanço ao mérito.

O ponto central da controvérsia é decidir se a cláusula de carência contratual pode ser invocada para negar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito em caráter de urgência.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Os recursos serão examinados em conjunto, considerando que apresentam questões semelhantes e fundamentos comuns.

No caso dos autos, a parte autora alega que o procedimento foi prescrito em caráter de urgência, diante do diagnóstico de deslocamento de retina que, se não tratado prontamente, poderia causar perda irreversível da visão.

Além disso, a recusa foi abusiva e resultou em danos morais, agravados pelo fato de que, mesmo após a concessão de tutela de urgência, houve demora excessiva na realização do procedimento, culminando na perda definitiva da visão do olho direito.

Por sua vez, a operadora de saúde afirma que agiu corretamente ao negar a cobertura do procedimento, sustentando que o autor não havia cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar.

Defende ainda que eventual atendimento emergencial estaria limitado às primeiras 12 horas, conforme regulamentação da ANS.

A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece em seu art. 12, V, "c", que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de apenas 24 horas.

Nesse sentido, verifico que a Hapvida descumpriu integralmente a decisão liminar que determinava a realização de procedimento cirúrgico.

Em 4 de outubro de 2023, foi deferida tutela de urgência determinando à Hapvida a autorização do procedimento cirúrgico de vitrectomia via pars plana no prazo de três dias úteis contados da intimação.

A operadora foi regularmente intimada na mesma data, estabelecendo-se o prazo até 9 de outubro de 2023 para cumprimento da ordem judicial.

O inadimplemento restou caracterizado pela própria manifestação do autor nos autos, fato reconhecido pelo magistrado de primeiro grau em 11 de outubro de 2023.

Em consequência, foi determinado ao autor que apresentasse três orçamentos para a realização do procedimento médico necessário, dando-se preferência aos estabelecimentos integrantes da rede credenciada da requerida.

Em 16 de outubro de 2023, o autor apresentou os orçamentos solicitados, indicando a Clínica de Olhos Santa Beatriz, credenciada à Hapvida, como a de menor valor orçamentário.

Diante da documentação apresentada, o juízo determinou o bloqueio do montante correspondente ao menor orçamento (R$ 15.000,00) nas contas da operadora, mediante sistema Sisbajud.

O bloqueio foi efetivado e protocolado nos autos em 16 de outubro de 2023.

O levantamento dos valores pelo autor Airton de Medeiros Brito ocorreu em 23 de outubro de 2023, com expedição do respectivo alvará judicial em 1º de novembro de 2023.

A cirurgia foi realizada após a liberação dos recursos, porém de forma extemporânea, ocasionando danos irreversíveis ao requerente, que desenvolveu cegueira legal permanente.

Portanto, resta demonstrado que a operadora não cumpriu espontaneamente a determinação judicial dentro do prazo estabelecido.

O cumprimento da decisão efetivou-se mediante conversão da obrigação de fazer em prestação pecuniária, através do bloqueio de valores que permitiu ao próprio beneficiário custear o procedimento médico necessário.

Além disso, o laudo médico (Id. 29659502) anexado ao processo, emitido pelo Hospital Brasileiro da Visão em 24 de fevereiro de 2024 e assinado pelo Dr.

Marco Florêncio (CRM-RN 5420), atesta que a demora na realização do procedimento cirúrgico causou sequela cegueira irreversível no olho direito do paciente.

A operadora agiu de forma manifestamente abusiva ao invocar cláusula de carência para negar cobertura emergencial, violando não apenas o contrato em sua função social, mas também a legislação especial e os direitos fundamentais do consumidor.

A recusa injustificada de cobertura médica em situação de urgência gera dano moral.

Mesmo após a concessão de tutela judicial, a demora excessiva na realização do procedimento resultou na perda definitiva da visão do olho direito do autor, caracterizando dano irreparável que poderia ter sido evitado.

Quanto ao pedido de majoração da indenização para R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), observo que tal pleito foi formulado por meio de tentativa de aditamento da petição inicial, a qual não foi aceita pela parte ré, conforme exigência do art. 329, II, do CPC.

Assim, não é possível condenar a ré em valor superior ao originalmente requerido na petição inicial, sob pena de violação ao princípio da congruência processual.

A propósito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

ICMS.

REPETIÇÃO DE INDÉBITO.

VEDAÇÃO AO ADITAMENTO DO PEDIDO INICIAL APÓS A CITAÇÃO SEM O CONSENTIMENTO EXPRESSO DA PARTE RÉ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Hipótese em que o Tribunal de origem consignou que o pedido de alteração da inicial foi formulado após a expedição do mandado citatório da ré.

E uma vez citada, a Fazenda Pública Estadual não manifestou a sua concordância expressa com o pedido de aditamento.

Assim, uma vez estabilizada a relação processual, não é mais possível a emenda à petição inicial, ante o não consentimento expresso do réu, devendo o processo prosseguir nos termos do pedido inicial (fl. 1.803). 2.

O entendimento da Corte a quo apresenta-se em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior de Justiça no sentido de que a alteração do pedido após a citação sem o consentimento expresso do réu configura violação ao princípio da estabilidade do processo, expressamente vedado pelo art. 264 do CPC/1973, impondo-se o não conhecimento do pleito formulado tardiamente, quando já instalado o contraditório nos limites da causa de pedir e do pedido (AgInt no REsp 1.475.979/RS, Rel.

Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, DJe 03/03/2020).

Precedentes: AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.529.863/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/9/2020, DJe de 21/9/2020; AgInt no AgRg no AREsp n. 71.621/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2019, DJe de 2/5/2019; AgRg no AREsp n. 229.985/SP, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 27/11/2012, DJe de 5/12/2012. 3.

Ao que se observa, segundo a orientação desta Corte Superior ao interpretar a norma contida no art. 264 do CPC revogado (art. 329, II, do CPC/2015), concretizada a citação e, por conseguinte, angularizada a relação jurídica processual, a aquiescência da parte demandada à ampliação do objeto da lide deve ser expressa, não se admitindo o consentimento tácito. 4.

Logo, a existência de impugnação ou objeção contida na contestação não cumpre, por si só, a exigência de consentimento expresso ao aditamento da inicial, motivo pelo qual deve ser mantido o acórdão de origem que declarou a nulidade da sentença na parte em que apreciou o pedido de repetição de indébito tributário apresentado após a citação da Fazenda do Estado de São Paulo. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.556.908/SP, relator Ministro Manoel Erhardt (Desembargador Convocado do TRF5), Primeira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022.) Contudo, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixado na sentença mostra-se insuficiente diante da gravidade dos danos suportados pelo autor.

A perda irreversível da visão de um olho constitui sequela permanente que compromete significativamente a qualidade de vida do indivíduo, especialmente considerando que se trata de pessoa idosa.

Assim, dentro dos limites do pedido formulado na petição inicial (R$ 10.000,00), entendo adequada a majoração da indenização por danos morais para este patamar, considerando a gravidade da sequela permanente, o descumprimento de ordem judicial e a necessidade de que a condenação cumpra adequadamente suas funções compensatória e pedagógica.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso interposto pela operadora de saúde.

Em contrapartida, conheço e dou parcial provimento ao recurso interposto pela parte autora, a fim de majorar a indenização por danos morais de R$ 4.000,00 para R$ 10.000,00, mantendo inalterados os demais termos da sentença.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, somente em desfavor da operadora de saúde, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 7 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0857000-22.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de junho de 2025.