TJRN - 0817756-08.2023.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0817756-08.2023.8.20.5124 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo PATRICIO ANDRE DE SOUSA FREIRE Advogado(s): LUCILANE JOSE FREIRE Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO DA COLUNA VERTEBRAL.

ROL DA ANS.

BOA-FÉ OBJETIVA E PRESCRIÇÃO MÉDICA.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou procedente a Ação de Restituição de Valores c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por PATRÍCIO ANDRÉ DE SOUSA FREIRE, em razão da negativa de cobertura de cirurgia endoscópica da coluna vertebral, indicada para tratamento de hérnia de disco lombar.

O procedimento foi custeado pelo autor no valor de R$ 151.103,00.

A sentença determinou a restituição integral do valor despendido, bem como o pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais.

A seguradora apelou alegando ausência de cobertura contratual, taxatividade do rol da ANS, inexistência de falha na prestação do serviço e necessidade de limitação da restituição aos limites contratuais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia endoscópica da coluna lombar com base na ausência do procedimento no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é cabível a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais e materiais em virtude da negativa.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, sendo devida a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, especialmente quando há prescrição médica. 4.

A negativa de cobertura fundamentada na exclusão do rol da ANS se mostra infundada, pois o procedimento solicitado consta do Anexo I da RN ANS nº 465/2021, vigente à época dos fatos, conforme comprovado nos autos. 5.

A recusa da ré afronta a boa-fé objetiva e representa falha na prestação do serviço, frustrando a legítima expectativa do consumidor, que arcou com despesas médicas emergenciais, o que autoriza a restituição integral dos valores despendidos. 6.

A conduta ilícita da operadora diante de quadro clínico emergencial e prescrição de procedimento eficaz, somada à urgência e à necessidade de intervenção judicial, configura abalo moral indenizável, não se tratando de mero dissabor. 7.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 8.000,00) é proporcional à gravidade do dano, considerando os critérios da razoabilidade, função punitiva e compensatória da indenização. 8.

Os honorários advocatícios foram majorados em grau recursal para 12% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções nos casos em que o procedimento prescrito tiver eficácia comprovada e estiver previsto em norma vigente à época do tratamento. 2. É indevida a negativa de cobertura de cirurgia endoscópica da coluna vertebral prevista na RN ANS nº 465/2021, sendo legítima a restituição integral dos valores pagos pelo consumidor. 3.

A recusa injustificada de cobertura médica, diante de prescrição médica e necessidade comprovada, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável. 4.

Aplicam-se aos contratos de plano de saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I e II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, mantendo a sentença a quo, consoante o voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença de procedência proferida nos autos da Ação de Restituição de Valores c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por PATRÍCIO ANDRÉ DE SOUSA FREIRE, em virtude de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico endoscópico da coluna vertebral, indicado para tratamento de hérnia de disco lombar.

O autor, segurado do plano de saúde da ré, teve negado o custeio do referido procedimento, sob alegação de ausência no rol de cobertura obrigatória da ANS.

A cirurgia foi realizada por meios próprios, mediante empréstimos e doações, ao custo de R$ 151.103,00.

A sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido autoral, condenando a ré ao pagamento de R$ 151.103,00 (danos materiais) e R$ 8.000,00 (danos morais), com correção monetária e juros, além do pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre a condenação.

Os embargos de declaração opostos pela ré foram rejeitados.

Em apelação, a seguradora sustenta: a) ausência de cobertura contratual e legal para o procedimento endoscópico; b) taxatividade do rol da ANS; c) ausência de falha na prestação do serviço e, por consequência, de danos morais; d) necessidade de limitação da restituição aos limites contratuais.

Ao final, pugnou pelo provimento do recurso, nos termos da fundamentação fornecida.

As contrarrazões foram apresentadas (Id. 30429401).

O Ministério Público, através da 16ª Procuradoria de Justiça, declinou de sua intervenção no feito (Id. 30700769). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia reside na legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em cobrir cirurgia endoscópica da coluna vertebral indicada para o tratamento de hérnia de disco lombar, com base na suposta exclusão do procedimento do rol da ANS.

Importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929 e REsp 1889704 Publicação/DJE: 03/08/2022), o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Na sequência, em 21/09/2022, fora publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98, estabelecendo a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II da mencionada norma.

Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) O procedimento “Cirurgia endoscópica da coluna vertebral - hérnia de disco lombar” está expressamente previsto no Anexo I da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com vigência desde 01/04/2021, conforme reconhecido na sentença e atestado por laudo médico subscrito por especialista (Id. 30428996).

Logo, a negativa da ré baseou-se em fundamento fático-jurídico inverídico, uma vez que o procedimento solicitado era obrigatoriamente coberto pela regulamentação vigente à época.

A conduta da operadora violou o dever de boa-fé objetiva, ao negar cobertura a procedimento indicado por profissional habilitado e previsto na regulamentação da ANS, ensejando grave falha na prestação do serviço e frustrando a legítima expectativa contratual do segurado, que teve de arcar, às pressas, com altos custos cirúrgicos.

Restando comprovado o pagamento pelo autor de R$ 151.103,00 para realização do procedimento, é devida a restituição integral, pois se trata de valor destinado a custear procedimento indevidamente negado pela operadora, e não de despesa fora da cobertura contratual.

A negativa de cobertura, diante de quadro clínico emergencial, prescrição médica qualificada e comprovação da eficácia do procedimento, configura falha na prestação do serviço e violação ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em não autorizar com a urgência necessária a realização do procedimento indicado, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor que se associou ao quadro da apelante, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

No que concerne à fixação do quantum indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Na situação sob exame, entendo que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pelo promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos.

A fixação dos honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação atende aos parâmetros do art. 85, §2º, do CPC.

Os embargos de declaração opostos pela ré não apresentaram fundamento idôneo para alteração da base de cálculo, como bem assentado na decisão que os rejeitou.

Ante exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando, em nível recursal (art. 85, §11, do CPC), os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, nos termos estabelecidos na sentença. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 14 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817756-08.2023.8.20.5124, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim , - lado par, PARNAMIRIM - RN - CEP: 59140-255 Processo: 0817756-08.2023.8.20.5124 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PATRICIO ANDRE DE SOUSA FREIRE REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de embargos de declaração apresentado pelo demandado ao ID 136121247 requerendo o reconhecimento da reforma da decisão para mudança na forma de fixação de honorários sucumbenciais devidos à requerente.

Impugnação aos embargos ao ID 136230775. É o breve relato.

Decido.

Os Embargos de Declaração não se prestam ao pleito de alteração, mudança ou modificação substancial do julgado, ante a inconformação da parte que sucumbiu.

A substância da decisão não poderá ser modificada, visto que os embargos de declaração não visam a reforma da sentença.

Eventual discordância ao que foi decidido é matéria reservada a recurso de apelação, visto que os declaratórios não se prestam a rever a matéria quando há insatisfação da decisão impugnada.

Não assiste razão à parte ré visto que a sentença é cristalina quanto a fundamentação e respectiva procedência do pleito nos termos da legislação, assim, a irresignação é meramente protelatório e não merece acolhimento.

Ademais, a sentença foi condenatória de obrigação de pagar, e não de fazer do procedimento custeado e, ainda que o fosse, havendo proveito econômico, a fixação da base de cálculo de honorários sucumbenciais está dentro das orientações do art. 85, §2º do CPC.

Desta forma, inexiste razões para qualquer modificação na sentença já proferida.

Ante o exposto, considerando os princípios e regras jurídicas atinentes à matéria em debate, notadamente os citados ao longo da presente decisão, bem como tendo em vista o mais que dos autos consta, conheço os embargos para negar-lhes provimento, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade.

Registre-se.

Intime-se.

PARNAMIRIM /RN, 25 de fevereiro de 2025.

DANIEL AUGUSTO FREIRE DE LUCENA E COUTO MAURICIO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)