TJRN - 0824288-52.2023.8.20.5106

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte Processo: 0824288-52.2023.8.20.5106 APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO APELADO: H.

H.

T.

D.

F., TAMIRA CARMINDA THOMAS DE ARAUJO FIGUEIREDO Advogado(s): TALIZY CRISTINA THOMAS DE ARAUJO DESPACHO Tendo em vista os efeitos modificativos pleiteados nos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, apresentar impugnação no prazo legal.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0824288-52.2023.8.20.5106 Polo ativo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Polo passivo H.

H.

T.

D.

F. e outros Advogado(s): TALIZY CRISTINA THOMAS DE ARAUJO EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

SEGURO SAÚDE.

NEGATIVA DE REEMBOLSO DE CONSULTA E EXAME.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de seguro saúde contra sentença que julgou procedente o pedido autoral, condenando a ré ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais..

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de reembolso de despesas médicas (consulta e exame), sob a justificativa de ausência de cobertura contratual, configura prática abusiva por parte da operadora de seguro saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de seguro saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado pela Súmula 469 do STJ, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé e da proteção à dignidade da pessoa humana. 4.

O direito à saúde, elevado à condição de direito fundamental pela Constituição Federal de 1988, prevalece sobre cláusulas contratuais que restrinjam a cobertura de tratamentos necessários à preservação da vida e da saúde do consumidor. 5.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a negativa de cobertura de tratamentos prescritos por profissional médico, especialmente quando indispensáveis ao tratamento da enfermidade do paciente. 6.

A negativa de reembolso, além de abusiva, interfere na continuidade do tratamento médico, violando o objeto principal do contrato e configurando desequilíbrio contratual. 7.

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora na localidade do beneficiário reforça o dever de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede conveniada. 8.

A conduta da operadora extrapola o mero descumprimento contratual, configurando dano moral, dada a repercussão negativa na saúde e no equilíbrio psicológico do consumidor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1.

O direito à saúde e à vida prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas de cobertura, sendo abusiva a negativa de reembolso de tratamento ou exame prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol exemplificativo da ANS. 2.

A operadora de seguro saúde tem o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 3.

A negativa de cobertura de tratamento essencial configura prática abusiva, ensejando reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, 6º, 197; CDC, arts. 6º, IV, e 47; CPC, art. 85, § 2º e § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJRN, AgInt no AI 0807347-19.2023.8.20.0000, Rel.

Des.

Amaury de Souza Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, julgado em 29.08.2023.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com a 8ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da presente ação de obrigação de fazer c/c indenização proposta por H.

H.

T.

D.

F. e outros, julgou procedentes os pedidos autorais, condenando a parte ré a “realizar o reembolso dos valores já pagos pelo autor, de forma integral, relativas ao seu tratamento, desde que apresentados os devidos comprovantes”, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta que deve ser atualizada monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.

Condenou, ainda, a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais (Id. 31063270), a parte apelante sustenta: (a) a existência de profissionais credenciados na especialidade médica requerida pela parte autora, em sua cidade, o que afastaria a necessidade de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada; (b) a ausência de cobertura contratual para o exame solicitado, sob o argumento de que não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS; (c) a inexistência de ato ilícito que justifique a condenação em danos morais, alegando que a negativa de cobertura foi pautada em cláusulas contratuais e na legislação aplicável.

Ao final, requer a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais.

Em contrarrazões (Id. 31063278), a parte apelada refuta os argumentos da apelante e pugna pelo desprovimento do recurso e pela majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.

A 8ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 32120812). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, no tocante à impugnação à justiça gratuita, verifico que não se sustenta a tese suscitada pela parte recorrente, ante a não comprovação da alteração da situação financeira da parte beneficiária ao longo da tramitação processual.

Vale registrar que o apelante não juntou nenhum documento hábil a desconstituir a presunção de hipossuficiência que milita em favor da parte demandante/recorrida.

Superada essa questão, a análise do recurso consiste em examinar se foi acertada, ou não, a sentença que julgou procedente o pedido autoral, por entender que houve falha na prestação dos serviços da ré, decorrente da negativa de reembolso referente à consulta e exame solicitado pelo médico assistente da parte autora.

De Proêmio, cumpre consignar que a parte ré, ora recorrente, figura como uma prestadora de serviço correspondente a seguro saúde, modalidade na qual os associados possuem a vantagem de escolher profissionais, hospitais e laboratórios em que poderão realizar os procedimentos, cabendo à operadora ressarcir os custos.

Em resumo, a modalidade de seguro diverge do plano de saúde apenas em relação ao fato de que o reembolso das despesas médico-hospitalares é considerado como regra, em virtude da possibilidade do segurado de escolher livremente os médicos e hospitais que pretende utilizar.

Por sua vez, o reembolso nos planos de saúde é tratado de forma excepcional.

Como cediço, os contratos de plano/seguro de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Além disso, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio de outro profissional, ainda que fora da sua rede conveniada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do plano/seguro de saúde fornecido pelo réu, encontrando-se adimplente, e foi diagnosticada com "hipogonadismo hipogonadotrófico” (CID E23.0), razão pela qual o(a) médico(a) assistente indicou tratamento de “reposição de GH”, além de “acompanhamento a cada 6 meses com avaliação clínica e laboratorial” (laudo de Id 31060348).

Solicitou, ainda, “teste de estímulo de GH com clonidina” (prescrição de Id 31060352).

Com efeito, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento/exame prescrito pela profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano/Seguro de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Logo, em tendo sido recomendada pelo profissional da saúde terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte demandante, como consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo médico assistente.

Desta feita, prescrito tratamento/exame à parte autora por médico(a) profissional especializado(a), mesmo que este não esteja previsto no rol da ANS, que é exemplificativo, não retira o dever da operadora de saúde de prestá-lo quando expressamente descrito pelo médico a sua indispensabilidade e eficácia para o tratamento da enfermidade do paciente, como se verifica no caso dos autos.

Neste desiderato, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré na recusa em autorizar a cobertura do exame prescrito pelo profissional de saúde, especialmente se confrontada com o fato de que a apelante arbitrariamente com sua atitude interfere na continuidade do tratamento do apelado.

A alegação de existir profissional/clínica conveniada à seguradora não justifica a negativa de reembolso, tendo em vista que o contrato celebrado entre as partes assegura ao usuário a “liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na área de abrangência geográfica contratada”, consoante cláusula 1.1 do contrato juntado aos autos (Id 31063243 – pág. 4).

Ainda quanto à livre escolha, prevê a cláusula 1.1.1 da referida avença: “Alternativamente ao regime de reembolso e objetivando facilitar a utilização deste seguro, a Seguradora disponibilizará uma lista de profissionais e instituições médicas referenciados, integrantes da rede referenciada, que, por opção dos Segurados, poderá ser utilizada, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela Seguradora, ao prestador de serviços referenciado, por conta e ordem do Segurado”.

Os valores do reembolso também estão previstos contratualmente, esclarecendo a cláusula 2.26, que o “Limite de Reembolso É o limite monetário com o qual a Seguradora se compromete a ressarcir o Segurado pela realização de procedimentos, de acordo com as coberturas contratadas, em prestador de sua livre escolha” (Id 31063243 – pág. 9).

Portanto, não há dúvida de que, no contrato em análise, a utilização da rede referenciada é opção do usuário.

Neste sentido, ainda que existente a disponibilidade da prestação do serviço, nos termos em que determinado pelo médico assistente, através da rede credenciada à seguradora, é facultado ao autor optar pelo atendimento por profissional não credenciado, entretanto, neste caso, fica a parte sujeita ao reembolso das referidas despesas nos termos e limites em que contratado com a seguradora, segundo sua tabela.

Lado outro, não sendo possível a realização do tratamento do paciente junto à rede credenciada, em face da ausência de profissionais habilitados credenciados pela seguradora, cabe à ré proceder ao reembolso integral das referidas despesas, como é o caso dos autos.

Ressalto, ademais, que as clínicas indicadas pela própria parte ré (Id 31063271 - pág. 12) se localizam em Natal e não em Mossoró.

Além disso, a médica endocronologista também indicada pela parte demandada foi descredenciada de sua rede desde 2022 (Id 31063247).

Desta feita, os recibos/notas fiscais juntados aos autos são suficientes para comprovar os danos materiais alegados, pois dão conta que o demandante teve que arcar com as despesas dos atendimentos médicos, de modo que a restituição pretendida é medida impositiva, como já fixado pelo Juízo a quo.

Desse modo, no que se refere à limitação contratual do serviço pleiteado, necessário ao autor, resta patente a abusividade da conduta da ré em recusar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, considerando que a vida humana é bem superior a qualquer outro e a cessação do tratamento (ou sua só descontinuidade), decerto, implicará prejuízo irreparável à saúde.

Nessa toada, como o deslinde da questão é precisamente evitar o dano e salvaguardar o bem da vida e da saúde do tutelado, a tese ventilada pela apelante não merece acolhida, devendo a assistência médica fornecer o tratamento imprescindível ao paciente pelo período necessário, considerando o estado de saúde do mesmo e a indicação do seu médico.

Em suma, patente a responsabilidade da ré em fornecer o tratamento indicado pelo profissional que assiste o autor, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual, ou ausência de previsão no rol da ANS para a situação do usuário.

Nesse sentido, em caso bem semelhante, já se posicionou esta Corte de Justiça.

Vejamos: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SEGURO SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO.

DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A PARTE DEMANDADA PROCEDA COM O REEMBOLSO DE FORMA INTEGRAL DO TRATAMENTO DA AUTORA.

PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PLEITO DE REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS EM CLÍNICA PARTICULAR, DIANTE DA INSUFICIÊNCIA DE DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO OFERTADO PELA REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

EMPRESA QUE NÃO OFERECE PROFISSIONAIS HABILITADOS EM SUA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO NOS TERMOS PREVISTO NA APÓLICE.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE ESTADUAL.

NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO PROVIMENTO DO RECURSO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807347-19.2023.8.20.0000, Des.

AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/08/2023, PUBLICADO em 29/08/2023) Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado o dever de indenizar, razão pela qual, tenho que a reforma da sentença recorrida neste ponto é a medida que se impõe.

Isto porque, quanto aos danos morais, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia a dia.

Nesse sentido, vê-se que a situação aqui tratada revela comportamento abusivo por parte do seguro saúde réu e que extrapola o mero descumprimento de cláusula contratual, constituindo fato ensejador de danos morais e desequilíbrio psicológico ao paciente.

Para a fixação do quantum indenizatório é aconselhável que o valor determinado seja proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima do dano e a conduta do causador de tal prejuízo, bem como seja levado em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio.

Por isso mesmo, a sua fixação, no nosso ordenamento jurídico, é entregue ao prudente arbítrio do Juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade entre a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, e as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não represente fonte de enriquecimento ilícito, nem seja inexpressiva.

Dessa forma, a fixação do valor da indenização por danos morais é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observada, em cada caso, a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito, e as do lesado, havendo sempre de se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fora de qualquer parâmetro razoável.

Sendo assim, sopesados os argumentos acima, entendo que, seguindo os princípios de proporcionalidade e de razoabilidade, prudentemente recomendados para os casos de dano moral, entendo que o montante fixaod na sentença se mostra consentâneo com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministeerial, nego provimento ao recurso para manter a sentença em todos os seus termos.

Desprovido o recurso, elevo os honorários advocatícios recursais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º e § 11, CPC). É como voto.

Natal, data da sessão.

DESEMBARGADOR AMAURY MOURA SOBRINHO RELATOR 3 Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Apelação Cível nº 0824288-52.2023.8.20.5106 Origem: 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Apelante: BRADESCO SAÚDE S.A.

Advogado: PAULO EDUARDO PRADO Apelado: H.

H.

T.

D.

F.

Advogado: Talizy C.

Thomás de Araújo Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho DESPACHO Compulsando os autos, observo ter o recorrente efetuado o pagamento do preparo recursal em valor menor do que o estabelecido na tabela I anexa à Lei nº 11.038, de 22/12/2021 – Portaria nº 1984, de 30/12/2022 – código 1100218 (Id 31063272 e 31063275).

Assim, chamo o feito à ordem e, com arrimo no artigo 1.007, §2º, do CPC, concedo à parte recorrente o prazo de 5 (cinco) dias, para complementação do valor devido, sob pena de deserção e, por conseguinte, de não conhecimento do recurso.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3