TJRN - 0864150-54.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0864150-54.2023.8.20.5001 AGRAVANTE:UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: CLAUDIA SIMONE SILVA DE SOUSA ADVOGADO: BRUNA BASSI BLANK ALBINO DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil. À Secretaria Judiciária observar o requerimento da intimação exclusiva do Bel.

Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0864150-54.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 11 de março de 2025 CORINTHA PACHECO BARRETTO MAIA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0864150-54.2023.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA RECORRIDO: CLAUDIA SIMONE SILVA DE SOUSA ADVOGADO: BRUNA BASSI BLANK ALBINO DECISÃO Cuida-se de Recurso Especial (Id. 28303441) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 27728718): EMENTA: DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SENTENÇA PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NECESSIDADE DO INSUMO (FIRAZYR 10 MG/ML).

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO COM C1-INH (INIBIDOR DE C1-ESTERASE).

RISCO DE MORTE.

MINISTRAÇÃO INTRAVENOSA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS, PARA OS FINS PRETENDIDOS.

DESCABIMENTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida pela 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente o pedido de CLAUDIA SIMONE SILVA DE SOUSA, condenando a apelante ao fornecimento do medicamento Icatibanto (Firazyr®) e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Discute-se a legalidade da negativa de fornecimento do medicamento pleiteado pela apelada, considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e se tal negativa caracteriza violação ao direito à saúde, bem como a configuração de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, o que impõe que as cláusulas contratuais respeitem os direitos fundamentais à vida e à saúde.

O rol da ANS é considerado exemplificativo, não taxativo, e não pode limitar a prescrição médica. 4.

A apelada, diagnosticada com Angioedema hereditário, teve negado o fornecimento do medicamento Icatibanto (Firazyr®) sob a alegação de que este não está listado pela ANS.

Entretanto, a negativa contraria a prescrição médica, evidenciando falha na prestação do serviço de saúde. 5. É pacífico o entendimento jurisprudencial que, em situações excepcionais, a operadora do plano de saúde deve cobrir tratamentos não listados no rol da ANS quando essenciais à saúde do paciente, conforme demonstrado na jurisprudência, que reitera a não exclusão de medicamentos ou procedimentos recomendados pelo médico assistente. 6.

No caso em análise, a recusa ao custeio do medicamento Icatibanto não é aceitável, dado que sua utilização é imprescindível para o tratamento da enfermidade da apelada, cuja gravidade pode levar a complicações severas.

Assim, a recusa da operadora é abusiva e configura dano moral, cuja indenização no valor de R$ 5.000,00 está dentro dos parâmetros de razoabilidade.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Manutenção da sentença de primeiro grau.

Majoração dos honorários advocatícios em 2%, conforme art. 85, § 11, do CPC.

Em suas razões, a recorrente ventila a violação aos arts.: 4º, III, da Lei n.º 9.961/2000; 10 da Lei n.º 9.656/1998; 186 e 927 do Código Civil (CC); além de divergência jurisprudencial acerca da matéria.

Preparo recolhido (Id. 28303445/28303447).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29132729). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

Isso porque, no que diz respeito à suposta violação aos arts. 4º, III, da Lei n.º 9.961/2000 e 10 da Lei n.º 9.656/1998, no concernente ao rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser ele, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento à apelação cível interposta pelo plano de saúde e, por consequência, mantendo incólume os termos da sentença no sentido de garantir o direito da recorrida ao recebimento do medicamento "ICATIBANTO (FIRAZYR) 10MG/ML", a despeito de não constar na cobertura contratual, além de reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento/fornecimento de medicamento, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pela Corte Superior acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Sobre a taxatividade da ANS assim restou fundamentado o acórdão recorrido: É importante ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. (...) Portanto, não pode a empresa se negar a custear o tratamento indicado, sob a justificativa de não inclusão no rol da ANS.

A propósito, destaco os seguintes precedentes desta Corte.

Nesse sentido colaciono: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DA ANS.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.

COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

Após o julgamento do EREsp 1.889.704/SP e do EREsp 1.886.929/SP pela Segunda Seção, que estabeleceu a natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sobreveio, em 22/09/2022, a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.125.725/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO EVIDENCIADO.

REEXAME FÁTICO DOS AUTOS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

O acórdão recorrido analisou as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não se configurando omissão, contradição ou negativa de prestação jurisdicional. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3.

O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte.

Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.193.656/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe de 14/3/2024.) (Grifos acrescidos) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.

Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.

No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.

Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4.

Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (Grifos acrescidos) Convém destacar que no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) (Grifos acrescidos) No mais, sobre à arguição de desrespeito aos arts. 186 e 927 do CC e a alegação de inexistência de dano, transcrevo a parte pertinente do acórdão recorrido: Assim, a negativa da operadora é abusiva e configura dano moral, cuja indenização no valor de R$ 5.000,00 está dentro dos parâmetros de razoabilidade.

Assim sendo, entendeu esta Corte de Justiça configurada a existência do dano e, por isso, o consequente dever de indenizá-lo, e para alterar esse entendimento seria imprescindível o revolvimento fático-probatório dos autos, o que encontra óbice no teor da Súmula 7 do STJ, já citada linhas atrás.

Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das Súmulas 7 e 83/STJ na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, em razão dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0864150-54.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 28303441) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 10 de dezembro de 2024 ANA BEATRIZ LOPES DE MELO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0864150-54.2023.8.20.5001 Polo ativo CLAUDIA SIMONE SILVA DE SOUSA Advogado(s): BRUNA BASSI BLANK ALBINO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SENTENÇA PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NECESSIDADE DO INSUMO (FIRAZYR 10 MG/ML).

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO COM C1-INH (INIBIDOR DE C1-ESTERASE).

RISCO DE MORTE.

MINISTRAÇÃO INTRAVENOSA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS, PARA OS FINS PRETENDIDOS.

DESCABIMENTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida pela 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente o pedido de CLAUDIA SIMONE SILVA DE SOUSA, condenando a apelante ao fornecimento do medicamento Icatibanto (Firazyr®) e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Discute-se a legalidade da negativa de fornecimento do medicamento pleiteado pela apelada, considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e se tal negativa caracteriza violação ao direito à saúde, bem como a configuração de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, o que impõe que as cláusulas contratuais respeitem os direitos fundamentais à vida e à saúde.

O rol da ANS é considerado exemplificativo, não taxativo, e não pode limitar a prescrição médica. 4.

A apelada, diagnosticada com Angioedema hereditário, teve negado o fornecimento do medicamento Icatibanto (Firazyr®) sob a alegação de que este não está listado pela ANS.

Entretanto, a negativa contraria a prescrição médica, evidenciando falha na prestação do serviço de saúde. 5. É pacífico o entendimento jurisprudencial que, em situações excepcionais, a operadora do plano de saúde deve cobrir tratamentos não listados no rol da ANS quando essenciais à saúde do paciente, conforme demonstrado na jurisprudência, que reitera a não exclusão de medicamentos ou procedimentos recomendados pelo médico assistente. 6.

No caso em análise, a recusa ao custeio do medicamento Icatibanto não é aceitável, dado que sua utilização é imprescindível para o tratamento da enfermidade da apelada, cuja gravidade pode levar a complicações severas.

Assim, a recusa da operadora é abusiva e configura dano moral, cuja indenização no valor de R$ 5.000,00 está dentro dos parâmetros de razoabilidade.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Manutenção da sentença de primeiro grau.

Majoração dos honorários advocatícios em 2%, conforme art. 85, § 11, do CPC.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, sem intervenção ministerial, conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível (ID 26272256) interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra CLAUDIA SIMONE SILVA DE SOUSA, em face de sentença (ID 26272253) proferida pelo Juízo de Direito da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente pretensão formulada pela autora, nos termos a seguir transcritos: “DIANTE TODO O EXPOSTO, após avaliar o seu mérito, na forma do art. 487, inc.

I do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão formulada, CONFIRMANDO a liminar, em razão do que: (a) CONDENO a ré a custear a medicação Icatibanto (Firazyr®) 10 mg/ml, seringas com 3 ml, nos moldes solicitados; (b) CONDENO a ré a indenizar a postulante, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula 362, STJ) e sob juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405, do Código Civil e art. 240, do Código de Processo Civil); (c) CONDENO, em razão do art. 85 do CPC, a ré nos encargos de sucumbência.

Fixo os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação [1] [2], sob os critérios do art. 85, §2°, do CPC, condenação, a qual possui como base de cálculo o valor dos danos morais mais o valor da obrigação de fazer, a qual fixo no fornecimento de 01 (um ano) dos fármacos postulados, considerando as entregas vencidas e vincendas.” Nas razões recursais (Id. 26272256), em síntese, aduz que não existe obrigatoriedade no fornecimento da medicação pleiteada pelo recorrido, uma vez que não há previsão no rol de medicamentos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Sustenta que não houve qualquer negativa infundada que possa ter servido de motivo para sua condenação em danos morais.

Requer, ao final, que seja conhecido e dado provimento ao recurso, a fim de julgar totalmente improcedente a pretensão autoral, invertendo-se o ônus da sucumbência.

Preparo recolhido (IDs 26272257 e 26272258).

Contrarrazões pelo desprovimento (ID 26272262).

Sem intervenção ministerial (ID 27313599). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal acerca da análise da sentença que determinou o fornecimento do medicamento Icatibanto (Firazyr®), com o custeio do tratamento por parte do ora apelante.

Inicialmente, cumpre consignar que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 3º, §2º, motivo pelo qual as cláusulas contratuais devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Portanto, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na mencionada súmula, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.

Compulsando os autos, observo que a apelada diagnosticada com Angioedema hereditário com C1-INH (inibidor de C1-esterase), teve negado o fornecimento do medicamento Icatibanto (Firazyr®), na forma subscrita pelo médico (ID 26271581), sob a alegação de que o fármaco requisitado não se encontra elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Registro que a patologia diagnosticada pode levá-la a morte.

Refiro, ainda, que a ministração do fármaco não é residencial, mas de aplicação intravenosa por profissional de saúde na unidade hospitalar, consoante verifico no laudo de Id 26271581.

Os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Desse modo, ao negar o medicamento necessário para o tratamento da enfermidade, a recorrente está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde. É importante ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Nesse sentido: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.)” “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.)” Portanto, não pode a empresa se negar a custear o tratamento indicado, sob a justificativa de não inclusão no rol da ANS.

A propósito, destaco os seguintes precedentes desta Corte: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMBRUVICA (IBRUTINIBE) 420 MG.

USUÁRIA DIAGNOSTICADA COM LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, sem manifestação ministerial, conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto da Relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0813234-55.2019.8.20.5001, Desª.

Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/05/2022).” “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

IRRELEVÂNCIA.

NEGATIVA CONSIDERADA ILEGAL.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

MODALIDADE IN RE IPSA.

PRECEDENTE DO STJ.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL nº 0800081-53.2020.8.20.5151, Relator Des.

Expedito Ferreira, 1ª Câmara Cível, ASSINADO em 19/06/2021)” “EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, SUSCITADA NAS CONTRARRAZÕES: ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA DO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL.

APELO QUE REBATE OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA.

PRELIMINAR REJEITADA.

MÉRITO: PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA REQUISITADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

ABUSIVIDADE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA CONSOANTE OS PARÂMETROS DESTA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AP.

CÍVEL nº 0800117-36.2020.8.20.5106, Relª Juíza Convocada.

Maria Neize de Andrade, 3ª Câm.

Cível, assinado em 16/06/2021)” “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELA MÉDICA.

PORTADOR DE TROMBOCITEMIA ESSENCIAL.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONSTATADA ABUSIVIDADE NA CONDUTA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE AO RECUSAR A COBERTURA DE REALIZAÇÃO E CUSTEIO DE EXAMES E MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA ASSISTENTE.

ALEGADA PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL NÃO TAXATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.1.

Mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver o equilíbrio determinado pela lei pois, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.2.

Deve o plano de saúde cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde do autor, sob pena de malferimento ao seu mister essencial, devendo oferecer todos os tratamentos exigidos para a enfermidade que acomete o beneficiário do plano de saúde, consoante a orientação que o médico do enfermo indicar, que por certo será o melhor procedimento para o caso da paciente em comento.3.

O certo, pois, é que tratando-se de responsabilidade civil decorrente de ato ilícito, e tendo-se, como regra, a responsabilidade subjetiva, constitui ônus da vítima a prova do dano, da conduta positiva ou omissiva do agente, e o nexo causal, pois somente a partir dessa demonstração fará jus ao ressarcimento, seja sob a esfera patrimonial ou moral, não permeando dúvida de que a negativa de autorização e custeio dos exames e da medicação em favor do apelado pelo plano recorrente constituiu conduta ilícita4.

Precedentes do TJRN (AC nº 2018.011328-5, Rel.

Desembargador Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 09/07/2019; AC nº 2017.016932-0, Rel.

Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, 2ª Câmara Cível, j. 19/02/2019).5.

Apelação cível conhecida e desprovida. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL nº 0801382-68.2018.8.20.5001, Rel.

Des.

Virgílio Macêdo, 2ª Câm.

Cível, ASSINADO em 11/06/2021)” No caso em análise, a recusa ao custeio do medicamento Icatibanto não é aceitável, dado que sua utilização é imprescindível para o tratamento da enfermidade da apelada, cuja gravidade pode levar a complicações severas.

Assim, a negativa da operadora é abusiva e configura dano moral, cuja indenização no valor de R$ 5.000,00 está dentro dos parâmetros de razoabilidade.

Enfim, com estes argumentos, conheço e nego provimento ao apelo para manter, na íntegra, a sentença recorrida.

Majoro os honorários sucumbenciais em 2% (dois por cento) nos termos do artigo 85, §11, do CPC.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 21 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0864150-54.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-10-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de outubro de 2024.