TJRN - 0823699-60.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0823699-60.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 4 de julho de 2025 AILDA BEZERRA DA SILVA E SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0823699-60.2023.8.20.5106 Polo ativo L.

M.

F.

Advogado(s): MAGNO MARCIEL CARVALHO COSTA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: Direito Processual Civil.

Embargos de Declaração opostos por ambos os litigantes.

Obscuridade no julgado quanto à base d cálculo dos honorários recursais.

Alegação de omissão quanto à obrigação de fazer quanto ao fornecimento do tratamento.

Vícios sanados.

Provimento de ambos os embargos de declaração.

I.

Caso em exame 1.

Embargos de declaração opostos por ambos os litigantes em face de acórdão que deu provimento ao apelo da parte autora.

II.

Questão em discussão 2.

As questões em discussão consistem em: (i) saber se houve obscuridade no acórdão quanto à fixação da base de cálculo dos ônus de sucumbência; (ii) saber se houve omissão no acórdão quanto ao pedido de obrigação de fazer quanto ao fornecimento do tratamento.

III.

Razões de decidir 3.

O acórdão impugnado apresentou obscuridade quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, devendo ser complementado para determinar que os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da causa, em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça sobre demandas que envolvem tratamento continuado. 4.

O acórdão impugnado apresentou omissão quanto ao pedido de obrigação de fazer quanto ao fornecimento do tratamento, devendo ser complementado para determinar a obrigação de fazer da parte demandada de custear o tratamento necessário para a saúde do autor na clínica onde a parte autora já desenvolve seu tratamento.

IV.

Dispositivo e tese 5.

Ambos os embargos de declaração conhecidos e providos.

Tese de julgamento: "1.

Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da causa, em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça sobre demandas que envolvem tratamento continuado." "2.

O pedido de obrigação de fazer quanto ao fornecimento do tratamento, deve ser deferido para a parte demandada custear o tratamento necessário para a saúde do autor na clínica onde a parte autora já desenvolve seu tratamento." ____________________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022.

Jurisprudência relevante citada: APELAÇÃO CÍVEL, 0800313-46.2024.8.20.5112, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/04/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0847986-48.2022.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira – Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 29/03/2025, PUBLICADO em 30/03/2025.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer dos embargos de declaração opostos por ambos os litigantes, para, no mérito, julgá-los providos, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração interpostos por ambos os litigantes em face de acórdão exarado no ID 29253233, que, em parcial consonância com o parecer ministerial, conheceu e deu provimento do apelo do autor.

Em suas razões de ID 29677274, a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega que o acórdão foi obscuro quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios.

Destaca que “a Unimed Natal foi condenada em obrigação de fazer e obrigação de pagar.

Entretanto, tendo em vista que a condenação perfaz obrigação de fazer, o qual é o custeio de terapias por tempo indeterminado, há clara dificuldade de se mensurar o seu valor pecuniário quantitativamente pois não foi arbitrado prazo limite para custeio”.

Assevera que “considerando que o acordão possui condenação em obrigação de pagar, os honorários advocatícios podem e devem ser fixados com base no valor pecuniário da referida obrigação, sanando as obscuridades”.

Requer “a devida fixação dos honorários advocatícios como parte da condenação, devendo ser fixado sob 3 meses de tratamento bem como, que este seja limitado ao valor da tabela praticado pelo plano de saúde, sanando as obscuridades”.

Finaliza pugnando pelo conhecimento dos presentes embargos para que seja suprida a obscuridade apontada.

A parte autora interpôs embargos de declaração no ID 29732982, nos quais alega que “como a análise do pedido de condenação da UNIMED na obrigação de autorizar/liberar a cobertura do plano de saúde diretamente no âmbito da SENTIDOS CLÍNICA DE DESENVOLVIMENTO, não consta expressamente no acórdão embargado, entende a parte embargante que há necessidade de eliminar a omissão de referida questão, sendo, portanto, pertinente a interposição dos presentes Embargos de Declaração”, Intimada, a parte demandada apresentou manifestação de ID 29925971, afirmando que inexiste o vício apontado pela parte autora.

A parte autora apresentou manifestação no ID 30027299 requerendo que os embargos declaratórios da parte demandada seja rejeitado. É o relatório.

VOTO EMBARGOS DECLARATÓRIOS APRESENTADOS PELA UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Atendidos os pressupostos de admissibilidade, voto pelo conhecimento dos presentes embargos de declaração.

Conforme relatado, afirma a parte embargante que o acórdão apresenta obscuridade no julgado quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios.

Em atendimento ao preceituado pela legislação processual civil, têm cabimento os embargos de declaração quando houver na decisão obscuridade ou contradição, quando o órgão julgador for omisso em ponto sobre o qual deveria ter se pronunciado ou mesmo para a correção de erro material presente na decisão.

Referida modalidade recursal apresenta natureza integrativa, no sentido de aclarar, esclarecer e complementar o texto da decisão, não podendo, em regra, ser utilizado com o fito de realizar modificação no julgado. É o que se depreende do art. 1.022 do Código de Processo Civil, que prescreve: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material.

Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º.

Volvendo-se ao caso dos autos, observa-se que, de fato, o acórdão impugnado apresenta obscuridade passível de correção na presente via, tendo em vista que o julgado apesar de ter determinado que, considerando a reforma da sentença, a sucumbência deveria recair exclusivamente na parte demandada e o percentual de honorários advocatícios sobre o valor da condenação, não especificou qual seria este.

Em se tratando em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização, onde se discute direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, o Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que: “Esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que ‘O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações.

Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada (REsp 1738737/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019)’”. (STJ - AgInt no REsp: 1891571 SP 2019/0361525-1, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 29/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/04/2021).

Nada obstante, em se tratando de tratamento médico continuado, o Superior Tribunal de Justiça vem entendendo que, “se o valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde é imensurável no momento da fixação dos honorários de sucumbência – como ocorre nos tratamentos continuados, por prazo indefinido –, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), deve ser o do valor da causa” (In. https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/25052022-Condenacao-de-plano-de-saude-a-pagar-tratamento-continuado-impoe-honorarios-pelo-valor-da-causa.aspx).

Assim, sanando a obscuridade apontada, complemento o acórdão de ID 29253233 para determinar que os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da causa, em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre demandas que envolvem tratamento continuado.

Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, conforme se depreende dos arestos infra: Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO CONTINUADO.

BASE DE CÁLCULO.

VALOR ATUALIZADO DA CAUSA.

EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS. (...) III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Em ações de obrigação de fazer para custeio de tratamento médico continuado, cujo valor da cobertura indevidamente negada é incalculável, a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser o valor atualizado da causa, conforme entendimento consolidado do STJ e desta Corte. 4.

Os honorários advocatícios sucumbenciais possuem natureza de ordem pública e devem observar os critérios do art. 85 do CPC, sendo irrelevantes limitações impostas pelas partes quanto à sua base de cálculo.

IV.

DISPOSITIVO 5.

Embargos de declaração acolhidos, com efeitos modificativos, para estabelecer que a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 12%, deve ser o valor atualizado da causa. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0800313-46.2024.8.20.5112, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/04/2025, PUBLICADO em 01/04/2025 – Destaque acrescido).

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PESSOA COM SÍNDROME DE DOWN.

TERAPIAS EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSOS PROVIDOS. (...) III.

Razões de decidir: 3.

O plano de saúde não está obrigado a custear tratamentos realizados em ambiente domiciliar e escolar, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e precedentes desta Corte. 4.

A negativa indevida de cobertura para terapias prescritas pelo médico assistente caracteriza falha na prestação do serviço e enseja a condenação por danos morais, em observância ao entendimento sumulado pela Turma de Uniformização de Jurisprudência deste Tribunal. 5.

Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da causa, em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre demandas que envolvem tratamento continuado.

IV.

Dispositivo e tese: 6.

Apelações conhecidas e providas.

Tese de julgamento: "1.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear terapias multidisciplinares realizadas em ambiente domiciliar ou escolar, por não integrarem a cobertura obrigatória da segmentação ambulatorial." "2.

A negativa indevida de cobertura para tratamentos prescritos pelo médico assistente configura dano moral in re ipsa, ensejando a obrigação de indenizar." (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0847986-48.2022.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira – Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 29/03/2025, PUBLICADO em 30/03/2025 – Realce proposital).

Ante o exposto, com fundamento no art. 1.022 do Código de Processo Civil, voto pelo conhecimento e provimento dos presentes embargos de declaração, para sanar a obscuridade apontada, complementando o acórdão de ID 29253233 para determinar que os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da causa, em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça sobre demandas que envolvem tratamento continuado. É como voto.

EMBARGOS DECLARATÓRIOS APRESENTADOS PELA PARTE AUTORA Atendidos os pressupostos de admissibilidade, voto pelo conhecimento dos presentes embargos de declaração.

Conforme relatado, afirma a parte embargante que o acórdão apresenta omissão no julgado quanto à clínica em que deve ser fornecido o tratamento médico.

Como alhures consignado, cabem embargos de declaração quando houver na decisão obscuridade ou contradição, quando o órgão julgador for omisso em ponto sobre o qual deveria ter se pronunciado ou mesmo para a correção de erro material presente na decisão.

No apelo da parte autora esta destaca que “quanto a terapia comportamental com o método Denver (10 horas semanais), da qual a parte autora necessita para seu adequado tratamento, somente é ofertada pela referida SENTIDOS CLÍNICA DE DESENVOLVIMENTO não havendo disponibilidade desse método em outras clínicas especializadas ou naquelas credenciadas pela UNIMED”.

Referida situação foi reconhecida no acórdão de ID 28253233, mas, de fato, houve omissão no mesmo de que, diante da falta de disponibilidade de vagas na rede credenciada, o tratamento deve ser fornecido na clínica onde a parte autora já o faz, visando a preservação do direito à saúde.

Desta feita, o referido acórdão deve ser complementado para determinar a obrigação de fazer da parte demandada de custear o tratamento necessário para a saúde do autor na SENTIDOS CLÍNICA DE DESENVOLVIMENTO”.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento do apelo, de forma que o acórdão de ID 28253233, inclusive considerando o provimento dos embargos declaratórios opostos pela parte demandada, conforme fundamentação supra, passa a ter a seguinte redação: Ante o exposto, em parcial consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e provimento do apelo do autor, reformando a sentença para determinar (i) a obrigação de fazer da parte demandada de custear o tratamento necessário para a saúde do autor na SENTIDOS CLÍNICA DE DESENVOLVIMENTO”; (ii) o reembolso integral dos valores pagos pelo recorrente com as terapias realizadas de forma particular e reconhecer a ocorrência dos danos morais no montante R$ 5.000,00 (cinco mil reais), promovendo a redistribuição do ônus sucumbenciais, a ser suportado integralmente pela parte demandada, determinando que os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da causa, em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça sobre demandas que envolvem tratamento continuado. É como voto.

Natal, data do registro eletrônico.

Natal/RN, 12 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0823699-60.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL/RN, CEP 59060-300 APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0823699-60.2023.8.20.5106.

APELANTE: L.

M.

F.

ADVOGADO: MAGNO MARCIEL CARVALHO COSTA APELADA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RELATOR: LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO - JUIZ CONVOCADO DESPACHO.

Considerando a interposição de Embargos Declaratórios (ID 29677274), intime-se a parte embargada, com fundamento no § 2º do art. 1.023, do Código de Processo Civil, para manifestar-se sobre o recurso, no prazo legal.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Luiz Alberto Dantas Filho Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0823699-60.2023.8.20.5106 Polo ativo L.

M.

F.

Advogado(s): MAGNO MARCIEL CARVALHO COSTA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: Direito Civil e do Consumidor.

Apelação Cível.

Falha na prestação do serviço de cobertura para tratamento de portador de transtorno do espectro autista – TEA.

Reembolso dos valores dispendidos no tratamento e dano moral ocorrente.

Recurso provido.

I.

Caso em exame 1.

Apelação interposta em face de sentença que julgou improcedente os pedidos iniciais, não reconhecendo o direito do autor ao reembolso de despesas médicas e a indenização por danos morais.

II.

Questão em discussão 2.

Verificar a obrigação de reembolso integral dos valores pagos pelo tratamento fora da rede credenciada e a configuração de danos morais pela negativa de cobertura do plano de saúde.

III.

Razões de decidir 3.

A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). 4.

A falha na prestação do serviço se dá em razão da indisponibilidade de vagas na rede credenciada, sendo reconhecida a obrigação de reembolso no valor total. 5.

Configurado o dano moral in re ipsa pela falha na prestação do serviço, arbitrando-se a indenização em R$ 5.000,00, com observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Apelo conhecido e provido.

Tese de julgamento: “A falha na prestação do serviço se revela pela ausência de disponibilidade de vagas para atendimento médico na rede credenciada, ensejando o reembolso das despesas e a indenização por danos morais.” __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6º, incisos I, III e IV; L. nº. 9.656/1998, art. 12, inciso II; CPC, art. 85, §2º, §11.

Julgados relevantes citados: STJ, Tema 106; STJ, REsp 1.860.459/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, DJe 21/09/2021; STJ, REsp 1.732.097/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, DJe 29/06/2019; STJ, Súmula 469; TJRN, AC nº 0807674-14.2022.8.20.5001, Gab.

Des.

Cornélio Alves, j. 10/04/2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer ministerial, em conhecer do apelo, para, no mérito, julgá-lo provido, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por L.

M.

F. em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, de ID 27073628, que em sede de Ação de Ordinária por si movida em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente o pedido inicial.

No mesmo dispositivo, reconheceu a sucumbência da parte autora e fixou os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo a cobrança em face da gratuidade judiciária.

Em suas razões de ID 27073630, a parte apelante alega que os procedimentos médicos necessários ao tratamento não foram autorizados pela parte apelada.

Defende que na rede credenciada não havia vagas disponíveis para a realização do tratamento, o que caracteriza falha na prestação do serviço, sendo cabível o reembolso e o dano moral.

Por fim, requer o conhecimento e o provimento do apelo.

Nas contrarrazões de ID 27073636, a parte apelada alega a ausência de negativa de cobertura, inexistindo interesse de agir do autor.

Expõe que a rede credenciada que possui é capaz de atender a parte autora, sendo opção desta procurar outros profissionais.

Por fim, requer o desprovimento do recurso.

A 11ª Procuradoria de Justiça, em parecer de ID 27201681, opinou pelo conhecimento e parcial provimento do apelo, “para que, reformando-se o decisum objurgado, seja determinado que a apelada custeie o tratamento com os profissionais indicados na peça vestibular, como forma de preservar o vínculo terapêutico, ante a indisponibilidade de vagas em sua rede credenciada, contudo, nos valores previstos na tabela do plano de saúde, devendo os responsáveis pela menor arcar com o valor excedente.

Outrossim, para que a mesma responda pelos danos extrapatrimoniais causados, em importe a ser estabelecido por essa e.

Corte de Justiça Estadual”. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo.

Cinge-se o mérito recursal em perquirir sobre o acerto da sentença que julga improcedente o pleito inicial.

Preambularmente, cumpre destacar que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, pois a parte ré figura como fornecedora de serviços atinentes à assistência à saúde, ao passo que a parte autora se mostra como destinatária final deles.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: “Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Desta forma, resta demonstrada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão.

In casu, constata-se que a parte autora é diagnosticada com autismo necessitando de tratamento multidisciplinar.

Contudo, conforme resta demonstrado nos autos a operadora de plano de saúde não está fornecendo o tratamento médico em sua integralidade através da sua rede credenciada, de modo que o autor procurou atendimento na rede particular a fim de garantir o seu pleno desenvolvimento.

Validamente, a documentação acostada aos autos revela que a rede credenciada da parte apelada não tinha disponibilidade de vagas para a realização do tratamento da parte autora.

Considerando a situação delicada do paciente, não era possível esperar a disponibilidade de vagas, de forma que outra alternativa não restou a parte autora senão procurar o atendimento fora da rede credenciada, sob pena de comprometimento do tratamento.

Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço, por ausência de disponibilidade de vagas nos prestadores aptos pela rede credenciada, forçoso o reconhecimento da obrigação de reembolso dos valores custeados pela parte autora fora da rede credenciada, pelo valor total gasto.

Neste ponto, registre-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada, o que ocorreu no caso concreto, ante a falta de disponibilidade de vaga.

Neste sentido são os seguintes julgados: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS.

REDE NÃO CREDENCIADA. 1.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2.

Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3.

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5.

O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6.

A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento.

Agravo interno improvido (AgInt no REsp n. 1.904.866/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024 – Destaque acrescido).

PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

EXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO.

PECULIARIDADE DO CASO NÃO OBSERVADA.

EMBARGOS ACOLHIDOS. 1.

Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2.

Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 3.

Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024 – Realce proposital).

Ademais, é ônus da operadora de plano de saúde comprovar a existência de disponibilidade de atendimento dentro da sua rede credenciadas dos profissionais com as habilitações necessárias para o atendimento médico nos moldes prescritos pelo médico assistente.

Como bem destacado pela Procuradoria de Justiça, “quanto à obrigação de a apelada custear o procedimento a ser realizado fora da sua rede credenciada, constata-se, que apesar de ter autorizado a solicitação do tratamento, o plano de saúde não comprovou de forma satisfatória ter disponibilizado vaga em sua rede credenciada.

Isto posto, caracterizada a ausência de prova inequívoca acerca da existência de vagas em clínicas credenciadas ao plano, bem como da ausência de comprovação quanto ao reembolso dos custos, não há como impor à parte apelante o ônus de ficar a mercê da disponibilização do acesso ao tratamento adequado pela operadora de saúde, sobretudo quando há iminente risco de prejuízo à boa evolução do tratamento”.

Desta feita, impõe-se a reforma da sentença para determinar que a parte demandada proceda ao reembolso integral das despesas com o tratamento médico, valor a ser apurado em liquidação.

Noutro quadrante, é inegável que a falha na prestação do serviço configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela parte autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o segurado, vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020) Quanto a fixação do valor do dano moral, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,

por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo Magistrado, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada.

Assim, entendo que o quantum indenizatório deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo incidir correção monetária pelo índice INPC, a contar da publicação do presente acordão (Súmula nº 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Considerando a reforma da sentença, a sucumbência deve recair exclusivamente na parte demandada e o percentual de honorários advocatícios sobre o valor da condenação.

Por fim, deixo de aplicar § 11 do art. 85 do Código de Ritos, em face do provimento do apelo, nos termos do Tema 1059 do Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, em parcial consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e provimento do apelo do autor, reformando a sentença para determinar o reembolso integral dos valores pagos pelo recorrente com as terapias realizadas de forma particular e reconhecer a ocorrência dos danos morais no montante R$ 5.000,00 (cinco mil reais), promovendo a redistribuição do ônus sucumbenciais, a ser suportado integralmente pela parte demandada. É como voto.

VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo.

Cinge-se o mérito recursal em perquirir sobre o acerto da sentença que julga improcedente o pleito inicial.

Preambularmente, cumpre destacar que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, pois a parte ré figura como fornecedora de serviços atinentes à assistência à saúde, ao passo que a parte autora se mostra como destinatária final deles.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: “Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Desta forma, resta demonstrada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão.

In casu, constata-se que a parte autora é diagnosticada com autismo necessitando de tratamento multidisciplinar.

Contudo, conforme resta demonstrado nos autos a operadora de plano de saúde não está fornecendo o tratamento médico em sua integralidade através da sua rede credenciada, de modo que o autor procurou atendimento na rede particular a fim de garantir o seu pleno desenvolvimento.

Validamente, a documentação acostada aos autos revela que a rede credenciada da parte apelada não tinha disponibilidade de vagas para a realização do tratamento da parte autora.

Considerando a situação delicada do paciente, não era possível esperar a disponibilidade de vagas, de forma que outra alternativa não restou a parte autora senão procurar o atendimento fora da rede credenciada, sob pena de comprometimento do tratamento.

Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço, por ausência de disponibilidade de vagas nos prestadores aptos pela rede credenciada, forçoso o reconhecimento da obrigação de reembolso dos valores custeados pela parte autora fora da rede credenciada, pelo valor total gasto.

Neste ponto, registre-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada, o que ocorreu no caso concreto, ante a falta de disponibilidade de vaga.

Neste sentido são os seguintes julgados: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS.

REDE NÃO CREDENCIADA. 1.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2.

Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3.

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5.

O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6.

A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento.

Agravo interno improvido (AgInt no REsp n. 1.904.866/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024 – Destaque acrescido).

PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

EXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO.

PECULIARIDADE DO CASO NÃO OBSERVADA.

EMBARGOS ACOLHIDOS. 1.

Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2.

Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 3.

Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024 – Realce proposital).

Ademais, é ônus da operadora de plano de saúde comprovar a existência de disponibilidade de atendimento dentro da sua rede credenciadas dos profissionais com as habilitações necessárias para o atendimento médico nos moldes prescritos pelo médico assistente.

Como bem destacado pela Procuradoria de Justiça, “quanto à obrigação de a apelada custear o procedimento a ser realizado fora da sua rede credenciada, constata-se, que apesar de ter autorizado a solicitação do tratamento, o plano de saúde não comprovou de forma satisfatória ter disponibilizado vaga em sua rede credenciada.

Isto posto, caracterizada a ausência de prova inequívoca acerca da existência de vagas em clínicas credenciadas ao plano, bem como da ausência de comprovação quanto ao reembolso dos custos, não há como impor à parte apelante o ônus de ficar a mercê da disponibilização do acesso ao tratamento adequado pela operadora de saúde, sobretudo quando há iminente risco de prejuízo à boa evolução do tratamento”.

Desta feita, impõe-se a reforma da sentença para determinar que a parte demandada proceda ao reembolso integral das despesas com o tratamento médico, valor a ser apurado em liquidação.

Noutro quadrante, é inegável que a falha na prestação do serviço configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela parte autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o segurado, vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020) Quanto a fixação do valor do dano moral, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,

por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo Magistrado, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada.

Assim, entendo que o quantum indenizatório deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo incidir correção monetária pelo índice INPC, a contar da publicação do presente acordão (Súmula nº 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Considerando a reforma da sentença, a sucumbência deve recair exclusivamente na parte demandada e o percentual de honorários advocatícios sobre o valor da condenação.

Por fim, deixo de aplicar § 11 do art. 85 do Código de Ritos, em face do provimento do apelo, nos termos do Tema 1059 do Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, em parcial consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e provimento do apelo do autor, reformando a sentença para determinar o reembolso integral dos valores pagos pelo recorrente com as terapias realizadas de forma particular e reconhecer a ocorrência dos danos morais no montante R$ 5.000,00 (cinco mil reais), promovendo a redistribuição do ônus sucumbenciais, a ser suportado integralmente pela parte demandada. É como voto.

Natal/RN, 3 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0823699-60.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 03-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de janeiro de 2025.