TJRN - 0840025-90.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0840025-90.2021.8.20.5001 Polo ativo ANA KARLA GADELHA ROMERO Advogado(s): DARWIN CAMPOS DE LIMA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE QUANTO À HIDROTERAPIA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DECISÃO MANTIDA INTEGRALMENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível, por maioria de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Des.

Cornélio Alves, Redator para o acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Ana Karla Gadelha Romero, representada pela curadora Renata Gadelha Romero, em face de sentença proferida pela Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0840025-90.2021.8.20.5001, proposta em desfavor de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente a pretensão autoral.

Nas razões de ID 19939406, sustenta a apelante, em suma, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela Cooperativa recorrida, e que ante a recusa imotivada no custeio de tratamento de hidroterapia a paciente diagnosticada com “Síndrome de Cornélia de Lange” (CID-10 Q87.12), teria ingressado com a presente demanda, a fim de ver judicialmente determinada a concessão do tratamento pretendido.

Destaca que em razão das diversos anomalias congênitas advindas da patologia da qual é acometida, teria lhe sido prescrita pelo médico assistente cuidados de reabilitação incluindo hidroterapia.

Pontua que não se trataria de mera escolha de tratamento, mas de efetiva necessidade de realização, ante a inexistência de substituto terapêutico capaz de possibilitar os resultados pretendidos, em especial porque o “quadro de displasia do quadril e valgismo do colo do fêmur bilateral, evoluindo com coxartrose”, demandaria a ausência de impacto.

Narra que diversamente do quanto concluído na sentença atacada, a hidroterapia não seria um “tratamento que destoa do objeto de cobertura de um contrato de plano de saúde, extrapolando as regras convencionais de assistência de saúde suplementar”, mormente porque a finalidade do contrato seria exatamente assegurar a saúde da aderente.

Pontua que em se tratando de paciente detentora de anomalias congênitas múltiplas, dentre elas retardo mental grave, a Resolução Normativa 539 da ANS determinaria o dever de “atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Ressalta a existência de parecer favorável à hidroterapia emitido pelo NATJUS – Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário e que a terapia indicada pelo médico assistente seria indispensável à melhora de saúde da apelante, a fim de “evitar ou prorrogar uma cirurgia de artroplastia total do quadril”.

Ademais, que a negativa do plano de saúde em custear o tratamento requerido seria abusiva, violadora da boa-fé contratual e, portanto, ensejadora de danos morais.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a procedência da demanda.

Foram apresentadas contrarrazões, postulando o desprovimento da pretensão recursal.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 16ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do apelo. É o relatório.

VOTO Adoto o Relatório do Des.

Dilermando Mota.

Cinge-se o mérito recursal em aferir o acerto ou não da decisão proferida pelo Juízo singular que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor com o objetivo de obrigar o plano de saúde demandado, ora agravado, a autorizar e fornecer o serviço de hidroterapia nos termos da prescrição médica.

Nessa linha, esclarece-se que esta Corte vem entendendo não ser abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde no que atine à hidroterapia ou natação terapêutica, cujo tratamento, ainda que recomendado em prescrição médica, não apresenta correspondência com a natureza do contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes.

Confira-se: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA APENAS QUANTO À HIDROTERAPIA E ACOMPANHAMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DECISÃO MANTIDA INTEGRALMENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810128-48.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 21/12/2022, PUBLICADO em 21/12/2022) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DEMANDA QUE BUSCA IMPOR AO PLANO DE SAÚDE A OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAR NATAÇÃO TERAPÊUTICA E TERAPIA NUTRICIONAL, DUAS VEZES POR SEMANA, CONFORME INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DEFERIMENTO APENAS PARA QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CUSTEIE AS SESSÕES DE TERAPIA NUTRICIONAL PRETENDIDAS, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA, POIS EM CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812879-08.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 16/06/2023, PUBLICADO em 20/06/2023) DIREITOS CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DEFERIDA PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO DE CUSTEIO DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

SERVIÇO ALHEIO À FINALIDADE DO CONTRATO.

ATIVIDADE DE NATUREZA NÃO CONDIZENTE COM A ESPECIALIDADE MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA.

OBRIGAÇÃO AFASTADA.

RECURSO PROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802688-64.2023.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 31/08/2023, PUBLICADO em 01/09/2023) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLEITO PARA QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA O TRATAMENTO ABA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PARCIALMENTE NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

PRETENSÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA PARA DETERMINAR QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEI NATAÇÃO TERAPÊUTICA E PSICOMOTRICIDADE.

TRATAMENTO DE NATAÇÃO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

ALTERNATIVA DE TRATAMENTO, EXCLUÍDA DA ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

PERTINÊNCIA APENAS DA PSICOMOTRICIDADE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

PRECEDENTES. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809367-80.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) Nessa perspectiva, embora não se olvide que a atuação do auxiliar terapêutico e a complementação do tratamento por meio da hidroterapia possam contribuir para a evolução do quadro clínico do autor, não se vislumbra a correlação entre as referidas indicações com a natureza do contrato de assistência à saúde.

Destarte, pelos elementos que constam dos autos, forçoso concluir pela inexistência de abusividade da conduta da recorrida, porquanto somente não autorizou o a hidroterapia, atividade esta que foge ao âmbito do contrato de assistência à saúde.

Ante o exposto, renovando as vênias ao Relator, vota-se por conhecer e negar provimento ao apelo, mantendo-se irretocado veredito, razão pela qual majoro os honorários de sucumbência para 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, §11 do CPC, cuja exigibilidade fica suspensa, por ser a parte beneficiária da Justiça Gratuita.

Natal/RN, data de registro no sistema Desembargador Cornélio Alves VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Consoante relatado se volta o apelante contra sentença que julgou improcedente a pretensão autoral, que postulava a autorização e custeio de tratamento de “Hidroterapia” a paciente diagnosticada com “Síndrome de Cornélia de Lange” (CID-10 Q87.12).

Compulsando os autos, entendo que a irresignação comporta acolhida, devendo ser reformada a sentença atacada.

Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual estabeleceu que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”.

No caso dos autos, a leitura dos autos revela que a apelante Ana Karla Gadelha Romero é beneficiária do Plano de Saúde recorrido, e foi diagnosticada com “Síndrome de Cornélia de Lange”, uma “síndrome rara de anomalias congénitas múltiplas caracterizada por dismorfismo facial, hipertricose, deficiência intelectual leve a profunda, restrição de crescimento intrauterino (RCIU) e/ou restrição de crescimento pós-natal, dificuldades de alimentação, anomalias nas mãos e pés (variando de anomalias de redução graves nos membros, oligodactilia, a braquimetacarpia do primeiro metacarpo).

As malformações viscerais variáveis podem estar presentes”. (https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=PT&Expert=199), necessitando da terapia postulada, “para preservar cartilagem e evitar ou prorrogar uma cirurgia de artroplastia”, consoante Laudo Médico de ID 19939234.

Noutras palavras, a Hidroterapia requerida está relacionada, na hipótese, às particularidades e restrições globais no desenvolvimento ósseo e articular da apelante, especificamente a Coxartrose, que vem a ser a artrose do quadril, decorrente da Síndrome de Cornélia Lange.

Logo, sua natureza não é diversa daquelas outras fisioterapias clínicas, como indica a apelada, mostrando-se parte imprescindível do tratamento da apelante, especialmente para evitar ou postergar cirurgia óssea de grande porte.

De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, porquanto a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Nesse contexto, observado que o tratamento requerido está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Noutro pórtico, de acordo com a Nota Técnica 04/2015 emitida pelo Centro Colaborador do SUS: Avaliação de Tecnologias e Excelência em Saúde – CCATES, “com relação à hidroterapia, foi possível detectar que pacientes com doenças reumatológicas, esclerose múltipla ou paralisia cerebral podem se beneficiar dessa modalidade terapêutica”. (https://bd.tjmg.jus.br/server/api/core/bitstreams/e37f27e5-a038-41c2-8046-408249e2c460/content) Some-se ainda, que o contrato deve se adaptar aos avanços da medicina, cabendo ao médico assistente a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência da operadora do plano de saúde, muito menos a exclusão de procedimento considerado essencial para o tratamento ao qual o paciente está submetido, sob pena de violar o próprio objeto contratado.

Sendo assim, diversamente do que quer fazer a Operadora apelada, é de se reconhecer a impropriedade da recusa perpetrada e a consequente obrigatoriedade de autorização e custeio da Terapia prescrita, a uma porque expressamente constante na Resolução Normativa ANS nº 539/22, e duas porque há evidências científicas de eficácia do método.

Nesse norte, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação do Plano requerido de reparar os danos a que deu ensejo.

Demais disso, o dano moral experimentado pelo demandante é in re ipsa, ou seja, decorre diretamente da ofensa, de modo que, com lastro na responsabilidade objetiva, o ilícito aqui comprovado repercute em ofensa a direitos de personalidade, gerando constrangimento, angústia e preocupações na esfera íntima do recorrente, já fragilizado pelos problemas de saúde.

No que pertine ao montante indenizatório é sabido que deve ser arbitrado sempre com moderação, segundo o prudente arbítrio do julgador, observando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração o caráter pedagógico-punitivo da medida e à recomposição dos prejuízos, sem importar enriquecimento ilícito.

Desse modo, entendo por bem fixar em 5.000,00 (cinco) mil reais a quantia atinente à reparação moral, montante que se mostra compatível com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de não destoar da linha de precedentes desta Corte, em casos semelhantes.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e dou provimento ao recurso para, reformando a sentença atacada, condenar a Operadora de Saúde recorrida na autorização e custeio do tratamento indicado pelo médico assistente da recorrente (hidroterapia), bem como no pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora/recorrente, na ordem de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, e correção monetária pelo INPC, essa na forma da Súmula 362 do STJ, e aquele da Súmula 54 do STJ, invertendo-se os ônus da sucumbência, cujo percentual incidirá sobre o valor da condenação. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 30 de Janeiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0840025-90.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 30-01-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de janeiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0840025-90.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 12-12-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de dezembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0840025-90.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 28-11-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de novembro de 2023.