TJRN - 0910813-95.2022.8.20.5001

Gabinete da Vice-Presidência DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pelo ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pelo agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0910813-95.2022.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 12 de novembro de 2024 CORINTHA PACHECO BARRETTO MAIA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0910813-95.2022.8.20.5001 RECORRENTE: MARIA APARECIDA FRANCO DE LIMA CORTEZ ADVOGADO: FLAVIA DA CÂMARA SABINO PINHO MARINHO RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 26750233) interposto por MARIA APARECIDA FRANCO DE LIMA CORTEZ, com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão (Id. 26309091) vergastado restou assim ementado: EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES.

ALEGAÇÃO DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO EM FACE DO CANCELAMENTO DO CONTRATO PELO USUÁRIO.

INOCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA NO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE RÉ.

RECURSO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO.

I - A orientação adotada pela jurisprudência do STJ é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma, DJe 02/02/2017) II - "Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 ) III - "A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral." (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.).

No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.

IV - "Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.

O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada." (Ap.Civ n° 0816373-25.2018.8.20.5106, Des.

João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. em 07/04/2022, DJe 09/04/2022) V - Recurso conhecido da parte ré parcialmente provido e prejudicado da parte autora.

Alega a recorrente violação do(s) art(s). 10, §10 e §13, da Lei n.º 9656/98; 141 e 492 do Código de Processo Civil (CPC).

Justiça gratuita deferida no primeiro grau (Id. 23696796 - Pág. 3).

Contrarrazões apresentadas (Id. 26905623). É o relatório.

Ab initio, após detida análise dos autos, verifica-se que a recorrente interpôs o recurso especial alegando violação do art. 10, §10 e §13, da Lei n.º 9656/98, que trata do rol da ANS, e arts. 141 e 492, do CPC, sob alegação de sentença extra petita porque não houve pleito de ressarcimento dos valores para custeio da medicação, além de fundamentar todo o apelo extremo na tese de que o recorrido deve ser condenado a custear o tratamento com a medicação clexane (enoxaparina sódica) em uso domiciliar, conforme se observa (Id. 26750233): No caso em comento, já foi DEMONSTRADO QUE O TRATAMENTO SOLICITADO ESTÁ, SIM, INSERIDO O ROL DA ANS.

Contudo, AINDA QUE NÃO ESTIVESSE, A SITUAÇÃO EM EPÍGRAFE SERIA FACILMENTE ENQUADRADA NOS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS PELO ROL, DE MODO QUE AINDA, ASSIM, TERIA CUSTEIO OBRIGATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE.

Logo, verifica-se que ainda que o tratamento da Recorrente se não tivesse sido incorporado ao rol da ANS, é incontroverso que estaria enquadrada na possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, por ser exemplificativo e seguir todos os critérios. (...) Insta mencionar, aqui não se pretende debater sobre o mérito da ação, reanalisando provas, o que se pretende é constatar violação direta ao art. 492 do Código de Processo Civil, uma vez que o acórdão reformou a sentença anteriormente proferida, julgando a demanda improcedente, bem como condenando a Recorrente à restituição dos valores gastos com a medicação em virtude da liminar, entretanto, tal pedido em nenhum momento foi feito, logo, houve um julgamento extra petita. (...) Ante o exposto, demonstrada a violação aos dispositivos apontados de lei federal, pede e espera a Recorrente que o ilustre Presidente admita o presente Recurso Especial, para que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça dele conheça e lhe dê provimento, afetando a decisão do Tribunal local ora recorrida, bem como pugna pela reforma do aresto recorrido, julgando totalmente procedente o pedido inicial, determinando que o plano de saúde custeie o tratamento de enoxaparina sódica.

Todavia, o acórdão combatido assim consignou (Id. 26309091): Nessa linha intelectiva, descabida a negativa securitária por parte da demandada, posto que o plano de saúde não está autorizado a interferir na atuação médica para negar o tratamento prescrito, sob o pretexto de o medicamento ser de caráter domiciliar/ambulatorial, subsistindo a patente a responsabilidade da Operadora de Saúde em fornecer a terapêutica indicada.

No mesmo sentido, existem julgados desta Corte de justiça, no qual restou determinado que a operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento em questão, independentemente de sua administração ser em domicílio ou ambulatorial: (APELAÇÃO CÍVEL, 0815508-84.2022.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 13/06/2023 e (APELAÇÃO CÍVEL, 0808329-21.2022.8.20.5124, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 09/08/2023).

Neste desiderato, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré na recusa em autorizar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sendo patente a responsabilidade do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado pelo profissional que assiste a parte autoral. (...) Ante o exposto, dou provimento parcial à apelação cível interposta pela parte ré, para reformar parcialmente a sentença apenas para expurgar da sentença a condenação por danos morais.

Diante da improcedência dos pedidos autorais, resta prejudicado o recurso interposto pela parte autora.

A sentença, mantida parcialmente, por sua vez, julgou da seguinte forma (Id. 23696923): Pelo exposto, resolvendo o mérito da causa com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando a decisão de ID nº 92199031, (I) condenar a parte ré a fornecer à autora, em caráter definitivo, o medicamento “ENOXAPARINA SÓDICA”, na dosagem inicial de 60mg, durante todo o período gestacional da autora e até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto; e (II) condenar a parte ré ao pagamento de danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do INPC desde a presente sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros simples de mora de 1% ao mês desde a citação da parte ré.

Desta feita, considerando que o recurso foi totalmente pautado na tese da necessidade de fornecimento da medicação supracitada, e que, na verdade, o pleito do apelo extremo logrou êxito nesse ponto desde a sentença, verifico a ausência de interesse recursal, no viés necessidade-utlidade o que obsta a sua apreciação, nos termos do art. 996 do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 996.

O recurso pode ser interposto pela parte vencida, pelo terceiro prejudicado e pelo Ministério Público, como parte ou como fiscal da ordem jurídica.

Para corroborar o entendimento exposto, importa transcrever os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça (STJ): CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.

FALTA DE INTERESSE RECURSAL.

NÃO CONHECIMENTO. 1.

Para a jurisprudência do STJ, "o interesse em recorrer consubstancia-se no trinômio adequação-necessidade-utilidade, ou seja, adequação da via processual escolhida quanto à tutela jurisdicional que se pretende, a necessidade do bem da vida buscado e a utilidade da providência judicial pleiteada" (AgInt no REsp n. 1.904.351/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022). 2.

No caso, a parte agravada teve seu recurso desprovido pela decisão da Presidência do STJ, com a consequente majoração dos honorários advocatícios.

Por conseguinte, falta interesse processual ao agravante para postular a redução da verba honorária, visto que não foi a parte sucumbente do agravo em recurso especial. 3.

Agravo interno não conhecido. (AgInt no AREsp n. 2.008.604/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 16/5/2024.) – grifos acrescidos.

TRIBUTÁRIO.

PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

FALTA DE INTERESSE RECURSAL.

BINÔMIO NECESSIDADE-UTILIDADE. 1.

Conforme a jurisprudência desta Corte Superior, "caso o exame da questão não traga nenhum resultado prático à parte recorrente, fica afastado o binômio utilidade/necessidade, com a configuração da ausência de interesse recursal" (AgInt no AREsp n. 2.033.844/RS, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 9/5/2023.). 2.

Na espécie, o acórdão recorrido afastou a condenação do ente público em honorários advocatícios, haja vista a determinação contida no art. 19, § 1º, I, da Lei 10.522/2002, tendo ainda assinalado que a Fazenda Nacional provou haver cumprido com a determinação contida da decisão judicial que acolheu em parte a exceção de pré-executividade. 3.

Nesse contexto, a tese recursal trazida no apelo raro, fincada no art. 90, § 4º, do CPC, que trata da possibilidade de redução da verba sucumbencial quando comprovado o cumprimento simultâneo da prestação reconhecida, não se mostra útil ao intento de ver fixados honorários advocatícios em seu favor. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.090.607/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024.) – grifos acrescidos.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, em razão da ausência de interesse recursal.

Publique-se.

Intimem-se.

Data registrada digitalmente.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-presidente 5 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0910813-95.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 4 de setembro de 2024 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0910813-95.2022.8.20.5001 Polo ativo MARIA APARECIDA FRANCO DE LIMA CORTEZ e outros Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES.

ALEGAÇÃO DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO EM FACE DO CANCELAMENTO DO CONTRATO PELO USUÁRIO.

INOCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA NO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE RÉ.

RECURSO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO.

I - A orientação adotada pela jurisprudência do STJ é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma, DJe 02/02/2017) II - "Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 ) III - "A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral." (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.).

No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.

IV - "Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.

O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada." (Ap.Civ n° 0816373-25.2018.8.20.5106, Des.

João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. em 07/04/2022, DJe 09/04/2022) V - Recurso conhecido da parte ré parcialmente provido e prejudicado da parte autora.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento parcial ao recurso da parte ré e, via de consequência, julgar prejudicado o apelo da parte autora, nos termos do voto do relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas por MARIA APARECIDA FRANCO DE LIMA e UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da sentença do Juízo de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada pela primeira apelante em desfavor da segunda, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, "para, confirmando a decisão de ID nº 92199031, (I) condenar a parte ré a fornecer à autora, em caráter definitivo, o medicamento “ENOXAPARINA SÓDICA”, na dosagem inicial de 60mg, durante todo o período gestacional da autora e até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto; e (II) condenar a parte ré ao pagamento de danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do INPC desde a presente sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros simples de mora de 1% ao mês desde a citação da parte ré”.

Condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido (valor do custo do medicamento deferido mais o valor da indenização extrapatrimonial).

Em suas razões (Id 23696925), a parte autora defende, em síntese, a majoração dos danos morais, em conformidade com os princípios da proporcionalidade.

Pugna, ao final, pelo provimento do apelo, reformando a sentença de mérito prolatada, “para a fim de que seja deferido o pedido de indenização por danos morais, a favor da Autora, ora Apelante, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo sido utilizado como parâmetro da indenização requerida o valor médio de uma caixa do medicamento”.

Também irresignada, a parte ré recorre (Id 22178704), sustentando, em suma, a ausência de ato ilícito, em face da exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS, defendendo a taxatividade deste.

Alega que “o cálculo atuarial não foi feito com base nos valores do tratamento pretendido de forma indiscriminada”.

Aponta a inexistência de dano moral a ser indenizado e, alternativamente, o excesso do valor fixado a este título.

Por fim, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença vergastada.

Alternativamente, caso entendam pela condenação, que haja a minoração da condenação imposta quanto ao dano mora.

Contrarrazões do réu (Id 23696936) e da parte autora (Id 24659215), ambos pleiteando o desprovimento dos recursos.

Ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (artigo 176 do CPC), deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço das Apelações Cíveis.

O apelo interposto pela parte autora pretende reformar a sentença proferida, no que pertine ao quantum fixado a título de indenização por danos morais.

Por outro lado, o recurso da parte ré busca a total improcedência dos pedidos.

Por questão de economia processual, passo a analisar de forma simultânea os apelos interpostos pelas partes.

Inicialmente, não há que se falar em perda superveniente do objeto da ação em face do cancelamento do contrato, como pretende o plano de saúde réu.

Isto porque, o fato narrado na inicial trata da negativa do plano de saúde em prestar serviço pactuado, o qual poderia gerar danos à consumidora passível de indenização.

Desta feita, a desvinculação do beneficiário após o ajuizamento da demanda não impede a apreciação do direito pleiteado, que pode concluir pela responsabilização da parte demandada durante a vigência contratual.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, a Recorrida foi diagnosticada com trombofilia, com histórico de perdas gestacionais anteriores, tendo o(a) médico(a) assistente indicado tratamento com o medicamento enoxaparina sódica (clexane) em dosagem de 60 mg (sessenta miligramas), uma vez ao dia, durante toda a gestação e até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto (laudo médico Id 23696785), sob pena de comprometimento da saúde materno-fetal.

Contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento.

Entrementes, diante do quadro clínico da Apelada, há de se ponderar que, caso não fosse disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo(a) médico(a) assistente, a saúde da paciente e do nascituro seriam afetadas, com alto risco de aborto, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado.

Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o manter a saúde da paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito ao usuário.

Daí, patente a inidoneidade da negativa, haja vista que é o profissional da área médica, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada.

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nessa linha intelectiva, descabida a negativa securitária por parte da demandada, posto que o plano de saúde não está autorizado a interferir na atuação médica para negar o tratamento prescrito, sob o pretexto de o medicamento ser de caráter domiciliar/ambulatorial, subsistindo a patente a responsabilidade da Operadora de Saúde em fornecer a terapêutica indicada.

No mesmo sentido, existem julgados desta Corte de justiça, no qual restou determinado que a operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento em questão, independentemente de sua administração ser em domicílio ou ambulatorial: (APELAÇÃO CÍVEL, 0815508-84.2022.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 13/06/2023 e (APELAÇÃO CÍVEL, 0808329-21.2022.8.20.5124, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 09/08/2023).

Neste desiderato, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré na recusa em autorizar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sendo patente a responsabilidade do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado pelo profissional que assiste a parte autoral.

Outra questão a decidir é se, além de a Apelante possuir a obrigação de custear o medicamento CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) para tratamento domiciliar, isto é, fora do ambiente hospitalar, cometeu ela ato ilícito a configurar dano moral.

Para o Plano de Saúde, a cobertura para custear o medicamento CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) é expressamente excluída, consoante item 6 da Cláusula 5.1 ("Exclusões de Cobertura") e a negativa estaria de acordo com as diretrizes estabelecidas pela Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI c/c art. 12, I, "c" e II, "g".

Embora se reconheça que a regra geral seja a de que o inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa abusiva da cobertura verificar consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento.

Paralelamente a essa orientação, as Turmas de Direito Privado reconhecem que, em circunstâncias específicas, o sofrimento do segurado deve ser sopesado na hipótese de a recusa do tratamento ter derivado de interpretação razoável das cláusulas contratuais pelo plano, o que configuraria mero descumprimento contratual.

E, em determinadas situações fáticas, a orientação adotada pela jurisprudência daquela Corte é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017) Em casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não pode ser reputada de má-fé e violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

A jurisprudência da Corte Superior - STJ - entende que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial pode gerar dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário.

Cumpre-se ressaltar, entretanto, também, pelo entendimento daquela Corte, que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao decidir pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais, conforme julgado a seguir: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido.(REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021. "RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

POSSIBILIDADE.

INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA COBERTA.

SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.

FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA.

DESCARACTERIZAÇÃO.

MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES.

NECESSIDADE.

DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 11.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.

Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 – destaquei). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA (LUCENTIS).

RECUSA.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem como a compensação por danos morais. 2.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1.134.706/SC - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - publicado no DJe 23/11/2017 – destaquei). "EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO HOME CARE.

TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE.

RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care.

Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. (STJ - AgInt no AREsp 983.652/SP - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - publicado no DJe 02.02.2017 – destaquei). "RECURSO ESPECIAL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROFISSIONAL APTO.

REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

MÉDICO.

CIRURGIÃO DENTISTA.

DÚVIDA FUNDADA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Precedentes. 3.

Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - pulicado no DJe 22/8/2017 - destaquei).

Na mesma linha, seguem outros tribunais: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO.

INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

MERO DISSABOR.

RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade.

Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação.

Todavia, esse não é o caso dos autos.

In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais.

Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento.

RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021 – destaquei). "EMENTA: APELAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE CONCESSÃO DE SERVIDO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

DESCABIMENTO. 1.

O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, posto que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade.

O desconforte e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. (APC. nº 2009.01.1.030705-6). 2.

Apelação do autor desprovida." (TJDF - AC nº 2009.01.11350963-DF - Relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva - 5ª Turma Cível - j. em 20.03.2013 – destaquei).

No mais, a sentença está em harmonia com a jurisprudência desta 3ª Câmara Cível, de outras Cortes e do STJ: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA.

PACIENTE PORTADORA DE HIDRONEFROSE, HIPERTENSÃO E CÂNCER DE MAMA.

ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E A RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE O EXCLUEM.

INADMISSIBILIDADE.

EXAME NECESSÁRIO À GARANTIA DA SAÚDE DA USUÁRIA.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ESTRITA OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES QUE NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO LEGÍTIMO À RECUSA DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À GARANTIA DA SAÚDE.

NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS E JUSTAS EXPECTATIVAS DA AUTORA.

EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO NA SENTENÇA.

OPERADORA DE SAÚDE QUE ATUOU NOS LIMITES CONTRATUAIS.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO É HÁBIL A GERAR DANO MORAL.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0818658-10.2021.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/05/2022, PUBLICADO em 25/05/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS PELA DEMANDANTE E DEMANDADO.

PACIENTE QUE APRESENTA QUADRO CLÍNICO QUE EXIGE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR PERMANENTE.

RECUSA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

DANO IN RICOCHETE, QUE SE FUNDAMENTA NA NEGATIVA DO DEMANDADO EM OPORTUNIZAR À MENOR IMPÚBERE O TRATAMENTO DE HOME CARE.

CAUSA DE PEDIR QUE NÃO ENVOLVE A CAUSA DA MORTE DA MENOR E OS SERVIÇOS HOSPITALARES, MAS, A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO SERVIÇO DE HOME CARE.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO DEMANDADO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDANTE.

PRECEDENTES. 1.

A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017). 2.

Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. 3.

O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816373-25.2018.8.20.5106, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 07/04/2022, PUBLICADO em 09/04/2022) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023) Ademais, recentemente, o STJ foi mais rigoroso ainda.

Eximiu o plano de saúde de custear remédios para tratamento domiciliar.

Trata-se do RESp nº 2071955 - RS (2023/0151582-5) relatado pela MINISTRA NANCY ANDRIGHI.

EMENTA RECURSO ESPECIAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI.

PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6.

A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (RECURSO ESPECIAL Nº 2071955 - RS (2023/0151582-5) Ante o exposto, dou provimento parcial à apelação cível interposta pela parte ré, para reformar parcialmente a sentença apenas para expurgar da sentença a condenação por danos morais.

Diante da improcedência dos pedidos autorais, resta prejudicado o recurso interposto pela parte autora.

Em razão do provimento parcial do recurso e da consequente sucumbência recíproca, determino que as custas e os honorários advocatícios sejam rateados entre as partes na proporção de 70% (setenta por cento) para a parte ré e 30% (trinta por cento) para a parte autora, conforme já fixado na sentença recorrida. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço das Apelações Cíveis.

O apelo interposto pela parte autora pretende reformar a sentença proferida, no que pertine ao quantum fixado a título de indenização por danos morais.

Por outro lado, o recurso da parte ré busca a total improcedência dos pedidos.

Por questão de economia processual, passo a analisar de forma simultânea os apelos interpostos pelas partes.

Inicialmente, não há que se falar em perda superveniente do objeto da ação em face do cancelamento do contrato, como pretende o plano de saúde réu.

Isto porque, o fato narrado na inicial trata da negativa do plano de saúde em prestar serviço pactuado, o qual poderia gerar danos à consumidora passível de indenização.

Desta feita, a desvinculação do beneficiário após o ajuizamento da demanda não impede a apreciação do direito pleiteado, que pode concluir pela responsabilização da parte demandada durante a vigência contratual.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, a Recorrida foi diagnosticada com trombofilia, com histórico de perdas gestacionais anteriores, tendo o(a) médico(a) assistente indicado tratamento com o medicamento enoxaparina sódica (clexane) em dosagem de 60 mg (sessenta miligramas), uma vez ao dia, durante toda a gestação e até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto (laudo médico Id 23696785), sob pena de comprometimento da saúde materno-fetal.

Contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento.

Entrementes, diante do quadro clínico da Apelada, há de se ponderar que, caso não fosse disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo(a) médico(a) assistente, a saúde da paciente e do nascituro seriam afetadas, com alto risco de aborto, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado.

Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o manter a saúde da paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito ao usuário.

Daí, patente a inidoneidade da negativa, haja vista que é o profissional da área médica, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada.

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nessa linha intelectiva, descabida a negativa securitária por parte da demandada, posto que o plano de saúde não está autorizado a interferir na atuação médica para negar o tratamento prescrito, sob o pretexto de o medicamento ser de caráter domiciliar/ambulatorial, subsistindo a patente a responsabilidade da Operadora de Saúde em fornecer a terapêutica indicada.

No mesmo sentido, existem julgados desta Corte de justiça, no qual restou determinado que a operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento em questão, independentemente de sua administração ser em domicílio ou ambulatorial: (APELAÇÃO CÍVEL, 0815508-84.2022.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 13/06/2023 e (APELAÇÃO CÍVEL, 0808329-21.2022.8.20.5124, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 09/08/2023).

Neste desiderato, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré na recusa em autorizar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sendo patente a responsabilidade do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado pelo profissional que assiste a parte autoral.

Outra questão a decidir é se, além de a Apelante possuir a obrigação de custear o medicamento CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) para tratamento domiciliar, isto é, fora do ambiente hospitalar, cometeu ela ato ilícito a configurar dano moral.

Para o Plano de Saúde, a cobertura para custear o medicamento CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) é expressamente excluída, consoante item 6 da Cláusula 5.1 ("Exclusões de Cobertura") e a negativa estaria de acordo com as diretrizes estabelecidas pela Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI c/c art. 12, I, "c" e II, "g".

Embora se reconheça que a regra geral seja a de que o inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa abusiva da cobertura verificar consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento.

Paralelamente a essa orientação, as Turmas de Direito Privado reconhecem que, em circunstâncias específicas, o sofrimento do segurado deve ser sopesado na hipótese de a recusa do tratamento ter derivado de interpretação razoável das cláusulas contratuais pelo plano, o que configuraria mero descumprimento contratual.

E, em determinadas situações fáticas, a orientação adotada pela jurisprudência daquela Corte é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017) Em casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não pode ser reputada de má-fé e violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

A jurisprudência da Corte Superior - STJ - entende que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial pode gerar dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário.

Cumpre-se ressaltar, entretanto, também, pelo entendimento daquela Corte, que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao decidir pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais, conforme julgado a seguir: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido.(REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021. "RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

POSSIBILIDADE.

INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA COBERTA.

SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.

FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA.

DESCARACTERIZAÇÃO.

MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES.

NECESSIDADE.

DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 11.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.

Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 – destaquei). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA (LUCENTIS).

RECUSA.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem como a compensação por danos morais. 2.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1.134.706/SC - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - publicado no DJe 23/11/2017 – destaquei). "EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO HOME CARE.

TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE.

RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care.

Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. (STJ - AgInt no AREsp 983.652/SP - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - publicado no DJe 02.02.2017 – destaquei). "RECURSO ESPECIAL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROFISSIONAL APTO.

REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

MÉDICO.

CIRURGIÃO DENTISTA.

DÚVIDA FUNDADA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Precedentes. 3.

Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - pulicado no DJe 22/8/2017 - destaquei).

Na mesma linha, seguem outros tribunais: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO.

INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

MERO DISSABOR.

RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade.

Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação.

Todavia, esse não é o caso dos autos.

In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais.

Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento.

RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021 – destaquei). "EMENTA: APELAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE CONCESSÃO DE SERVIDO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

DESCABIMENTO. 1.

O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, posto que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade.

O desconforte e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. (APC. nº 2009.01.1.030705-6). 2.

Apelação do autor desprovida." (TJDF - AC nº 2009.01.11350963-DF - Relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva - 5ª Turma Cível - j. em 20.03.2013 – destaquei).

No mais, a sentença está em harmonia com a jurisprudência desta 3ª Câmara Cível, de outras Cortes e do STJ: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA.

PACIENTE PORTADORA DE HIDRONEFROSE, HIPERTENSÃO E CÂNCER DE MAMA.

ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E A RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE O EXCLUEM.

INADMISSIBILIDADE.

EXAME NECESSÁRIO À GARANTIA DA SAÚDE DA USUÁRIA.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ESTRITA OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES QUE NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO LEGÍTIMO À RECUSA DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À GARANTIA DA SAÚDE.

NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS E JUSTAS EXPECTATIVAS DA AUTORA.

EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO NA SENTENÇA.

OPERADORA DE SAÚDE QUE ATUOU NOS LIMITES CONTRATUAIS.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO É HÁBIL A GERAR DANO MORAL.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0818658-10.2021.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/05/2022, PUBLICADO em 25/05/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS PELA DEMANDANTE E DEMANDADO.

PACIENTE QUE APRESENTA QUADRO CLÍNICO QUE EXIGE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR PERMANENTE.

RECUSA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

DANO IN RICOCHETE, QUE SE FUNDAMENTA NA NEGATIVA DO DEMANDADO EM OPORTUNIZAR À MENOR IMPÚBERE O TRATAMENTO DE HOME CARE.

CAUSA DE PEDIR QUE NÃO ENVOLVE A CAUSA DA MORTE DA MENOR E OS SERVIÇOS HOSPITALARES, MAS, A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO SERVIÇO DE HOME CARE.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO DEMANDADO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDANTE.

PRECEDENTES. 1.

A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017). 2.

Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. 3.

O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816373-25.2018.8.20.5106, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 07/04/2022, PUBLICADO em 09/04/2022) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023) Ademais, recentemente, o STJ foi mais rigoroso ainda.

Eximiu o plano de saúde de custear remédios para tratamento domiciliar.

Trata-se do RESp nº 2071955 - RS (2023/0151582-5) relatado pela MINISTRA NANCY ANDRIGHI.

EMENTA RECURSO ESPECIAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI.

PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6.

A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (RE

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0910813-95.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de julho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível (Juiz Convocado Eduardo Pinheiro) Apelação Cível nº 0910813-95.2022.8.20.5001 Origem: 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Apelante/Apelado: MARIA APARECIDA FRANCO DE LIMA Advogado: Flávia da Câmara S.

P.

Marinho Apelante/Apelado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara DESPACHO Retornem-se os autos à Secretaria Judiciária para cumprir a segunda parte do despacho de Id 24243221.

Após, conclusos.

Cumpra-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível (Juiz Convocado Eduardo Pinheiro) Apelação Cível nº 0910813-95.2022.8.20.5001 Origem: 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Apelante/Apelado: MARIA APARECIDA FRANCO DE LIMA Advogado: Flávia da Câmara S.

P.

Marinho Apelante/Apelado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara DESPACHO Ao compulsar os autos e em consulta ao Sistema PJE 1º Grau (aba “Expedientes”), constato que ainda não decorreu o prazo para oferecimento de contrarrazões pela parte autora/apelada.

Assim, no intuito de evitar qualquer nulidade processual e tendo em vista a impossibilidade de juntada de qualquer petição/documento na Vara de Origem, determino a intimação do(a) citado(a) recorrido(a), através de seu procurador, para que, no prazo legal, apresente contrarrazões ao recurso interposto nos autos.

Após, independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, voltem os autos conclusos para julgamento (art. 1.019, III, do NCPC).

Publique-se.

Cumpra-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3