TJRN - 0815902-25.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815902-25.2023.8.20.0000 Polo ativo RAIMUNDO NONATO DA COSTA e outros Advogado(s): MARIA CLARA DAMIAO DE NEGREIROS Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE.

ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o recurso e confirmar a liminar anteriormente deferida, nos termos do voto do relator.

Agravo de instrumento interposto por RAIMUNDO NONATO DA COSTA, nos autos da ação de obrigação de fazer em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (processo nº 0872756-71.2023.8.20.5001), objetivando reformar decisão do Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Natal, que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Alegou que: “Após passar pelo procedimento de gastrostomia, permaneceu internado, quando no dia 28 de novembro de 2023, foi encaminhado para dar continuidade o tratamento através do Home Care, visto é que um idoso em condições de saúde graves e que precisam da máxima atenção”; “o plano de saúde não autorizou as visitas médicas, a equipe de enfermagem, tampouco a fonoaudióloga, mesmo com laudos e orientações para que tivesse acesso ao serviço de Home Care.

TAL NEGATIVA PODE LEVAR O AUTOR A ÓBITO, já que há risco de o demandante engasgar-se com a secreção que se acumula em sua traqueia ou de passar por outro processo infeccioso por causa de sua GTM, tendo em vista que se trata de um IDOSO, ACAMADO, DIABÉTICO, HIPERTENSO, CADIOPATA, PORTADOR MAL DE ALZHEIMER EM ESTÁGIO AVANÇADO, DEMÊNCIA SENIL E DISPLIDEMIA, FAZ USO DE STENTS NA CORONÁRIAS E SONDA GTM”; “No dia 07 de dezembro de 2023, tentou-se, novamente, solicitar o Home Care, mediante novos laudos médicos, razão pela qual ligou para a Amil (telefone nº 3004-1000), gerando o protocolo n° 32630520231207084283 e a ré instruiu a abrir uma solicitação no site”; “gerou o protocolo nº 32630520231207900261.

Com o intuito de acelerar o processo, pois o autor necessita URGENTEMENTE do tratamento, após a solicitação no site houve nova ligação para a Amil, no mesmo número de telefone, gerando outro protocolo, n° 32630520231207112191”; “Em 11/12/2023 houve novo contato com a empresa, gerando o protocolo nº 32630520231211076094, em que a funcionária responsável pelo atendimento sequer apresentou alguma resolução ao caso, pois disse desconhecer tal solicitação”; “ante a LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO EM HOME CARE do plano de saúde, pois autorizou apenas poucos procedimentos, resta claro o fumus bonis juris de requerer a instalação do Home Care através da tutela de urgência, conforme Súmula nº 29 deste Tribunal”; “Com relação ao argumento da decisão, ora guerreada, de que os laudos juntados foram emitidos posteriormente ao documento apontado pelo demandante como sendo a negativa do plano, destaca-se que trata-se tão somente da primeira negativa”; “Após esta negativa e nova avaliação médica, houve uma SEGUNDA SOLICITAÇÃO no dia 07/12/2023, que sequer foi respondida até a presente data, ou seja, NEGADA”.

Pugnou pela antecipação da pretensão recursal para determinar que “o plano de saúde réu autorize e custeie o Home Care para o autor nos moldes fixados e prescritos pelos seus médicos assistentes” e, no mérito, provimento do recurso.

Deferido o pedido de antecipação da pretensão recursal para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeio o serviço de home care nos termos das prescrições acostadas nos ID 22742674 e 22742676.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde, com exceção dos administrados por entidades de autogestão, se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme disposição do Enunciado nº 608 da Súmula do STJ.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O agravante, pessoa idosa, foi diagnosticado com quadro de demência senil, tipo Doença de Alzheimer em estágio avançado, além de várias comorbidades IAM, insuficiência coronária, uso de Stents bnas coronárias, displidemia, Diabetes Mellitus.

Laudos médicos demonstram que o agravante “foi acometido de infecções respiratórias e urinária, agravando seu estado geral, provocando a dificuldade de ingestão de alimentos, quando foi necessária a instalação de sonda para gastrostomia GTM.

No momento, encontra-se acamado, sonolento, sem interação social, necessitando de terceiros para executar todas as tarefas da vida diária (alimentação, banho, higiene, etc).

Portanto, diante do quadro exposto, necessita com urgência de tratamento domiciliar (Home care), com equipe de enfermagem (24h), fisioterapia respiratória e motora (5 vezes por semana), fonoaudióloga para reativar ato mastigatório e deglutição (3 vezes por semana), nutricionista (1 vez por mês) e médico para avaliar medicações de uso especial (14 vez mês), além de equipamentos e insumos necessários”.

A operadora de plano de saúde autorizou apenas “TEC ENF VISITA PONTUAL 05 DIAS PARA TREINO DE CUIDADOR COM SONDA DE GTT + NUTRI MENSAL + FISIO M/R 3 X POR SEMANA + REMOÇÃO ALTA”.

Havendo a recomendação médica de que o paciente precisa de cuidados com equipe de enfermagem 24h, fisioterapia respiratória e motora 5 vezes por semana, fonoaudiólogo 3 vezes por semana, nutricionista 1 vez por mês e médico 1 vez por mês, deve ser deferida assistência nos termos da prescrição médica e não parcialmente como foi autorizado pela operadora do plano de saúde, até porque cabe ao médico assistente e não ao plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento/tratamento necessitado pela paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.

Caso fique demonstrado na instrução processual que o agravante não necessita mais do atendimento de home care nos termos em que pleiteado pelos médicos assistentes, a decisão poderá ser revista.

Posto isso, voto por prover o agravo de instrumento e confirmar a liminar por mim anteriormente deferida.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2° do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 20 de Fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815902-25.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 19-02-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de janeiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0815902-25.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: RAIMUNDO NONATO DA COSTA, NEILE CRISTINA SAMPAIO DA COSTA MELO Advogado(s): MARIA CLARA DAMIÃO DE NEGREIROS AGRAVADO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de instrumento interposto por RAIMUNDO NONATO DA COSTA, nos autos da ação de obrigação de fazer em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (processo nº 0872756-71.2023.8.20.5001), objetivando reformar decisão do Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Natal, que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Alegou que: “Após passar pelo procedimento de gastrostomia, permaneceu internado, quando no dia 28 de novembro de 2023, foi encaminhado para dar continuidade o tratamento através do Home Care, visto é que um idoso em condições de saúde graves e que precisam da máxima atenção”; “o plano de saúde não autorizou as visitas médicas, a equipe de enfermagem, tampouco a fonoaudióloga, mesmo com laudos e orientações para que tivesse acesso ao serviço de Home Care.

TAL NEGATIVA PODE LEVAR O AUTOR A ÓBITO, já que há risco de o demandante engasgar-se com a secreção que se acumula em sua traqueia ou de passar por outro processo infeccioso por causa de sua GTM, tendo em vista que se trata de um IDOSO, ACAMADO, DIABÉTICO, HIPERTENSO, CADIOPATA, PORTADOR MAL DE ALZHEIMER EM ESTÁGIO AVANÇADO, DEMÊNCIA SENIL E DISPLIDEMIA, FAZ USO DE STENTS NA CORONÁRIAS E SONDA GTM”; “No dia 07 de dezembro de 2023, tentou-se, novamente, solicitar o Home Care, mediante novos laudos médicos, razão pela qual ligou para a Amil (telefone nº 3004-1000), gerando o protocolo n° 32630520231207084283 e a ré instruiu a abrir uma solicitação no site”; “gerou o protocolo nº 32630520231207900261.

Com o intuito de acelerar o processo, pois o autor necessita URGENTEMENTE do tratamento, após a solicitação no site houve nova ligação para a Amil, no mesmo número de telefone, gerando outro protocolo, n° 32630520231207112191”; “Em 11/12/2023 houve novo contato com a empresa, gerando o protocolo nº 32630520231211076094, em que a funcionária responsável pelo atendimento sequer apresentou alguma resolução ao caso, pois disse desconhecer tal solicitação”; “ante a LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO EM HOME CARE do plano de saúde, pois autorizou apenas poucos procedimentos, resta claro o fumus bonis juris de requerer a instalação do Home Care através da tutela de urgência, conforme Súmula nº 29 deste Tribunal”; “Com relação ao argumento da decisão, ora guerreada, de que os laudos juntados foram emitidos posteriormente ao documento apontado pelo demandante como sendo a negativa do plano, destaca-se que trata-se tão somente da primeira negativa”; “Após esta negativa e nova avaliação médica, houve uma SEGUNDA SOLICITAÇÃO no dia 07/12/2023, que sequer foi respondida até a presente data, ou seja, NEGADA”.

Pugnou pela antecipação da pretensão recursal para determinar que “o plano de saúde réu autorize e custeie o Home Care para o autor nos moldes fixados e prescritos pelos seus médicos assistentes” e, no mérito, provimento do recurso.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde, com exceção dos administrados por entidades de autogestão, se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme disposição do Enunciado nº 608 da Súmula do STJ.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

No caso dos autos o agravante, pessoa idosa, foi diagnosticado com quadro de demência senil, tipo Doença de Alzheimer em estágio avançado, além de várias comerbidades IAM, insuficiência caoronária, uso de Stents bnas coronárias, displidemia, Diabetes Mellitus.

Laudos médicos demonstram que o agravante “foi acometido de infecções respiratórias e urinária, agravando seu estado geral, provocando a dificuldade de ingestão de alimentos, quando foi necessária a instalação de sonda para gastrostomia GTM.

No momento, encontra-se acamado, sonolento, sem interação social, necessitando de terceiros para executar todas as tarefas da vida diária (alimentação, banho, higiene, etc).

Portanto, diante do quadro exposto, necessita com urgência de tratamento domiciliar (Home care), com equipe de enfermagem (24h), fisioterapia respiratória e motora (5 vezes por semana), fonoaudióloga para reativar ato mastigatório e deglutição (3 vezes por semana), nutricionista (1 vez por mês) e médico para avaliar medicações de uso especial (14 vez mês), além de equipamentos e insumos necessários”.

A operadora de plano de saúde autorizou apenas “TEC ENF VISITA PONTUAL 05 DIAS PARA TREINO DE CUIDADOR COM SONDA DE GTT + NUTRI MENSAL + FISIO M/R 3 X POR SEMANA + REMOÇÃO ALTA”.

Havendo a recomendação médica de que o paciente precisa de cuidados com equipe de enfermagem 24h, fisioterapia respiratória e motora 5 vezes por semana, fonoaudiólogo 3 vezes por semana, nutricionista 1 vez por mês e médico 1 vez por mês, deve ser deferida assistência nos termos da prescrição médica e não parcialmente como foi autorizado pela operadora do plano de saúde, até porque cabe ao médico assistente e não ao plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento/tratamento necessitado pela paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.

Com a instrução processual caso fique demonstrado que o agravado não necessita mais do atendimento de home care nos termos em que pleiteado pelos médicos assistentes, a decisão poderá ser revista.

Por tais fundamentos, tenho por demonstrada a probabilidade de provimento do recurso nesse ponto, bem como o perigo de dano irreparável e de difícil reparação, uma vez que o agravante sofrerá danos à sua saúde caso não seja deferido o serviço de home care nos termos em que pleiteado pelo médico assistente. À vista do exposto, defiro o pedido de antecipação da pretensão recursal para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeio o serviço de home care nos termos das prescrições acostadas nos ID 22742674 e 22742676.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 1ª Vara Cível de Natal.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso interposto no prazo legal.

A seguir, vista à Procuradoria de Justiça.

Conclusos na sequência.

Publique-se.

Natal, 15 de dezembro de 2023.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)