TJRN - 0802357-69.2023.8.20.5113

A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada, para contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 12 de maio de 2025 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802357-69.2023.8.20.5113 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A ADVOGADO: ANDRÉ MENESCAL GUEDES RECORRIDA: RAIMUNDA ANTÔNIA DE OLIVEIRA ADVOGADO: JANAILSON ADRIANO VENÂNCIO SOUSA DECISÃO Trata-se de recurso especial com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PACIENTE IDOSA, PORTADORA DE PARKINSON, OSTEOPOROSE E INSUFICIÊNCIA VASCULAR NOS MEMBROS INFERIORES, QUE IMPEDEM SUA LOCOMOÇÃO.

PLEITO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO EM HOME CARE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PRETENSA REFORMA DA DECISÃO.

ALEGADA AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE, E SIM DE PRERROGATIVA, DAS OPERADORAS DE SAÚDE, CONFORME CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E O QUE DISPÕE A LEI N. 9.656/1998.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA PACIENTE.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO LIMITADA AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

INADMISSIBILIDADE.

COMPENSAÇÃO FIXADA DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 10, VII, §4º, e 16, VI, da Lei nº 9.656/1998; os arts. 3º e 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; os arts. 14, §§1º e 3º, 51 e 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); o art. 485, IV e VI, do Código de Processo Civil (CPC) e os arts. 104 e 422 do Código Civil (CC).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29569216).

Preparo recolhido (Ids. 29095865 e 29095866). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

Isso porque o acórdão recorrido está em plena sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

Em sendo assim, a presente hipótese se assenta na Súmula 83 do STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Nesse contexto, segue entendimento do STJ sobre o assunto: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

SISTEMA DA LIVRE PERSUASÃO RACIONAL DO MAGISTRADO.

REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA Nº 7 DO STJ.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILAR.

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NESTA CORTE.

SÚMULA N.º 568 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, cabe ao Juiz, como destinatário final da prova, respeitando os limites adotados pelo CPC, decidir pela produção probatória necessária à formação do seu convencimento. 2.

Alterar as conclusões do acórdão recorrido de que não era necessária a produção de prova pericial demanda a análise das provas carreadas aos autos, procedimento sabidamente inviável em recurso especial nos termos da Súmula nº 7 do STJ. 3.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 2714570 / SP AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2024/0282729-4.

Relator Ministro MOURA RIBEIRO. Órgão Julgador TERCEIRA TURMA.

Data do Julgamento 17/02/2025.

Data da Publicação DJEN 20/02/2025.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CUSTEIO DE TRATAMENTO HOME CARE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA (SÚMULA 83/STJ).

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência do STJ, "a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos" (AgInt nos EREsp 1.923.468/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Segunda Seção, julgado em 28/6/2023, DJe de 3/7/2023). 2. "Conforme a orientação jurisprudencial adotada por este STJ, é incabível, em regra, o recurso especial em que se postula o reexame do deferimento ou indeferimento de medida acautelatória ou antecipatória, ante a natureza precária e provisória do juízo de mérito desenvolvido em liminar ou tutela antecipada, cuja reversão, a qualquer tempo, é possível no âmbito da jurisdição ordinária, o que configura ausência do pressuposto constitucional relativo ao esgotamento de instância, imprescindível ao trânsito da insurgência extraordinária.

Incidência da Súmula 735 do STF" (AgInt no AREsp 1.972.132/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 28/3/2022, DJe de 31/3/2022). 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 2592306 / MG AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2024/0084611-4.

Relator Ministro RAUL ARAÚJO. Órgão Julgador QUARTA TURMA.

Data do Julgamento 25/11/2024.

Data da Publicação DJEN 06/12/2024.) (Grifos acrescidos) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbice da Súmula 83 do STJ.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 6/10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0802357-69.2023.8.20.5113 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 29095863) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 31 de janeiro de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802357-69.2023.8.20.5113 Polo ativo HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo RAIMUNDA ANTONIA DE OLIVEIRA Advogado(s): JANAILSON ADRIANO VENANCIO SOUSA APELAÇÃO CÍVEL N. 0802357-69.2023.8.20.5113 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACÊDO FACO APELADA: RAIMUNDA ANTONIA DE OLIVEIRA ADVOGADO: JANAILSON ADRIANO VENÂNCIO SOUSA RELATORA: DESEMBARGADORA SANDRA ELALI EMENTA: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PACIENTE IDOSA, PORTADORA DE PARKINSON, OSTEOPOROSE E INSUFICIÊNCIA VASCULAR NOS MEMBROS INFERIORES, QUE IMPEDEM SUA LOCOMOÇÃO.

PLEITO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO EM HOME CARE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PRETENSA REFORMA DA DECISÃO.

ALEGADA AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE, E SIM DE PRERROGATIVA, DAS OPERADORAS DE SAÚDE, CONFORME CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E O QUE DISPÕE A LEI N. 9.656/1998.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA PACIENTE.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO LIMITADA AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

INADMISSIBILIDADE.

COMPENSAÇÃO FIXADA DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de fisioterapia domiciliar (home care) para a apelada, idosa e portadora de enfermidades que dificultam sua locomoção, bem como a reembolsar despesas médicas e a pagar indenização de R$ 5.000,00 por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura para tratamento domiciliar prescrito por médico; (ii) estabelecer os limites da obrigação de reembolso dos custos do tratamento realizado fora da rede credenciada; (iii) verificar a razoabilidade do valor fixado a título de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme art. 3º, § 2º, do CDC e Súmula 608 do STJ, de modo que as cláusulas limitativas devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor. 4.

A jurisprudência do STJ admite cláusulas limitativas em planos de saúde, desde que destacadas e de fácil compreensão, mas considera abusivas as cláusulas que excluem o custeio dos meios e materiais necessários para o tratamento coberto, conforme art. 54, § 4º, do CDC. 5.

A Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, dispõe que o rol de procedimentos da ANS é uma referência básica, permitindo tratamentos não listados, desde que atendidos critérios de comprovação científica ou recomendação de órgãos especializados. 6.

A Súmula 29 do Tribunal de Justiça local considera o home care um desdobramento do tratamento hospitalar, o que impede a limitação de cobertura pelo plano de saúde. 7.

Comprovada a prescrição médica para o tratamento domiciliar, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, sendo desnecessária a comprovação de recomendação pela Conitec ou órgãos similares. 8.

Quanto ao reembolso, a operadora deve restituir os valores gastos pela apelada até o limite da tabela de referência contratual, observando o valor que seria pago se o tratamento fosse realizado na rede credenciada. 9.

O valor de R$ 5.000,00 fixado para compensação por danos morais é razoável e proporcional, considerando-se o sofrimento causado pela negativa de cobertura. 10.

Os juros de mora sobre a compensação por danos morais incidem à taxa de 1% ao mês a partir da citação, até 30 de junho de 2024; a partir de 1º de julho de 2024, aplica-se a taxa SELIC, conforme Lei n. 14.905/2024.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico é abusiva e deve ser afastada, conforme o direito à saúde e a dignidade do consumidor. 2.

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada limita-se ao valor que seria pago se o procedimento fosse realizado na rede própria, conforme a tabela de referência contratual. 3.

O valor da compensação por danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, visando a justa reparação sem gerar enriquecimento indevido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 3º, § 2º, e 54, § 4º; CC/2002, art. 405; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022; Lei n. 14.905/2024.

Julgados relevantes citados: STJ, Súmula 608; TJRN, AC n. 0814577-52.2020.8.20.5001, Rel.

Des.

João Rebouças, Segunda Câmara Cível, j. 09/08/2024; TJRN, AC n. 0818406-80.2021.8.20.5106, Rel.

Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, Segunda Câmara Cível, j. 10.10.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer da Décima Procuradoria de Justiça, conhecer do apelo e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Areia Branca/RN (Id 26051168), que, nos autos da ação ordinária com pedido de tutela antecipada (proc. n. 0802357-69.2023.8.20.5113) ajuizada por RAIMUNDA ANTÔNIA DE OLIVEIRA, confirmou os efeitos da medida liminar concedida e julgou parcialmente procedentes os pleitos da inicial para autorizar as sessões de fisioterapia domiciliar para a demandante, ora recorrida, arcando o demandado com todos os custos inerentes, nos termos das requisições médicas, a ser realizado integralmente no Município de Areia Branca/RN, até que o tratamento se mostre necessário, com a reavaliação a cada 03 (três) meses, como também condenar ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, incidente a contar desta data (Súmula 362/STJ).

No mesmo dispositivo, condenou o plano de saúde a reembolsar os valores efetivamente gastos pela demandante no serviço de fisioterapia, cuja apuração será feita na fase de cumprimento de sentença, onde será possível avaliar a efetiva extensão do dano material.

Sobre os valores deve incidir juros de mora a partir da citação, e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo prejuízo, como também ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Em suas razões recursais (Id 26051172), o plano de saúde apelante requereu o provimento do apelo para reformar a sentença, alegando que o serviço de Home Care não é obrigatório, mas sim uma prerrogativa das operadoras de saúde, de acordo o contrato firmado entre as partes e a legislação vigente, especificamente citando a Lei n. 9.656/1998 e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como também o reembolso do valor pago pela apelada em caso de atendimento particular.

Argumentou que o caso não se enquadra na hipótese legal do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, o qual assegura o reembolso em casos urgentes e quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Em não sendo esse o entendimento, pleiteou para ser afastada a condenação por danos morais, ou, alternativamente, sua redução, pautada nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, além de determinar que os juros de mora dos danos morais sejam fixados e corrigidos pelo INPC a partir de seu arbitramento.

Contrarrazoando (Id 26051177), a apelada pugnou pelo desprovimento do recurso interposto.

Com vista dos autos, a Décima Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação cível (Id 26396803). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da apelação.

Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal (Id 26051174).

Consoante relatado, a irresignação recursal diz respeito a condenação do plano de saúde ao fornecimento de tratamento de saúde de que necessita a apelada, isto é, das sessões de fisioterapia domiciliar, arcando com todos os custos inerentes, além do custeio das despesas médicas relativas ao tratamento, ou mediante reembolso dos valores despendidos, além do pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais.

Os contratos de planos de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 608 do STJ.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do CDC), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Desse modo, a existência de cobertura contratual para as necessidades médicas apresentadas pelo usuário do plano de saúde conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento, revelando-se abusiva a cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento de sua saúde.

A Lei n. 9.656/1998, com a modificação provocada pela Lei n. 14.454/2022, apesar de estabelecer que a cobertura dos planos de saúde deve observar a referência básica constituída pelo rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar (art. 10, § 12), passou a prever a possibilidade de estender a cobertura para tratamento ou procedimento que não esteja previsto no citado rol, desde que observados os seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A apelada é idosa, portadora de parkinson, osteoporose e insuficiência vascular nos membros inferiores, o que a impede de se locomover, de modo que não há que se falar em negativa e/ou limitação para a realização do tratamento necessário a melhoria de sua saúde e qualidade de vida.

O apelante alegou que o serviço de Home Care não é obrigatório, mas sim uma prerrogativa das operadoras de saúde, de acordo o contrato firmado entre as partes e a legislação vigente, especificamente citando a Lei n. 9.656/1998 e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como também o reembolso do valor pago pela apelada em caso de atendimento particular.

Porém, diante de prescrição médica específica acerca da necessidade de realização da fisioterapia motora e respiratória em domicílio, observa-se a necessidade da apelada de extrapolação da cobertura que tem sido oferecida pelo plano de saúde, diante da legítima expectativa da prestação dos serviços de saúde contratados, conforme prescrição médica.

Sobre o assunto, a Lei n. 14.454/2022 que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluiu os §§ 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, devendo ser autorizados as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol.

Além disso, existindo prescrição médica do tratamento postulado, revela-se prescindível a demonstração do segundo requisito, previsto no art. 10, § 13, II, da Lei n. 9.656/98, frisando-se que tal requisito pode ser usado para ratificar a necessidade de autorização do tratamento, mas, em hipótese alguma, pode ser interpretado para negá-lo quando há prescrição médica, isso porque, as recomendações da Conitec, NatJus, ou outras entidades, não examinam as particularidades do caso, ou o seu progresso.

Inclusive este Tribunal de Justiça editou a Súmula 29, que determina que “O serviço de tratamento domiciliar (Home Care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.” A respeito do assunto, é da jurisprudência desta Segunda Câmara Cível: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE HOME CARE.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

RECURSO DA PARTE AUTORA: PRETENSÃO RECURSAL PARA COMPELIR O PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO HOME CARE 24 HORAS.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA QUE COMPROVA A GRAVIDADE DA SITUAÇÃO CLÍNICA DA APELANTE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DEMÊNCIA DA DOENÇA DE PARKINSON, HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA, TRANSTORNO ESQUIZOFRÊNICO DEPRESSIVO, DESORIENTAÇÃO DEVIDO A SINTOMAS DE ALZHEIMER, TEM PROBLEMAS DE LOCOMOÇÃO, OBESIDADE EM GRAU ELEVADO E ESCARAS.

DEVER DE COBERTURA DO SERVIÇO DE HOME CARE.

SÚMULA Nº 29 DESTE TRIBUNAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO DIRETA ÀS DISPOSIÇÕES INSCULPIDAS NA LEI Nº 9.656/98.

CONDUTA ABUSIVA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

RECURSO DA PARTE RÉ: AFASTAR OS EFEITOS DA LIMINAR ATÉ A DATA DE PROLAÇÃO DA SENTENÇA.

ANÁLISE DA DEMANDA PREJUDICADA.

LIMINAR CONFIRMADA COM PROVIMENTO DOS PEDIDOS NO RECURSO DA PARTE AUTORA.

INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS, PROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ.

PRECEDENTES. - O contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, porém o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma depende de parecer médico acompanhante do paciente, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. - O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes'. (TJRN, AC n. 0814577-52.2020.8.20.5001, Rel.

Desembargador João Rebouças, Segunda Câmara Cível, j. 09/08/2024).

A respeito do reembolso, as despesas com tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais, tais como: caráter urgente do atendimento; inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; falta de capacitação técnica do corpo médico; e recusa de atendimento pela rede credenciada.

Logo, diante da indisponibilidade de profissional integrante do plano de saúde oferecer o serviço ou procedimento demandado configura inexecução do contrato, causando danos materiais à paciente, que devem ser ressarcidos observados os limites de gastos previstos no contrato, de forma que o custo do procedimento e/ou tratamento não ultrapasse aquele que teria sido procedido junto à rede credenciada da apelada.

Isto é, não obstante subsistir a imposição em desfavor do plano de saúde de efetuar o reembolso pretendido, tal obrigação não pode extrapolar a previsão contratual, devendo ater-se aos limites estabelecidos pela tabela de referência, ou seja, ao valor que a beneficiária pagaria se tivesse utilizado a rede credenciada e profissionais habilitados pelo plano de saúde recorrente, conforme julgado desta Segunda Câmara Cível: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA ADMINISTRATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO REGIME DE HOME CARE.

RECUSA INDEVIDA DO ATENDIMENTO RECONHECIDA POR SENTENÇA TRANSITADA EM JULGADO (AUTOS DE Nº 0812765-14.2021.8.20.5106), REMANESCENDO SOMENTE O DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL DECORRENTE DAS DESPESAS PAGAS PELA FALECIDA USUÁRIA DO PLANO AO TEMPO EM QUE A COBERTURA DE "HOME CARE" FOI NEGADA PELA OPERADORA.

DANO MATERIAL COMPROVADO DOCUMENTALMENTE.

RESSARCIMENTO PERTINENTE.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO LIMITADA AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

REFORMA DA SENTENÇA APENAS NESTE PONTO.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, AC n. 0818406-80.2021.8.20.5106, Rel.

Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, Segunda Câmara Cível, j. 10.10.2024).

Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pela parte apelada, em virtude da negativa pelo plano de saúde, o que configura dano moral indenizável.

Em relação ao pleito de redução da compensação por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros do valor a ser fixado.

O certo é que tal valor deve servir às finalidades da reparação, mas deve conter a parcimônia necessária a fim de evitar que a quantia se desvirtue de seu destino, constituindo-se fonte de enriquecimento sem causa.

Assim, reputa-se justo e razoável o patamar da compensação por danos morais fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), de modo que deve ser mantido o montante arbitrado na sentença.

No tocante a incidência dos juros de mora sobre o valor fixado a título de compensação por danos morais, diferente do pleiteado, há de se aplicar 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, até 30 de junho de 2024, e a partir de 1º de julho de 2024 (Lei n. 14.905/2024), incidirá a taxa do Sistema Especial de Liquidação e Custódia (SELIC).

Por todo o exposto, em consonância com o parecer da Décima Procuradoria de Justiça, conheço do apelo e nego-lhe provimento.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Desembargadora Sandra Elali Relatora 7 Natal/RN, 2 de Dezembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802357-69.2023.8.20.5113, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-12-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de novembro de 2024.