TJRN - 0871258-37.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0871258-37.2023.8.20.5001 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO RECORRIDO: ADRIANA ALVES DA FONSECA ADVOGADO: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO DECISÃO Cuida-se de Recurso Especial (Id. 28314818) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 27733576): Ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

NÃO ACOLHIMENTO.

MEDICAMENTO DE USO INJETÁVEL.

NECESSIDADE DE SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE.IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

PACIENTE PORTADORA DE TROMBOFILIA.

MEDICAMENTO INCORPORADO AO SUS PELO CONITEC.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em suas razões, a recorrente ventila a violação aos arts.: 10, VI, 16, VI, 17-A, §6º e 35-G, da Lei nº 9.656/1998; 4º, III, da Lei Federal nº 9.961/2000; 22, XI, da Resolução Normativa nº 482/2017, 2º da Resolução Normativa 465/2021, ambas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e 944 do Código Civil (CC); além de divergência jurisprudencial acerca da matéria.

Preparo recolhido (Id. 28314819/28316270).

Contrarrazões apresentadas (Id. 28997077). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

De início, com relação às supostas afrontas aos artigos de resoluções normativas não há como prosseguir o apelo, uma vez que resoluções e súmulas não se encontram inseridas no conceito de “lei federal” expresso pelo art. 105, III, da CF.

Em referência ao assunto, vejam-se os arestos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 387/2015 DA ANS.

DISPOSIÇÃO NORMATIVA QUE NÃO SE ENQUADRA NO CONCEITO DE LEI FEDERAL.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA.

ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ. .AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não é possível a interposição do recurso especial sob a alegação de violação a resolução da ANS, porquanto resoluções, portarias, circulares e demais atos normativos de hierarquia inferior a decreto não se enquadram no conceito de lei federal. 2.

Não ficou configurada a violação do art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 3.

Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.

Precedentes. 4.

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp: 1693796 SP 2020/0094130-5, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 19/10/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE DANO MORAL.

PRETENSÃO DE APRECIAÇÃO DE TESE CONSTITUCIONAL, EM RECURSO ESPECIAL.

MANIFESTO DESCABIMENTO.

NÃO ESPECIFICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS EVENTUALMENTE VIOLADOS.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284/STF.

ALEGADA OFENSA DE ENUNCIADO DE SÚMULA.

SÚMULA N. 518/STJ.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015.

ANÁLISE CASUÍSTICA.

NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é inviável o exame de afronta a dispositivos constitucionais na via do recurso especial, instrumento processual que se destina a garantir a autoridade e aplicação uniforme da legislação federal. 2.

O entendimento deste Superior Tribunal é firme no sentido de que, não sendo apontado de forma clara e objetiva o dispositivo de lei viabilizador do recurso especial, evidencia-se a deficiência na fundamentação, a atrair a incidência da Súmula 284/STF. 3.

Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça apreciar a violação a enunciado de súmula em recurso especial, visto que o referido normativo não se insere no conceito de lei federal, previsto no art. 105, III, a, da Constituição Federal, consoante dispõe a Súmula 518 desta Corte. 4.

O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, devendo ser analisado caso a caso. 5.

Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração. 6.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.072.515/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 24/8/2022).

Por outro lado, no que diz respeito à suposta violação aos arts. 10, VI, 16, VI, 17-A, §6º, e 35-G, da Lei nº 9.656/1998; e 4º, III, da Lei Federal nº 9.961/2000; no que concerne ao rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que ele, em regra, é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento à apelação cível interposta pelo plano de saúde e, por consequência, mantendo incólume os termos da sentença no sentido de garantir o direito da recorrida ao recebimento do medicamento "Enoxaparina sódica", a despeito de não constar na cobertura contratual, além de reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento/fornecimento de medicamento, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pela Corte Superior acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Sobre a taxatividade da ANS assim restou fundamentado o acórdão recorrido: [...] Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça, por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Ressalto ainda, que no Laudo Médico (Id. 26412124) o médico obstetra foi bastante enfático acerca da essencialidade da medicação para a manutenção da viabilidade da gestação da recorrida.

Ademais, o STJ já estabeleceu que, os casos como o do Clexane (Enoxaparina Sódica), apresentados em solução injetável de uso intravenoso ou subcutâneo e que necessitam de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não consistem em tratamento domiciliar (REsp Nº 1898392/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 13/09/2021).

Sobre a matéria ora em exame, este Colegiado tem julgados no seguinte sentido: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO.

INOCORRÊNCIA.

PRETENSÃO DE REDISCUTIR A TESE JÁ ANALISADA E REJEITADA PELA CORTE.

MEIO INAPROPRIADO.

QUESTÕES NECESSÁRIAS À SOLUÇÃO DA LIDE DEVIDAMENTE ANALISADAS NO ACÓRDÃO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0837768-92.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 23/03/2023) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

NÃO ACOLHIMENTO.

MEDICAMENTO APRESENTADO EM SOLUÇÃO INJETÁVEL QUE NECESSITA SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SAÚDE.

LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

HISTÓRICO DE ABORTOS ESPONTÂNEOS.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823574-24.2020.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) Importante, ainda, esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88) e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais.

Dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em não fornecer o fármaco solicitado, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente a apelada que se associou ao quadro da apelante, certa de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito. [...] Nesse sentido colaciono: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DA ANS.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.

COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

Após o julgamento do EREsp 1.889.704/SP e do EREsp 1.886.929/SP pela Segunda Seção, que estabeleceu a natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sobreveio, em 22/09/2022, a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.125.725/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO EVIDENCIADO.

REEXAME FÁTICO DOS AUTOS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

O acórdão recorrido analisou as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não se configurando omissão, contradição ou negativa de prestação jurisdicional. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3.

O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte.

Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.193.656/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe de 14/3/2024.) (Grifos acrescidos) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.

Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.

No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.

Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4.

Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (Grifos acrescidos) Convém destacar que no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) (Grifos acrescidos) No mais, sobre a arguição de desrespeito ao art. 944 do CC, com o pleito de redução do valor arbitrado a título de reparação por danos extrapatrimoniais, mantido por este Tribunal de Justiça ao valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), é sabido que o STJ somente tem admitido a possibilidade de revisão quando se mostrar exorbitante ou irrisório, por entender que cada caso possui peculiaridades subjetivas próprias.

Não sendo essa a hipótese dos autos, considerando que o valor fixado não se afigura exorbitante, tampouco irrisório, ao contrário, está consentâneo para o tipo de indenização por dano moral ao qual se presta, não há como ser revisto em razão da incidência da Súmula 7 do STJ, já citada linhas atrás.

Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das Súmulas 7 e 83/STJ na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbice às Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACÊDO FACÓ, (OAB/CE 16.470).

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0871258-37.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 4 de dezembro de 2024 KLEBER RODRIGUES SOARES Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0871258-37.2023.8.20.5001 Polo ativo ADRIANA ALVES DA FONSECA Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

NÃO ACOLHIMENTO.

MEDICAMENTO DE USO INJETÁVEL.

NECESSIDADE DE SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE.IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

PACIENTE PORTADORA DE TROMBOFILIA.

MEDICAMENTO INCORPORADO AO SUS PELO CONITEC.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, em conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., em face de sentença (Id. 26412166) proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente a pretensão formulada por ADRIANA ALVES DA FONSECA, condenando a apelante, nos termos a seguir transcritos: Ante o exposto, com arrimo no art. 487, inciso I, do CPC, confirmo a tutela outrora deferida, para julgar procedente o pedido veiculado à inicial, de modo a determinar que o Plano de Saúde réu forneça a medicação Enoxoparina Sódica 60mg, nos moldes prescritos pelo médico responsável, à vista dos fundamentos acima expostos.

CONDENO o réu no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% desde a citação, e correção monetária pela Tabela 1 da JFRN, a partir da prolação desta sentença.

Condeno, ainda, o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante aduziu que: a) A apelada ajuizou ação visando o fornecimento do medicamento domiciliar Enoxaparina Sódica, além de indenização por danos extrapatrimoniais; b) o plano não é obrigado a fornecer medicação de uso domiciliar, como é o caso da enoxaparina sódica, conforme a Lei n.º 9.659/98 e as resoluções da ANS; c) a recusa fora lícita e não configurou ato abusivo ou má prestação de serviço, inexistindo dano moral a ser indenizado.

Requereu, ao final, o conhecimento do recurso e o seu provimento, a fim de julgar improcedente o pedido da autora.

Subsidiariamente, pugnou pela exclusão da condenação por danos morais ou, ao menos, a sua diminuição, observando o critério da razoabilidade e proporcionalidade.

As contrarrazões foram apresentadas (Id. 26412174).

Instado a se pronunciar, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo (Id. 26778269). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia cinge-se em aferir se a negativa de cobertura por parte da HAPVIDA da medicação enoxaparina sódica, durante o período de gestação da apelante e até 45 dias após o parto é legítima, diante da alegação de que o fármaco pleiteado seria para uso domiciliar, ou se acarretou ato ilícito e ensejaria uma possível condenação em danos morais.

Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Com efeito, é incontroversa a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II da Lei nº 14.454/2022.

Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) A seu turno, o art. 35-C, incisos I a III, da Lei n.º 9.656/1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõem que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência relacionados a complicações gestacionais: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Dessa forma, verifica-se que inexistem dúvidas quanto à gravidade do quadro clínico da apelada, conforme comprovam os documentos trazidos aos autos, tendo ficado comprovado que a não utilização do medicamento poderia vir a ocasionar mais um aborto.

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça, por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Ressalto ainda, que no Laudo Médico (Id. 26412124) o médico obstetra foi bastante enfático acerca da essencialidade da medicação para a manutenção da viabilidade da gestação da recorrida.

Ademais, o STJ já estabeleceu que, os casos como o do Clexane (Enoxaparina Sódica), apresentados em solução injetável de uso intravenoso ou subcutâneo e que necessitam de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não consistem em tratamento domiciliar (REsp Nº 1898392/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 13/09/2021).

Sobre a matéria ora em exame, este Colegiado tem julgados no seguinte sentido: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO.

INOCORRÊNCIA.

PRETENSÃO DE REDISCUTIR A TESE JÁ ANALISADA E REJEITADA PELA CORTE.

MEIO INAPROPRIADO.

QUESTÕES NECESSÁRIAS À SOLUÇÃO DA LIDE DEVIDAMENTE ANALISADAS NO ACÓRDÃO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0837768-92.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 23/03/2023) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

NÃO ACOLHIMENTO.

MEDICAMENTO APRESENTADO EM SOLUÇÃO INJETÁVEL QUE NECESSITA SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SAÚDE.

LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

HISTÓRICO DE ABORTOS ESPONTÂNEOS.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823574-24.2020.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) Importante, ainda, esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88) e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais.

Dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em não fornecer o fármaco solicitado, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente a apelada que se associou ao quadro da apelante, certa de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

No que se refere ao valor a ser atribuído aos danos morais, também agiu com acerto o magistrado a quo ao determinar o valor de R$ 5.000,00, levando em consideração as particularidades do caso concreto, a intensidade do sofrimento experimentado pela apelada, que já se encontrava abalada e fragilizada com o risco de perder mais uma gestação; a gravidade da negativa do medicamento necessário à vida e à saúde do paciente, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a situação econômica das partes.

Ante o exposto, conheço e nego provimento à apelação cível, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia cinge-se em aferir se a negativa de cobertura por parte da HAPVIDA da medicação enoxaparina sódica, durante o período de gestação da apelante e até 45 dias após o parto é legítima, diante da alegação de que o fármaco pleiteado seria para uso domiciliar, ou se acarretou ato ilícito e ensejaria uma possível condenação em danos morais.

Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Com efeito, é incontroversa a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II da Lei nº 14.454/2022.

Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) A seu turno, o art. 35-C, incisos I a III, da Lei n.º 9.656/1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõem que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência relacionados a complicações gestacionais: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Dessa forma, verifica-se que inexistem dúvidas quanto à gravidade do quadro clínico da apelada, conforme comprovam os documentos trazidos aos autos, tendo ficado comprovado que a não utilização do medicamento poderia vir a ocasionar mais um aborto.

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça, por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Ressalto ainda, que no Laudo Médico (Id. 26412124) o médico obstetra foi bastante enfático acerca da essencialidade da medicação para a manutenção da viabilidade da gestação da recorrida.

Ademais, o STJ já estabeleceu que, os casos como o do Clexane (Enoxaparina Sódica), apresentados em solução injetável de uso intravenoso ou subcutâneo e que necessitam de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não consistem em tratamento domiciliar (REsp Nº 1898392/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 13/09/2021).

Sobre a matéria ora em exame, este Colegiado tem julgados no seguinte sentido: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO.

INOCORRÊNCIA.

PRETENSÃO DE REDISCUTIR A TESE JÁ ANALISADA E REJEITADA PELA CORTE.

MEIO INAPROPRIADO.

QUESTÕES NECESSÁRIAS À SOLUÇÃO DA LIDE DEVIDAMENTE ANALISADAS NO ACÓRDÃO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0837768-92.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 23/03/2023) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

NÃO ACOLHIMENTO.

MEDICAMENTO APRESENTADO EM SOLUÇÃO INJETÁVEL QUE NECESSITA SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SAÚDE.

LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

HISTÓRICO DE ABORTOS ESPONTÂNEOS.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823574-24.2020.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) Importante, ainda, esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88) e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais.

Dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em não fornecer o fármaco solicitado, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente a apelada que se associou ao quadro da apelante, certa de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

No que se refere ao valor a ser atribuído aos danos morais, também agiu com acerto o magistrado a quo ao determinar o valor de R$ 5.000,00, levando em consideração as particularidades do caso concreto, a intensidade do sofrimento experimentado pela apelada, que já se encontrava abalada e fragilizada com o risco de perder mais uma gestação; a gravidade da negativa do medicamento necessário à vida e à saúde do paciente, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a situação econômica das partes.

Ante o exposto, conheço e nego provimento à apelação cível, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 21 de Outubro de 2024.