TJRN - 0861633-13.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0861633-13.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: NOE PEREIRA DE BRITO Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

As partes informam a realização de acordo e requerem a sua homologação.

Assim sendo, HOMOLOGO por sentença, para que surta seus efeitos jurídicos e legais efeitos, a transação de Id. 128359038, e JULGO EXTINTO o processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, inciso III, alínea b do Código de Processo Civil.

Custas processuais meio a meio, com fulcro no §2º do art. 90 do CPC.

Honorários advocatícios conforme pactuado.

As partes requerem a renúncia ao prazo recursal, momento em que defiro o pedido e determino à Secretaria que certifique o trânsito em julgado nos autos, arquivando-os em seguida.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

NATAL/RN (Data e hora do sistema).

PATRICIO JORGE LOBO VIEIRA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0861633-13.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: NOE PEREIRA DE BRITO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

Autos conclusos em 10/04/2023 (em cumprimento ao art. 1º da Portaria 01/2022-9VC).

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por NOÉ PEREIRA BRITO em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO S.A., partes qualificadas.

Noticiou-se que, no dia 15/08/2022, o autor deu entrada ao setor de urgência e emergência do Hospital São Lucas, onde foi diagnosticado com Uropatia Obstrutiva (CID 10 N13), necessitando de cirurgia para desobstruir o trato urinário.

Relatou-se que o demandante não obteve autorização do plano de saúde, sob o argumento de que seu contrato se encontrava em período de carência.

Ajuizou-se a presente demanda requerendo, em sede de liminar, a realização do procedimento, pugnando-se, no mérito, pela confirmação da tutela antecipatória e condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de verbas sucumbenciais.

A decisão de Id 87250180 deferiu o pedido de gratuidade da justiça e concedeu a tutela de urgência.

Petição de Id 87489917 informou o cumprimento da liminar.

Na contestação sob Id 87934963, defendeu-se a ausência de caráter emergencial do procedimento a ser realizado, bem como pela legalidade da previsão do prazo de carência contratualmente previsto.

Audiência de conciliação infrutífera (Id 95730769).

Instadas a comunicarem o interesse na produção de outras provas (Id 95967155), a parte ré pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Id 97161665) e a parte autora não se manifestou dentro do prazo (Id 98317492). É o que interessa relatar.

DECISÃO: Ausente a necessidade de produção de provas em audiência, cumpre proceder ao julgamento antecipado da lide, ex vi do permissivo contido no artigo 355, incisos I do referido código processual.

A princípio, é imperioso destacar que a relação discutida nos autos tem caráter essencialmente consumerista. À luz do entendimento do C.

Superior Tribunal de Justiça esboçado na súmula nº 608, os contratos de plano de saúde de caráter individual têm natureza consumerista, aplicando-se-lhes o Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, a aplicação das normas consumeristas ao caso também decorre de lei, consoante preconiza o artigo 1º da Lei de planos de saúde nº 9.656/98, alterado pela Lei de nº 14.454 de 21 de setembro de 2022.

Logo, a interpretação das cláusulas da avença dar-se-á à luz dos princípios atinentes a esse microssistema.

A despeito disso, na ausência de inversão do ônus probatório na instrução processual, deve ser aplicada a distribuição estática ou ordinária do onus probandi, segundo a qual a produção da prova deve obedecer ao disposto no art. 373 , I e II do CPC, de modo que o ônus da prova incumbe ao autor quanto ao fato constitutivo de seu direito; e ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Não se olvida, contudo, de que as questões controvertidas devem ser elucidadas segundo o microssistema consumerista, de modo a garantir o equilíbrio entre parte consumidora e empresa oferecedora do serviço.

In casu, a natureza do contrato firmado entre as partes é evidente pelas insígnias no cartão juntado pelo autor no Id 87241105 e 87241107; bem como no contrato juntado pela parte ré nos Ids 87934969 e 87934971.

Aliás, não se constitui fato controverso, pois a demandada confirma e admite seus termos.

Assim sendo, pelo confronto das afirmações feitas na inicial com os argumentos defensivos, nota-se que o ponto de controvérsia consistem em averiguar se a requerida tem, ou não, o dever de prestar o tratamento solicitado pela requerente, em virtude do não escoamento do prazo de carência contratual.

Quanto às condições de saúde da requerente, os documentos encartados nos Ids 87236972, 87237529, 87237531 e 87237532, não impugnados pela ré, são suficientes à comprovação do alegado, apontando no sentido de que o paciente, de fato, necessitava de procedimento cirúrgico em razão do quadro de Uropatia Obstrutiva (CID 10 N13).

Noutra vertente, analisando-se detidamente a tese defensiva, percebe-se que o plano de saúde não contradita que tenha negado o atendimento de urgência, defendendo-se, exclusivamente, com a tese da possibilidade de haver cláusulas restritivas, dentre elas a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações - permitida em Lei -, sustentando a existência de prazo até a liberação total da exigência contratual (Id. 87237531).

A respeito do tema, o art. 35-C, I da Lei 9.656/98 prescreve que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos (...) de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

Na realidade, a Lei nº 9.656/98, alterada pela MP nº 2.177-44/01, é clara ao dispor sobre a conduta das operadoras de saúde em relação à carência dos planos quando se tratar de caso de emergência ou urgência.

O art. 12, inciso V, alínea ‘c’, diz que: Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V – quando fixar período de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Por conseguinte, nada obstante a existência de prazo de carência a ainda ser cumprido, a legislação setorial prescreve que na presença do perigo de agravamento do quadro clínico do paciente e consequentes danos irreparáveis ao sem bem-estar, é inadmissível a negativa à cobertura de toda a terapia necessária ao reequilíbrio da saúde do enfermo.

Nesse cenário, consoante alhures descrito, a declaração médica no Id 87237529, assinada por médico plantonista por ocasião do requerimento de internação, é bastante clara, não só quanto ao quadro do demandante, mas também acerca da indispensabilidade da internação requestada.

Consequentemente, uma vez configurada a situação de urgência, não há o que se falar em carência estabelecida em contrato, já que a solicitação de internação se deu em período muito superior às 24 horas estabelecidas pela legislação.

Além disso, a partir da norma de regência e da interpretação dos princípios elencados no CDC, não pode, após o período citado, haver limitações de atendimento, mas deve este se dar de toda a forma necessária para o tratamento do paciente, incluindo exames e procedimentos, sem limites de dias de internação.

Ademais, o artigo 3º da Resolução nº 13, de 3 de novembro de 1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) estatui que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta; ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

Há precedentes firmes do C.

Superior Tribunal de Justiça nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES.

VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA.

INEXISTÊNCIA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Havendo recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial ou de urgência, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral. 2.

Não há violação aos limites objetivos da causa quando o Tribunal, adstrito às circunstâncias fáticas e aos pedidos das partes, procede à subsunção normativa dos fatos, ainda que adotando fundamentos jurídicos diversos dos esposados pelas partes.

Aplicação dos princípios mihi factum dabo tibi ius e jura novit curia, segundo os quais, dados os fatos da causa, cabe ao juiz dizer o direito.

Precedentes. 3.

No caso, a condenação da operadora do plano de saúde a indenizar o dano moral decorrente da recusa injustificada de autorização de internação em situação de urgência não viola o princípio da congruência, pois, nos termos da inicial da ação de reparação de danos morais proposta pelos filhos da paciente, o pedido de indenização decorre da circunstância de que, "ao tentar a internação da paciente, os Autores foram surpreendidos pela negativa do Plano Réu, que informou que não seria liberada a internação tendo em vista a vigência do prazo de carência".

A causa de pedir refere-se aos fatos que fundamentam o pedido, não aos fundamentos jurídicos invocados pela parte. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1737806 PR 2018/0097883-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2019) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

ALEGAÇÕES GENÉRICAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF.

RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

FRAUDE.

NÃO OCORRÊNCIA.

REEXAME.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4.

O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente.

Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1571523 SP 2019/0253141-6, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 15/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2021) Adite-se, ademais, o entendimento do E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

JULGAMENTO DE PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA SUSCITADA PELA PARTE RÉ.

REJEIÇÃO.

INEXISTÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DEFICITÁRIA DO JULGADO.

PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE AUTORA.

NÃO ACOLHIMENTO.

A MERA REPRODUÇÃO DAS RAZÕES APRESENTADAS NA CONTESTAÇÃO OU NA INICIAL NÃO IMPLICA, POR SI SÓ, EM AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

PRECEDENTES DO STJ.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ALEGAÇÃO DE CONTRATO SUBMETIDO A PERÍODO DE CARÊNCIA.

DESCABIMENTO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM CARÁTER URGENTE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, “C” E ART. 35-C, DA LEI Nº 9.656/98.

SÚMULAS Nº 597 DO STJ E Nº 30 DO TJRN.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, rejeitando as preliminares suscitadas, em conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800772-37.2022.8.20.5300, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU A LIMINAR REQUERIDA.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE HOSPITALAR.

ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO.

ABUSIVIDADE.

CONDUTA DA SEGURADORA EM CONFRONTO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, LEI Nº 8.078/1990 (CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR) E LEI Nº 9.656/1998 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE).

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO.

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809720-57.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022) Nesse diapasão, a teor do conjunto probatório harmonioso e suficiente, é imperioso o reconhecimento da obrigação da ré em prestar o atendimento requerido pela parte autora.

Diante da negativa indevida e a configuração de falha na prestação dos serviços, a consequência lógica é a responsabilização civil para custear o tratamento prescrito.

Dessa forma, na linha do raciocínio então desenvolvido, impõe-se a incidência dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

Outrossim, também há de se invocar o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, o qual prevê a responsabilidade cível dos fornecedores de serviço na modalidade objetiva, isto é, independentemente de dolo ou culpa.

Considerando as circunstâncias dos autos, é inegável, pois, que a parte autora sofreu dano moral indenizável, capaz de extravasar o campo do mero aborrecimento decorrente de desacordo comercial.

Ao contrário, a colação demonstra indiscutivelmente que houve aflição e angústia decorrentes da conduta do promovido.

A análise objetiva da situação desenhada torna possível e clara a percepção do sofrimento experimentado que, diante de situação tão grave, teve negado o atendimento indispensável à cura de sua enfermidade.

Presentes, portanto, os elementos constitutivos do dano extrapatrimonial, quais sejam, os fatos e o nexo de causalidade.

Daí, resta balizar os valores indenizatórios.

Essa tarefa é especialmente difícil, já que é revestida de certa subjetividade.

A extensão do dano moral, uma espécie de ordem anímica, não pode ser medida facilmente, ao mesmo tempo em que o valor deve refletir uma reparação à altura, sem que cause enriquecimento ilícito.

Nesse sentido, a julgar pela situação vivenciada pela parte autora - especialmente porque estava em atendimento de urgência e sob o risco de agravamento do quadro renal em decorrência da negativa administrativa - e considerando as condições sociais medianas na sociedade brasileira, tem-se que o quantum de R$ 8.000,00 (oito mil reais) não é suficiente para enriquecer a parte requerente, tampouco gera peso desarrazoado para a ré.

De se anotar, ainda, que deve haver a implicação de responsabilidade a quem agiu com ilicitude e, dessa forma, o valor tem de refletir alguma significância.

Finalmente, para os fins do artigo 489, § 1º, inciso IV do Código de Processo Civil, cabe assentar que as demais teses eventualmente não apreciadas nesta sentença, não são capazes de infirmar a este Julgador conclusão diferente à acima estabelecida.

Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, ratifico a tutela provisória (Id 85529179) e JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para: a) CONDENAR o réu na obrigação de fazer consistente em prestar/custear o atendimento requerido pela parte autora, dentro de sua rede credenciada, conforme requisição juntada ao caderno processual Id. 87237529, até o restabelecimento do seu quadro emergencial de saúde e desde que indicados por equipe médica. b) CONDENAR o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a partir da presente data de prolação de sentença, e acrescido de juros moratórios simples no percentual de 1% (um por cento) ao mês, estes a partir da citação.

Condeno a ré em custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º do CPC.

A respeito da sucumbência, anote-se que, "considerando a possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer, tal montante deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Portanto, o termo condenação, previsto nos artigos 20, caput, do CPC/1973 e 85, parágrafo 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas" (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.).

Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º, do CPC).

Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias.

Tudo independente de nova conclusão.

Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo.

Transitado em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

Publique-se.

Intime-se.

NATAL/RN (data e hora do sistema).

PATRICIO JORGE LOBO VIEIRA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)