TJRN - 0855276-80.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0855276-80.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA LUIZA PEREIRA RIBEIRO REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: MARIA LECI PEREIRA RIBEIRO REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) SENTENÇA Trata-se de ação em que as partes celebraram acordo, apresentaram comprovante de quitação e pedem a homologação do mesmo (ID nº 160148481). É o relatório.

II - FUNDAMENTAÇÃO A autocomposição figura como um moderno e importante instrumento de solução de conflitos, porquanto auxilia o Poder Judiciário na busca pela pacificação social.

O acordo deve respeitar os limites normativos, sem que haja violação a qualquer norma de ordem pública ou prejuízo aos interesses indisponíveis da demanda, como se evidencia no caso em exame.

O direito em litígio está na esfera de disponibilidade do autor, dele podendo desistir ou transigir.

O acordo tem objeto lícito e foi celebrado entre pessoas capazes ou seus representantes, devendo ser homologado.

III - DISPOSITIVO Pelo exposto, homologo o acordo celebrado entre as partes (ID nº 160148481) e julgo extinto o processo com base no artigo 487, inciso III, "b", do CPC.

Honorários sucumbenciais conforme acordo.

Intime-se o advogado da parte autora a, no prazo de 15 dias, prestar contas, demonstrando que repassou à autora o valor a ela devido e trazer contrato de honorários em caso de eventual retenção a título de honorários contratuais.

Diante da renúncia ao prazo recursal, arquivem-se os autos.

Intimem-se as partes.

Natal, 12 de agosto de 2025.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0855276-80.2023.8.20.5001 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO AGRAVADA: M.

L.

P.

R.

ADVOGADOS: FRANCISCO WILKER CONFESSOR e FRANCIALDO CASSIO DA ROCHA DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 26117290) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0855276-80.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTÔNIO NUNES RÊGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 1 de agosto de 2024 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0855276-80.2023.8.20.5001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO RECORRIDO: M.

L.

P.

R.

ADVOGADO: FRANCISCO WILKER CONFESSOR, FRANCIALDO CASSIO DA ROCHA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 25144384) interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 23588631): DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

TRATAMENTO DOMICILIAR DE PACIENTE COM BASE NO FORNECIMENTO DE DIETA CETOGÊNICA.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS COM A MEDICAÇÃO PRESCRITA.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DEVER DE COBERTURA.

JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM FIXADO EM MONTANTE SUPERIOR AO USUALMENTE ARBITRADO POR ESTA CÂMARA EM CASOS SEMELHANTES.

PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E DE PROPORCIONALIDADE.

REDUÇÃO DO VALOR ARBITRADO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

Opostos embargos de declaração, restaram assim decididos (Id. 24750305): DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS PELA PARTE DEMANDANTE.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO NO JULGADO.

DESCABIMENTO.

TENTATIVA DE REDISCUTIR O JULGADO.

EMBARGOS REJEITADOS.

Em suas razões, a recorrente ventila violação aos artigos: 10, caput e §4º, e 12, caput e VI, da Lei 9.656/98; art. 51, IV do CDC; e 1.022 do CPC.

Contrarrazões apresentadas (Id. 25215652).

Preparo recolhido (Id. 25144385). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos – intrínsecos e extrínsecos –, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Inicialmente, no atinente à apontada infringência ao art. 1.022, II, do CPC, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento no sentido de que o julgador não é obrigado a manifestar-se sobre todas as teses expostas no recurso, ainda que para fins de prequestionamento, desde que demonstre os fundamentos e os motivos que justificaram suas razões de decidir.

Nesta senda, avoco a tese ilustrada pela lição segundo a qual se revela prescindível a apreciação de todas as teses suscitadas ou arguidas, desde que os fundamentos declinados no decisum bastarem para solucionar a controvérsia.

Da mesma forma, não se encontra o julgador constrangido, em seu mister, a transcrever e a se pronunciar sobre todos os documentos, peças e depoimentos veiculados aos autos.

Sob essa ótica: o reflexo do mero inconformismo da parte não pode conduzir à conclusão acerca de ausência de motivação, eis que, ao que parece, a fundamentação afigura-se, apenas, contrária aos interesses da parte.

Assim, é desnecessário explicitar todos os dispositivos e fundamentos legais arguidos, bastando, de per si, a abordagem do thema decidendum pelo tribunal a quo, o que afasta a apontada contrariedade, como reiteradamente vem decidindo o colendo STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DO AGRAVANTE. 1.

No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, portanto, não há falar em violação aos arts. 489 e 1022 do CPC/15.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2.

Conforme apregoado pela jurisprudência desta Corte, não configura julgamento ultra ou extra petita, com violação ao princípio da congruência ou da adstrição, o provimento jurisdicional exarado nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente a partir do pedido como um todo.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

A simples alusão a dispositivos, desacompanhada da necessária argumentação que sustente a alegada ofensa à lei federal, não se mostra suficiente para o conhecimento do recurso especial.

Incidência da Súmula 284/STF, por analogia. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.245.737/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/5/2023, DJe de 11/5/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO REIVINDICATÓRIA C/C COBRANÇA DE ALUGUÉIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DOS DEMANDADOS. 1.

Não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1022 do CPC/15, haja vista o Tribunal estadual ter fundamentado de forma suficientemente clara as razões pelas quais decidiu cassar a sentença por ofensa ao princípio da adstrição, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2.

A jurisprudência do STJ se firmou no sentido de que a proibição da denominada decisão surpresa - que ofende o princípio previsto no art. 10 do CPC/15 - refere-se à questão nova, não aventada pelas partes em Juízo, sendo certo que, em última análise, tal instituto se traduz em uma garantia das partes de poder influir efetivamente no provimento jurisdicional e, por conseguinte, conferir máxima eficácia aos princípios do contraditório e da ampla defesa. 2.1.

No caso em análise, a sentença fora cassada pela Corte estadual por não ter havido debate entre as partes sobre a suposta caracterização de modalidade de usucapião não arguida e até então não tratada no feito.

Dessa forma, o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coaduna-se com a orientação firmada nesta Corte Superior.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

A ausência de enfrentamento do conteúdo normativo dos arts. 371 do CPC/15 e 1204 e 1238, parágrafo único, do Código Civil, pelo Tribunal a quo , impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento.

Incidência da Súmula 211 do STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.283.100/GO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/5/2023, DJe de 11/5/2023.) In casu, malgrado o recorrente alegue que o tribunal a quo incorreu em omissão e contradição, sob os fundamentos centrais de que o pedido vai além das obrigações hospitalares e que a lei estabelece critérios mínimos de cobertura para os planos de saúde, não sendo incluso em nenhum momento a assistência domiciliar, sustentando também que a determinação do custeio não está prevista no contrato, verifico que o acórdão recorrido apreciou, fundamentadamente, de modo coerente e completo, as questões necessárias à solução da controvérsia.

Nesse limiar, confira-se trecho do decisum recorrido: [...] A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio da documentação acostada, que a dieta cetogênica é imprescindível para a paciente.

A operadora do plano de saúde não apresentou dieta ou tratamento eventualmente alternativo, apto a conter o sangramento.

O laudo transcrito é claro quanto aos benefícios da dieta para o tratamento da paciente, bem como esclareceu sua progressão no tratamento a partir da dieta prescrita.

Sendo assim, patente a responsabilidade da operadora de saúde em fornecer a dieta indicada pelo profissional que assiste a usuária, sem obstar cobertura com base na falta de previsão no rol da ANS ou no contrato para a situação.

Cito precedente do STJ em situação similar: EMENTA PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

COTEJO ANALÍTICO E SIMILITUDE FÁTICA.

AUSÊNCIA.

FUNDAMENTAÇÃO.

DEFICIENTE.

SÚMULA 284/STF. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. (...) 5.

Recurso especial não conhecido.

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.

Recurso especial interposto em: 22/03/2023. (...) Aduz que foi diagnosticado com câncer de próstata - neoplasia prostática (adenocarcinoma gleason 8 - próstata - CID C61), sendo indicada a realização de três procedimentos e materiais elencados a seguir: 1) prostatovesiculectomia radical por videolaparoscopia robótica; 2) linfadenectomia pélvica por videolaparoscopia robótica e; 3) uretroplastia posterior por videolaparoscopia robótica.

Sustenta que os procedimentos foram indicados por serem menos invasivos, considerando a situação de saúde do autor e sua idade avançada.

Assevera a negativa de custeio dos referidos procedimentos em razão da ausência de cobertura da técnica robótica.

Sentença: julgou parcialmente procedente o pedido para condenar o réu a custear o procedimento indicado na inicial de acordo com a tabela da operadora de saúde contratada para a realização da cirurgia pelo método convencional em hospital credenciado.

Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela recorrente, e deu provimento à apelação interposta pelo recorrido, para determinar que a operadora de saúde arque de forme integral com todos os custos dos procedimentos requeridos, e condenar a segurada ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, nos termos da seguinte ementa: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

CÂNCER DE PRÓSTATA.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ATRAVÉS DE VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

INTELIGÊNCIA DA JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

ATENDIMENTO NÃO PRESTADO PELOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS OFERTADOS PELO CONVÊNIO.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

CABIMENTO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM COMPENSATÓRIO RAZOÁVEL.

APELO DA OPERADORA DE SAÚDE IMPROVIDO.

APELO DO SEGURADO PROVIDO. (...) Depreende-se dos autos, que diante do quadro clínico do segurado, que é idoso, portador de câncer de próstata, CID C61, localmente avançado, de maior gravidade em razão da possibilidade de extensão aos órgãos adjacentes mais precocemente, o médico assistente prescreveu os procedimentos de prostatovesiculectomia radical, linfadenectomia e uretroplastisa posterior, todos por videolaparoscopia robótica, por ser um tratamento minimamente invasivo ,mais preciso, permitindo uma recuperação mais rápida, menor tempo de internação e menor risco de sangramento, com objetivo de maximizar a possibilidade de controle oncológico do paciente, conforme laudo médico de ID 12535620. (...) Portanto, não cabe negar cobertura ao procedimento mais adequado e indispensável ao restabelecimento da saúde da segurada, diante da prescrição médica condizente ao seu quadro clínico, não podendo se imiscuir no tipo de medicação ou tratamento é melhor aplicável, por quanto esta é precípua função do médico assistente, responsável pela orientação terapêutica.

Daí que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não as terapias, técnicas e exames necessários ao tratamento da enfermidade prevista no rol de procedimentos indicado pela ANS, o qual, repise-se, detém natureza meramente exemplificativa. (...) (REsp 2086802, Ministra Nancy Andrighi, data da publicação 26/09/2023).

Diante da recomendação médica de que a paciente precisa de dieta cetogênica durante o seu tratamento em home care, há de ser disponibilizada pela instituição financeira, até porque a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário. [...] Portanto, diante da sintonia da decisão combatida com a jurisprudência da Corte Superior, incide a Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida", aplicável também aos recursos interpostos pela alínea “a” do permissivo constitucional (AgRg no AREsp: 1875369 SP, Rel.

Ministro Olindo Menezes (Desembargador convocado do TRF-1), julgado em: 28/09/2021, Sexta Turma, DJe 04/10/2021).

No que diz respeito à apontada violação ao art. 10, caput, §4º, da Lei nº 9.656/1998, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que proíbe tratamento médico fora do rol da ANS, nos casos em que seja necessário para o tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DANOS MORAIS.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

RECUSA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA INDEVIDA. 1.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação dos arts.1022 e 489 do CPC. 2.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp 1914171/DF, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 08/06/2021) (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE AUTISMO E SÍNDROME DE DOWN.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOTERAPIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). 2.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1662481/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020) (grifos acrescidos) Dessa forma, não deve ser admitido o apelo extremo, nesse ponto, ante a aplicação da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Ademais, no que se refere à alegada violação ao art. 12 da Lei nº 9.656/1998, sob o argumento de que “o que aqui se defende é que a negativa de cobertura do tratamento domiciliar se deu em virtude de cláusula limitativa expressa que não previa o pagamento das despesas com internação domiciliar”, percebo que para rever o posicionamento adotado seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, que assim dispõe: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nesse sentido: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) No pertinente à apontada infringência ao art. 51, IV, do CDC, que trata da abusividade das cláusulas contratuais, para reverter o entendimento firmado no acórdão recorrido seria imprescindível a interpretação de cláusula contratual e o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que se afigura inviável na via eleita, dado o óbice das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que assim dispõem: "A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial" e "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nesse sentido, veja-se a seguinte ementa de arestos do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

REEXAME DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

SUCUMBÊNCIA.

AFERIÇÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2.

No caso concreto, a análise das razões apresentadas pela parte recorrente, quanto à incidência da exceção do contrato não cumprido, demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3.

Segundo entendimento jurisprudencial do STJ, "a apreciação, em recurso especial, do quantitativo em que o autor e réu saíram vencedores ou vencidos na demanda, bem como da existência de sucumbência mínima ou recíproca, esbarra no óbice da incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp n. 1.547.630/MG, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/4/2021, DJe 15/4/2021). 4.

O recurso especial fundado na alínea "c" do permissivo constitucional também não reúne condições de êxito, ante a inexistência de similitude fática entre os acórdãos tidos por divergentes. 5.

Agravo interno a que se dá provimento para afastar a majoração dos honorários advocatícios recursais. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.924.137/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022) (grifos acrescidos) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente 7

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0855276-80.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 10 de junho de 2024 KLEBER RODRIGUES SOARES Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0855276-80.2023.8.20.5001 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo M.

L.

P.

R.

Advogado(s): FRANCISCO WILKER CONFESSOR, FRANCIALDO CASSIO DA ROCHA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS PELA PARTE DEMANDANTE.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO NO JULGADO.

DESCABIMENTO.

TENTATIVA DE REDISCUTIR O JULGADO.

EMBARGOS REJEITADOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em rejeitar o recurso, nos termos do voto do relator.

Embargos de Declaração opostos pela Amil Assistência Médica Internacional S/A, em face de acórdão que proveu parcialmente o apelo para reduzir a indenização por danos morais para o valor de R$ 5.000,00, com a incidência de juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir desta decisão.

Alegou, em resumo, que: a) “restou omisso o acórdão ao fato de que na verdade, o pedido vai além das obrigações hospitalares, caracterizando assim o custeio de Assistência”; b) “é possível realizar a hermenêutica no sentido que a lei estabelece critérios mínimos de cobertura para os planos de saúde, não sendo incluso em nenhum momento a Assistência Domiciliar, muito pelo contrário, há exclusão categórica desse tipo de tratamento”; c) “é completamente omisso a aplicação da norma apresentada, ao determinar o custeio do procedimento solicitado, quando não previsto em contrato firmado pelas partes”; d) “cabe apontar que o acórdão resta completamente omisso ao argumento de que se a lei permite a exclusão da cobertura do contrato, tal matéria está no âmbito da Liberdade Contratual”; f) além de “não aplicar a legislação, ignorando os direitos concedidos às Operadoras, o acórdão não se atentou para o fato de que com a pacificação do entendimento de que rol tem natureza taxativa” e que g) “questiona-se o reconhecimento de abusividade da cláusula que negou o custeio da assistência domiciliar, se valendo do art. 51, IV, do CDC, quando a própria lei e todos os regulamentos infralegais garantem a possibilidade de exclusão da cobertura requerida jurídico firmado pela Embargante”.

Ao final, requereu o acolhimento dos embargos de declaração a fim de sanar as omissões e contradições apontadas.

Contrarrazões aos embargos apresentadas em id nº 24198254.

A parte embargante defendeu que houve omissão e contradição no julgamento, sob os fundamentos centrais de que o pedido vai além das obrigações hospitalares e que a lei estabelece critérios mínimos de cobertura para os planos de saúde, não sendo incluso em nenhum momento a assistência domiciliar.

Também sustentou que a determinação do custeio não é coerente, uma vez que não está prevista no contrato.

O versou sobre a responsabilidade da operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de dieta cetogênica (KETOCAL 4:1 (16 LATAS/MÊS) e FITAS DE CETOSE (31 FITAS/MÊS)) necessária ao tratamento da autora, bem como sobre a possibilidade de sua condenação a pagar indenização por danos morais à parte autora.

A demandante possui quadro de neuropatia crônica, microcefalia e paralisa cerebral (sequela de anaxia neonatal), com epilepsia refratária e retardo mental, com tetraparesia espática, escoliose dextro convexa, refluxo gasoesofafico (RGE), e bexiga neurogênica e é “dependente de cuidados relacionados à higiene e alimentação”.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ, conforme delimitado no julgamento.

O acórdão fundamentou devidamente os motivos pelos quais há responsabilidade da ré no tocante à disponibilização da dieta questionada, cuja imprescindibilidade está comprovada por meio dos anexos acostados.

Diferentemente do alegado, não há omissão no julgado.

A parte demandada não apresentou dieta ou tratamento eventualmente alternativo, apto a atender às necessidades médicas da parte autora.

Na realidade, o recurso tem por escopo único rediscutir a matéria enfrentada, o que não se admite em embargos de declaração.

Dessa forma lecionam os doutrinadores Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero (Novo Código de Processo Civil comentado. 3. ed. rev., atual. e ampl.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 2017, p. 1100): Os embargos declaratórios não têm por finalidade revisar ou anular as decisões judiciais (STJ, 2ª Turma, EDcl no REsp 930.515/SP, rel.

Min.

Castro Meira, j. 02.10.2007, DJ 18.10.2007, p. 338).

Apenas excepcionalmente, em face de aclaramento de obscuridade, desfazimento de contradição ou supressão de omissão, é que se prestam os embargos de declaração a modificar o julgado (como reconhece o art. 1.023, § 2º, CPC)".

Assim entende o Superior Tribunal de Justiça, conforme os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 1.924.962/CE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 12/8/2022; AgInt no AREsp n. 2.026.003/MS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 10/8/2022).

Também é pacífico no STJ o posicionamento de que o julgador não é obrigado a responder a todas as questões e teses deduzidas em juízo, sendo suficiente que exponha os fundamentos da decisão.

Nessa direção: AgInt no AREsp n. 1.947.375/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 10/8/2022; AgRg no REsp n. 1.796.941/PR, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, julgado em 23/11/2021, DJe de 26/11/2021.

Ante o exposto, rejeito os embargos de declaração.

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 6 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0855276-80.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 06-05-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de abril de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0855276-80.2023.8.20.5001 Polo ativo M.

L.

P.

R.

Advogado(s): FRANCISCO WILKER CONFESSOR, FRANCIALDO CASSIO DA ROCHA Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

TRATAMENTO DOMICILIAR DE PACIENTE COM BASE NO FORNECIMENTO DE DIETA CETOGÊNICA.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS COM A MEDICAÇÃO PRESCRITA.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DEVER DE COBERTURA.

JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM FIXADO EM MONTANTE SUPERIOR AO USUALMENTE ARBITRADO POR ESTA CÂMARA EM CASOS SEMELHANTES.

PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E DE PROPORCIONALIDADE.

REDUÇÃO DO VALOR ARBITRADO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator.

Apelação Cível interposta pela Amil Assistência Médica Internacional S/A, em face de sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: FRENTE AO EXPOSTO, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, ACOLHO os pedidos formulados por M.

L.

P.

R., representada por MARIA LECI PEREIRA RIBEIRO e julgo PROCEDENTE a pretensão deduzida na vestibular, de modo que confirmo a tutela de urgência deferida em favor da demandante e determino que a AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A forneça e custeie KETOCAL 4:1 (16 LATAS/MÊS) e FITAS DE CETOSE (31 FITAS/MÊS), trimestralmente, ficando condicionada posteriores autorizações à apresentação de laudo nutricional pela autora, sob pena de multa única de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de nova suspensão injustificada da dieta em questão.

Ademais, condeno a AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a receber correção monetária pelo índice do ENCOGE a partir da data do arbitramento, o que se perfaz na data de prolação desta sentença (22/11/2023 – Súmula nº 362/STJ), com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da citação válida (28/09/2023 – art. 405/CC).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação em danos morais, conforme balizas do art. 85, § 2º, do CPC.

Alegou que: a) “não houve negativa em sistema e a parte autora possui indicação para home care, com a pontuação exigida consoante a tabela NEAD”; b) “se trata de assistência domiciliar, para cuidados esporádicos de forma multidisciplinar e não por tempo inte[1]gral – como no caso do internamento domiciliar”; “o paciente não necessita estar internado de modo a haver a substituição do internamento hospitalar para o internamento em casa”; c) “A DIETA CETOGÊNICA NÃO FAZ PARTE DO ESCOPO DE ATENDIMENTO DESTE HOME CARE”; d) “além do procedimento requisitado pela agravada está fora do rol da ANS, foi expressamente enfatizada por meio do PARECER TÉCNICO Nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, mencionando que as Operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de atendimento domiciliar (Home Care)”; e) “o contrato firmado entre as partes não possui cobertura para o procedi[1]mento médico requerido pela parte autora, de modo que este não foi considerado na precificação do valor prêmio do seguro contratado”; f) “não se verificaram mais que aborrecimentos suportados pela parte autora, já que não provou a conduta danosa da AMIL, pois não há qualquer prova nos autos que seja possível verificar que houve negativa ilícita” e que “no mínimo de maneira razoável deve-se reduzir o quantum referente aos danos morais, em razão de não ter sido observado as normas de regência”.

Por fim, requereu a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, caso esse não seja o entendimento adotado, que haja a redução do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria opinou pelo desprovimento do apelo.

Discute-se sobre a responsabilidade da operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de dieta cetogênica (KETOCAL 4:1 (16 LATAS/MÊS) e FITAS DE CETOSE (31 FITAS/MÊS)) necessária ao tratamento da autora, bem como sobre a possibilidade de sua condenação a pagar indenização por danos morais à parte autora.

A parte autora possui quadro de neuropatia crônica, microcefalia e paralisa cerebral (sequela de anaxia neonatal), com epilepsia refratária e retardo mental, com tetraparesia espática, escoliose dextro convexa, refluxo gasoesofafico (RGE), e bexiga neurogênica e é “dependente de cuidados relacionados à higiene e alimentação”, conforme laudo em id nº 22790108.

O laudo da neurologista, datado de 22/08/2023, especificou: Segue em uso de dieta cetogênica 4:1 artesanal, sendo 4 etapas ao dia, pois continuava apresentando espasmos mesmo em politerapia.

A dieta cetogência é um tratamento indicado para o controle de crises epilépticas. É rica em gorduras, adequada em proteínas e pobre em carboidratos e foi desenvolvida para mimetizar, em nosso organismo, s efeitos bioquímicos do jejum, mantendo um estado de anabolismo A dieta já citada é indicada desde a infância até a idade adulta, para pacientes que apresentam crises diárias ou semanais e que tenham falhado no tratamento com dois ou três fármacos anti-crise corretamente indicados, tolerados e utilizados em doses adequadas em mono ou politerapia.

Atualmente, a paciente faz uso de Dieta cetogência 4:1 artesanal, sendo 4 etapas/dia, via gastrostomia, com boa aceitação.

Para controle de cetotemia, faz-se necessário uso de tiras para monitorar de cetose – Freestyle Optium B Ketone – 1 vez ao dia.

Com o início da dieta houve melhora na quantidade e intensidade das crises, evidenciadas também por melhora no comportamento e melhora no sono.

Por esse motivo, faz-se necessário uso diário da dieta cetogênica.

Pensando no controle de peso da paciente e manutenção do controle de crises, solicito ao plano de saúde AMIL, o fornecimento de dieta Ketocal 4:1 (300g), sendo 26 latas/mês e 31 fitas de cetose/mês conforme orientações recebidas pela equipe de nutrição.

A parte autora anexou laudo datado de 22/11/2022 (id nº 22790109), cópia de e-mail enviado à ré solicitando disponibilização da dieta prescrita (id nº 22790110) e imagem da criança id nº (22790111).

A operadora do plano de saúde defendeu que o contrato entabulado com a parte contratante não abarca o fornecimento da dieta cetonênica e indicou que não houve negativa diante da solicitação administrativa da parte autora.

Sustentou que não há previsão da ANS quanto ao dever de ofertar a dieta e que não houve ato ilícito apto a ensejar sua condenação a pagar indenização por danos morais à parte autora.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme o Enunciado n° 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O art. 54, § 4º do CDC estabelece que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor.

Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário.

Os tribunais pátrios têm decidido que cláusulas contratuais introduzidas por operadoras de planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da parte autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Impera a interpretação de forma mais favorável à parte consumidora, mantendo o equilíbrio contratual aguardado pelo consumidor de boa-fé quando da adesão ao seguro de assistência à saúde.

O laudo da neurologista possui o amparo na análise da equipe de nutrição.

O e-mail com a solicitação da dieta prescrita foi remetido à demandada em 24/08/2023.

A parte autora demonstrou que, após mais de 30 dias da data de tal requerimento, a operadora do plano de saúde não ofertou resposta.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1886929 e 1889704, firmou posição pela observância do rol de procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde, firmando as seguintes premissas: [...] 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS [...] ((EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) (grifo nosso).

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio da documentação acostada, que a dieta cetogênica é imprescindível para a paciente.

A operadora do plano de saúde não apresentou dieta ou tratamento eventualmente alternativo, apto a conter o sangramento.

O laudo transcrito é claro quanto aos benefícios da dieta para o tratamento da paciente, bem como esclareceu sua progressão no tratamento a partir da dieta prescrita.

Sendo assim, patente a responsabilidade da operadora de saúde em fornecer a dieta indicada pelo profissional que assiste a usuária, sem obstar cobertura com base na falta de previsão no rol da ANS ou no contrato para a situação.

Cito precedente do STJ em situação similar: EMENTA PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

COTEJO ANALÍTICO E SIMILITUDE FÁTICA.

AUSÊNCIA.

FUNDAMENTAÇÃO.

DEFICIENTE.

SÚMULA 284/STF. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. (...) 5.

Recurso especial não conhecido.

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.

Recurso especial interposto em: 22/03/2023. (...) Aduz que foi diagnosticado com câncer de próstata - neoplasia prostática (adenocarcinoma gleason 8 - próstata - CID C61), sendo indicada a realização de três procedimentos e materiais elencados a seguir: 1) prostatovesiculectomia radical por videolaparoscopia robótica; 2) linfadenectomia pélvica por videolaparoscopia robótica e; 3) uretroplastia posterior por videolaparoscopia robótica.

Sustenta que os procedimentos foram indicados por serem menos invasivos, considerando a situação de saúde do autor e sua idade avançada.

Assevera a negativa de custeio dos referidos procedimentos em razão da ausência de cobertura da técnica robótica.

Sentença: julgou parcialmente procedente o pedido para condenar o réu a custear o procedimento indicado na inicial de acordo com a tabela da operadora de saúde contratada para a realização da cirurgia pelo método convencional em hospital credenciado.

Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela recorrente, e deu provimento à apelação interposta pelo recorrido, para determinar que a operadora de saúde arque de forme integral com todos os custos dos procedimentos requeridos, e condenar a segurada ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, nos termos da seguinte ementa: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

CÂNCER DE PRÓSTATA.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ATRAVÉS DE VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

INTELIGÊNCIA DA JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

ATENDIMENTO NÃO PRESTADO PELOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS OFERTADOS PELO CONVÊNIO.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

CABIMENTO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM COMPENSATÓRIO RAZOÁVEL.

APELO DA OPERADORA DE SAÚDE IMPROVIDO.

APELO DO SEGURADO PROVIDO. (...) Depreende-se dos autos, que diante do quadro clínico do segurado, que é idoso, portador de câncer de próstata, CID C61, localmente avançado, de maior gravidade em razão da possibilidade de extensão aos órgãos adjacentes mais precocemente, o médico assistente prescreveu os procedimentos de prostatovesiculectomia radical, linfadenectomia e uretroplastisa posterior, todos por videolaparoscopia robótica, por ser um tratamento minimamente invasivo ,mais preciso, permitindo uma recuperação mais rápida, menor tempo de internação e menor risco de sangramento, com objetivo de maximizar a possibilidade de controle oncológico do paciente, conforme laudo médico de ID 12535620. (...) Portanto, não cabe negar cobertura ao procedimento mais adequado e indispensável ao restabelecimento da saúde da segurada, diante da prescrição médica condizente ao seu quadro clínico, não podendo se imiscuir no tipo de medicação ou tratamento é melhor aplicável, por quanto esta é precípua função do médico assistente, responsável pela orientação terapêutica.

Daí que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não as terapias, técnicas e exames necessários ao tratamento da enfermidade prevista no rol de procedimentos indicado pela ANS, o qual, repise-se, detém natureza meramente exemplificativa. (...) (REsp 2086802, Ministra Nancy Andrighi, data da publicação 26/09/2023).

Diante da recomendação médica de que a paciente precisa de dieta cetogênica durante o seu tratamento em home care, há de ser disponibilizada pela instituição financeira, até porque a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário.

Cito julgado da Corte: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE DIETA ENTERAL.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA NESSE SENTIDO.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI ELEMENTOS ESSENCIAIS AO TRATAMENTO, À SAÚDE OU À VIDA DO CONSUMIDOR/SEGURADO.

FORNECIMENTO DA ALIMENTAÇÃO PRESCRITA.

POSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 29 DESTA CORTE.

PRESENÇA DOS REQUISITOS APTOS À ENSEJAREM A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. (STJ.

AgRg no AREsp 655.341/MG, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 05.05.2015; AgRg no AREsp 667.943/GO, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28.04.2015). - Havendo a recomendação médica de que o paciente precisa de alimentação suplementar durante o seu tratamento em home care, dentre outras necessidades, considera-se abusiva a cláusula restritiva de contrato de plano de saúde que impede a cobertura da alimentação via gastrotomia em ambiente doméstico, vez que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.” (Súmula 29 do TJRN). (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801505-92.2022.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 25/05/2022).

Evidenciada, pois, a abusividade da conduta do plano de saúde ao negar a realização do procedimento citado.

Sobre o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, em que pese a ausência de prova quanto a negativa formal por parte da ré, é inegável que a ausência de respostas agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito da segurada, que se encontra abalada e fragilizada com o problema de saúde que a acomete.

O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

O e-mail com a solicitação da dieta prescrita foi remetido à demandada em 24/08/2023.

A ação foi protocolada em 25/09/2023, a liminar foi deferida em 27/09/2023 (id nº 22790397) e a demanda informou o seu cumprimento em 14/11/2023 (id nº 22790397), após mais de 2 meses.

O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) não se coaduna com o montante usualmente arbitrado por esta Câmara em casos semelhantes.

Vale destacar que, apesar da ausência de resposta por parte da ré, não houve negativa formal.

Também não há demonstração de piora no quadro de saúde da paciente em virtude do lapso temporal transcorrido até o cumprimento da liminar. É necessário estabelecer parâmetros de razoabilidade e, por isso, coerente a redução do valor arbitrado a título de indenização por danos morais para R$ 5.000,00.

Ante o exposto, voto por prover parcialmente o apelo para reduzir a indenização por danos morais para o valor de R$ 5.000,00, com a incidência de juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir desta decisão.

Deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais em razão do entendimento já firmado na Segunda Seção do STJ, no julgamento do AgInt nos EREsp 1539725/DF.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data do registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator "É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso".

Natal/RN, 26 de Fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0855276-80.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 26-02-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 2 de fevereiro de 2024.