TJRN - 0806639-74.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0806639-74.2023.8.20.5300 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO as partes recorridas para contrarrazoarem o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 4 de agosto de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806639-74.2023.8.20.5300 Polo ativo ERANDY PEREIRA MONTENEGRO e outros Advogado(s): LUCIANA LUCENA BEZERRA DE AZEVEDO LEITE Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ALEGATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DE MENCIONADO LAPSO TEMPORAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO.

NECESSIDADE DE INTERNAMENTO IMEDIATO.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 30 – TJ/RN.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE INDENIZAR.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

ADEQUAÇÃO ÀS NOÇÕES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura de internação hospitalar por plano de saúde, sob a alegação de cumprimento de período de carência. 2.

Internação de urgência prescrita por médico, diante de quadro clínico grave (lesão medular e derrame pleural), com necessidade de atendimento imediato.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde, mesmo após cumprimento do prazo de carência de 24 horas para casos de urgência e emergência, conforme previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998. 3.

Sentença de procedência que determinou a obrigação de custeio do tratamento e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.

A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em situação de urgência, configura prática abusiva; e (ii) se o valor fixado a título de indenização por danos morais é proporcional e razoável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da vulnerabilidade e hipossuficiência do consumidor. 2.

A negativa de cobertura em situação de urgência, após o cumprimento do prazo de carência de 24 horas, é abusiva e contrária ao disposto no art. 12, V, "c", e art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, bem como à Súmula nº 30 do TJRN. 3.

O direito à saúde e à vida, garantido constitucionalmente, deve prevalecer sobre cláusulas contratuais que restrinjam o acesso a tratamentos médicos essenciais. 4.

O dano moral está configurado diante da conduta abusiva do plano de saúde, que agravou a situação de vulnerabilidade e sofrimento da usuária, idosa e com quadro clínico grave. 5.

O valor da indenização por danos morais, inicialmente fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), foi reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como aos parâmetros jurisprudenciais desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se a sentença nos demais termos.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde para internação em situação de urgência, após o cumprimento do prazo de carência de 24 horas, é abusiva e enseja a responsabilidade civil do fornecedor. 2.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VIII, e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C; CF/1988, arts. 1º, III, e 199.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível, 0802329-59.2022.8.20.5300, Rel.

Des.

Cornélio Alves, 1ª Câmara Cível, j. 04.10.2024; TJRN, Apelação Cível, 0803925-44.2023.8.20.5300, Rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 17.09.2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento parcial ao apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada pelo espólio de ERANDY PEREIRA MONTENEGRO, julgou procedente a pretensão autoral, confirmando a tutela provisória anteriormente deferida, condenando a apelante à cobertura da internação hospitalar e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (id 31289847).

Em suas razões (id 27046600), a Apelante aduz, em síntese, ausência da negativa de cobertura de atendimento caracterizado como emergência/urgência, tendo sido garantido o atendimento ambulatorial, subsistindo a legitimidade da negativa de cobertura da internação hospitalar, fundamentada no não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias.

Defende a licitude dos prazos de carência contratual, pois se obedeceu aos limites previstos no art. 12, V, da Lei n° 9.656/98.

Sob a argumentativa de inexistir ato ilícito, pontua a ausência do dever reparatório, não se podendo reputar como abusiva a recusa de cobertura realizada com base em previsão contratual plenamente hígida e aprovada pela agência reguladora competente.

Alternativamente, aponta a necessidade de redução do quantum indenizatório, bem assim incidência dos juros de mora e da correção monetária a partir do arbitramento.

Pugna, ao cabo, a improcedência dos pleitos autorais, com inversão do ônus sucumbencial, além do afastamento do dano moral, em obediência ao princípio da adstrição; e, alternativamente, seja minorada a verba indenizatória.

Contrarrazões colacionadas ao id 31289855.

Vieram os autos redistribuídos por prevenção.

Pontuo a ausência de hipótese que justifique intervenção ministerial (art. 176 do CPC), motivo pelo qual deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da presente apelação cível.

Cinge-se mérito do apelo à análise da existência do dever do Plano de Saúde Réu em custear o tratamento/internação da parte autora, diante da negativa do plano sob o fundamento de que a usuária ainda estava cumprindo o período de carência para cobertura hospitalar, e, caso positivo, se tal comportamento deve gerar ou não direito à indenização por danos morais em favor da parte autora.

No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, onde a operadora de plano de saúde figura como fornecedora de serviços, ao passo que o autor é destinatário final dos mesmos.

Outrossim, analisando o conteúdo do artigo 47, do diploma legal supracitado, vê-se logo que ao consumidor é dado o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Senão vejamos: Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Portanto, não resta dúvida de que suas cláusulas precisam estar de acordo com o CDC, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência e vulnerabilidade em relação ao fornecedor.

Vale lembrar que, considerando o lastro probatório reunido no feito, entendo ser relevante a inversão do ônus probandi, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, posto que verossímil a alegação autoral, aliada ao seu estado de hipossuficiência.

Volvendo-me à hipótese vertente, restou inconteste a necessidade de internação do Recorrido em 17/11/2023, o qual iniciou atendimento de urgência no Hospital Antônio Prudente devido a fortes dores no braço, tendo sido diagnosticado com lesão medular e derrame pleural.

Foram realizados diversos exames, sendo indicada internação imediata, contudo a HAPVIDA negou o tratamento recomendado sob a escusa de que não finalizada a carência contratual.

Inafastável, também, a urgência da internação demonstrada pelo prontuário médico de id 31289444, indicativo do quadro delicado de saúde, para que o usuário tivesse o atendimento médico-hospitalar de que necessitava, malgrado cumprido o prazo carencial de 24 horas para atendimento de urgência e emergência, porquanto a adesão ao plano havia ocorrido em 10/08/2023.

A propósito, a internação imediata com cobertura integral dos tratamentos indicados fora deferida em sede de tutela provisória, tendo o autor posteriormente falecido, tendo ocorrido a habilitação posterior dos herdeiros.

Nesse contexto, o direito pleiteado pela demandante encontra respaldo em lei (art. 12, V, “c”, da Lei nº. 9.656/98), cuja transcrição é a seguinte: “Art. 12. omissis V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência;” (destaques acrescidos) Desta feita, conquanto a legislação de regência limite o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser mantido o julgamento hostilizado, o qual vislumbrou a ilegalidade ante a negativa de autorização da demandada, ora recorrente, para a internação da parte Autora/Recorrida em em unidade hospitalar, ante a alegativa de que esta se encontrava cumprindo o período de carência.

Nesse sentido, confira-se entendimento deste Tribunal: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ALEGAÇÃO DE CONTRATO SUBMETIDO A PERÍODO DE CARÊNCIA.

DESCABIMENTO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM CARÁTER URGENTE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, “C” E ART. 35-C, DA LEI Nº 9.656/98.

SÚMULAS Nº 597 DO STJ E Nº 30 DO TJRN.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

INSURGÊNCIA QUANTO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.

PARCIAL ACOLHIMENTO.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA QUE FLUEM A PARTIR DA CITAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA NESSE PARTICULAR.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802329-59.2022.8.20.5300, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 04/10/2024, PUBLICADO em 06/10/2024); CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

AGRAVO INTERNO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE APENDICITE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

DECISÃO DE IMEDIATO DESPROVIMENTO COM BASE NA SÚMULA 30 DO TJRN.

TRATAMENTO CIRÚRGICO QUE SE CONFIGURA COMO DE URGÊNCIA.

INAPLICABILIDADE DA CARÊNCIA DE 180 DIAS.

EXEGESE CONTIDA NO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E CONDIZENTE COM OS PRECEDENTES DESTA CORTE.

JUROS DE MORA INCIDENTE A PARTIR DA CITAÇÃO.

REGRA CONTIDA NO ART. 405 DO CÓGIGO CIVIL.

ARGUMENTOS RECURSAIS QUE NÃO SE MOSTRAM APTOS A ENSEJAREM A REFORMA DA DECISÃO RECORRIDA.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803925-44.2023.8.20.5300, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/09/2024, PUBLICADO em 17/09/2024).

Neste respeitante, importa destacar a Súmula nº 30 desta Corte de Justiça que sobre a matéria, assim se manifestou.

In verbis: “Súmula 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “C”, da Lei nº 9.656/1998.” Ademais, insta registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pelo paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Além disso, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana, pelo que a conduta atacada nos autos afronta o citado artigo 199 da Carta Magna.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Impõe-se, ainda, registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas.

Transpondo aos danos morais, realmente, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor cotidiano.

Nesse sentido, vê-se que a casuística revela comportamento abusivo por parte da Operadora de Saúde que, em situação de emergência, denegou a internação da usuária.

A propósito, a internação fora prescrita pelo médico(a) que acompanhava a parte demandante, fundado no quadro clínico apresentado (infecção urinária aguda), somado à necessidade de providências mais eficientes e imediatas, não havendo assim que se discutir acerca da indispensabilidade do aludido procedimento.

Destaque-se que a Usuária, idosa e paciente renal, encontrava-se com sua saúde debilitada, em risco de agravamento do quadro clínico, de sorte que o comportamento reprovável do plano recorrente intensificou a situação aflitiva e penosa por ela suportada, evidenciando o dever de indenizar e o acerto do édito condenatório.

Portanto, há um ato ilícito, a uma lesão e um nexo de causalidade entre eles, estando configurado o dever de indenizar, razão pela qual, tenho que a procedência da ação autoral, conforme restou determinando no julgamento sob vergasta, não merece reparos.

No atinente ao quantum indenizatório, é aconselhável que o valor determinado seja proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima do dano e a conduta do causador de tal prejuízo, bem como seja levado em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio.

Por isso mesmo, a sua fixação, no nosso ordenamento jurídico, é entregue ao prudente arbítrio do Juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade entre a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, e as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não represente fonte de enriquecimento ilícito, nem seja inexpressiva.

Na espécie, inobstante a caracterização do dano moral diante da negativa indevida de cobertura em situação de urgência médica, entendo que o valor fixado a título de indenização, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), extrapola os parâmetros usualmente adotados por esta Corte em casos análogos.

Assim, considerando o princípio da razoabilidade, a moderação que deve nortear o arbitramento indenizatório e a jurisprudência consolidada deste Tribunal, recomenda-se a redução do quantum para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra suficiente para cumprir a função reparatória e pedagógica da condenação, sem implicar em enriquecimento sem causa da parte autora.

Pelo exposto, dou provimento parcial à Apelação Cível interposta, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo a sentença recorrida em todos os demais termos.

Considerando a sucumbência mínima da parte autora, mesmo diante do provimento parcial do presente recurso, mantenho a sentença quanto aos ônus sucumbenciais. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 8 Natal/RN, 14 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806639-74.2023.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de julho de 2025.