TJRN - 0803610-79.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0803610-79.2024.8.20.5106 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACÊDO FACÓ, ANDRÉ MENESCAL GUEDES RECORRIDO: A.

G.

D.

S.

G.

E OUTROS ADVOGADO: ARNON DUTRA DANTAS TARGINO SOBRINHO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 30987127) interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 30244588): EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESULTADOS CIENTÍFICOS RECONHECIDOS.

RECUSA INDEVIDA QUE ENSEJA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

DEVER DE INDENIZAR.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO ATACADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitada, relativa à “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento” é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ.

A Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ– OAB/CE 16.470.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador AMAURY MOURA SOBRINHO Vice-Presidente (em substituição) E16/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0803610-79.2024.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 21 de maio de 2025 AILDA BEZERRA DA SILVA E SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803610-79.2024.8.20.5106 Polo ativo A.

G.

D.

S.

G. e outros Advogado(s): ARNON DUTRA DANTAS TARGINO SOBRINHO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESULTADOS CIENTÍFICOS RECONHECIDOS.

RECUSA INDEVIDA QUE ENSEJA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

DEVER DE INDENIZAR.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO ATACADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda, em face de sentença proferida pelo Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0803610-79.2024.8.20.5106, proposta por A.

G.

D.

S.

G., representado pela genitora Ana Paula da Silva Gomes, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, determinando que a Operadora de Saúde “autorize/custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, nos termos do relatório médico de ID nº 115358488 (Pág. 1), com exceção das terapias em ambientes domiciliar e escolar, bem como das sessões com Educador Físico e/ou Natação Terapêutica”, além da condenação ao pagamento de reparação moral na ordem de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e dos ônus da sucumbência.

Em suas razões sustenta a apelante, em suma, que o recorrido é beneficiário do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada no custeio de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID - F84.0), teria o recorrido ingressado com a presente demanda, a fim de ver judicialmente determinada a concessão do tratamento pretendido.

Assevera que diversamente do quanto concluído na sentença atacada, não poderia ser obrigada a fornecer a terapia requerida, pelo simples fato de ter sido solicitado pelo médico assistente, uma vez que “a técnica ou método a ser utilizado no tratamento do TEA não é uma decisão solitária, soberana e exclusiva, do médico assistente”.

Ressalta que não pretende que o beneficiário fique sem tratamento, mas que o faça através de terapias convencionais, tal como alegadamente ocorreria com todas as crianças com enfermidade análoga.

Ademais, que não se infere na autonomia do profissional de saúde na escolha pela via de tratamento, mas que,

por outro lado, não seria justo, nem juridicamente ou economicamente seguro repassar à recorrente o ônus aleatório e altamente oneroso pelo dispêndio financeiro com qualquer que seja a opção terapêutica eleita entre paciente e profissional.

Por fim, que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde, estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a improcedência da demanda.

A parte apelada apresentou contrarrazões na forma do petitório de ID 27597012.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 11ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do Apelo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A questão recursal ora posta a exame cinge-se a perquirir acerca da eventual necessidade de reforma da sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, condenando a Operadora de Saúde na autorização e custeio de tratamento multidisciplinar relativo ao Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID- F84.0), com exceção do assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, julgando, ainda, procedente o pedido de indenização por danos morais.

Da leitura dos autos, verifico que como fundamento a sua irresignação, sustenta a Operadora apelante que a recusa no custeio do tratamento multidisciplinar da parte autora/recorrida, teria se dado porque os “métodos” pretendidos não seriam de cobertura obrigatória, e porque inexistiriam evidências científicas capazes de comprovar a superioridade daqueles aos convencionais fornecidos pelo Plano.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação não comporta acolhida. É que, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA” (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.

De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento.

No caso em debate, a leitura dos autos revela que o impúbere é beneficiário do Plano de Saúde recorrente, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo Médico de ID 120758941 (na origem).

Nesse contexto, observado que o tratamento multidisciplinar requerido está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.

Noutro pórtico, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Demais disso, de acordo com a Nota Técnica 85211 emitida pelo NATJUS (data de conclusão 18/07/2022), “o Transtorno do Espectro Autista corresponde a um conjunto de distúrbios do neurodesenvolvimento com graus variáveis de disfunção em inteligência, uso de linguagem e interação social”; destacando que “a intervenção precoce, multidisciplinar, psicoeducacional possibilita melhorar o curso da doença”. (Fonte: https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php) No mesmo sentido, a Nota Técnica 98378 igualmente emitida pelo NATJUS (data de conclusão 30/09/2022), ao analisar a aplicação do Método ABA em pacientes diagnosticados com TEA, consignou que “a evidência da eficácia do método foi investigada em uma revisão sistemática publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews com versão atualizada em 2018”, e que “o que o tratamento intensivo com o método ABA melhorou comportamentos adaptativos e reduziu a gravidade da doença”, corroborando, portanto, a existência de evidências científicas acerca da eficácia do Método. https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:98378:1664903023:05511709ffb5da715ac224254c739090c9532d1fd9387acf2a411bb7a9c4427e) No que pertine à terapia fonoaudiológica, bem como à “Integração Neurossensorial”, penso que melhor sorte não assiste ao Plano de Saúde, haja vista a já mencionada Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual passou a contemplar os tratamentos pleiteados, o que esvazia a discussão quanto a natureza do rol da ANS.

Corroborando o entendimento, os precedentes da Corte: “EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA.

NÃO AUTORIZAÇÃO SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ABUSIVIDADE.

GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS.

DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI Nº 14.454/2022.

PEDIDO RECURSAL DE TRATAMENTO POR MEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

DESCABIMENTO.

ATIVIDADE NÃO REGULAMENTADA.

TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ENTABULADO ENTRE AS PARTES.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS.

DESPROVIMENTO DO APELO AVIADO PELA PARTE RÉ.

ACOLHIMENTO PARCIAL DO RECURSO DE APELAÇÃO MANEJADO PELA PARTE AUTORA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0868701-82.2020.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2023) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM ABA.

FONOAUDIOLOGIA COM PECS E PSICOPEDAGOGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS.

PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE ATENDEM AO PACIENTE É QUE DEVEM DEFINIR AS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS NECESSÁRIAS E O TEMPO DE TRATAMENTO, NÃO PODENDO O PLANO DE SAÚDE IMPOR RESTRIÇÕES INJUSTIFICADAS.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

NÃO CABIMENTO.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL MÉDICO (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REDUÇÃO DO VALOR QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800206-25.2021.8.20.5300, Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 09/11/2022) EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DA COBERTURA DE REABILITAÇÃO DO MÉTODO PADOVAN, DE REORGANIZAÇÃO NEUROFUNCIONAL, FONOAUDIOLOGIA PAC/LINGUAGEM E PECS, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOLOGIA COM INTERVENÇÃO COGNITIVA COMPORTAMENTAL E ANALISTA COMPORTAMENTAL DO MÉTODO DENVER PRESCRITO PELA MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

CONDUTA ABUSIVA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO, QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

DIREITO DO CONSUMIDOR AO TRATAMENTO ESPECÍFICO.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM REPARATÓRIO ARBITRADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

REFORMA DA SENTENÇA TÃO SOMENTE PARA DETERMINAR A FORMA DE COBERTURA DO TRATAMENTO.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816566-93.2020.8.20.5001, Magistrado(a) RICARDO TINOCO DE GOES, Tribunal Pleno, ASSINADO em 17/09/2021) EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, ATRAVÉS DE FONOAUDIOLOGIA PADOVAN DE REORGANIZAÇÃO NEUROFUNCIONAL E HIDROTERAPIA, CONSOANTE PRESCRIÇÃO MÉDICA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGADA PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL NÃO TAXATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.

RECURSO ADESIVO.

PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

ACOLHIMENTO.

DANO IN RE IPSA.

SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA AFASTADA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO CORERSPONDENTE À SOMA DE A UM ANO DE TRATAMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER ACRESCIDO DO VALOR DOS DANOS MORAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO. 1.

A cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o tratamento ou de o número de consultas/sessões não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde.2.

No presente caso, não permeia dúvida de que a negativa de autorização e custeio do tratamento em favor da apelante pelo plano recorrido constituiu conduta ilícita, devendo, pois, o paciente ser compensado pelos abalos morais sofridos já que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em custear tratamento prescrito por profissional que acompanha o segurado.3.

Com efeito, não há que se falar em sucumbência recíproca, uma vez que a autora, embora tenha sido vencido por não ter a sua indenização fixada na sua totalidade, teve o seu direito atribuído em parte do pretendido, razão pela qual não cabe suportar a condenação em sucumbência, vez que decaiu em parte mínima.4. À luz da jurisprudência do STJ, o cálculo da sucumbência deve incidir sobre ambas as obrigações a que foi condenada a operadora de plano de saúde, quais sejam: a obrigação de fornecer tratamento médico e a imposição de multa indenizatória por danos morais.5.

Precedentes do STJ. 6.

Apelação cível conhecida e desprovida.

Recurso adesivo conhecido e provido. .(APELAÇÃO CÍVEL, 0817590-59.2020.8.20.5001, Magistrado(a) VIRGILIO FERNANDES DE MACEDO JUNIOR, Tribunal Pleno, ASSINADO em 03/02/2022).

Some-se ainda, que o contrato deve se adaptar aos avanços da medicina, cabendo ao médico assistente a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência da operadora do plano de saúde, muito menos a exclusão de procedimento considerado essencial para o tratamento ao qual o paciente está submetido, sob pena de violar o próprio objeto contratado.

No que pertine ao pretendido custeio de Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, reclamado pela parte autora/recorrida, verifico que já cuidou o Magistrado Monocrático de excluir o dever de cobertura, devendo ser mantida a orientação assentada na sentença atacada.

Com efeito, embora não se olvide que o Transtorno do Espectro Autista - TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros saúde), e que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; necessário pontuar que subsiste controvérsia acerca da obrigatoriedade do plano de saúde custear os tratamentos requestados (ABA/Denver) em ambiente domiciliar ou escolar, através dos chamados Assistentes Terapêuticos - AT.

Tal conclusão decorre do fato de que a atividade do Assistente Terapêutico – AT não é regulamentada, não existindo base legal para afirmar que desenvolve funcionalidades ligadas à saúde – sendo mais preponderante a função pedagógico-social -, razão pela qual não se mostra possível impor seus custos ao plano de saúde, uma vez que este somente é obrigado a responder pelas obrigações delineadas pelos arts. 10 e 12, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Importante mencionar ainda que a despeito da Lei n° 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignar em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estejam diretamente ligados à saúde do paciente portador de autismo.

Corroborando o entendimento, os precedentes da Corte: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

REJEIÇÃO DO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

JUÍZO SINGULAR QUE EXCLUIU A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

TERAPIA NÃO PREVISTA NO ACORDO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

COBERTURA QUE REDUNDARIA EM RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0867406-10.2020.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814378-27.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA.

JULGAMENTO ANTECIPADO.

POSSIBILIDADE.

PROVAS CARREADAS AOS AUTOS QUE SÃO SUFICIENTES PARA A FORMAÇÃO DO CONVENCIMENTO DO MAGISTRADO.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AUSÊNCIA DE COBERTURA FORA DO AMBIENTE CLÍNICO.

POSSIBILIDADE.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLA A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

RECUSA DEVIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0819193-46.2020.8.20.5106, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) Feitas essas considerações, é de se reconhecer que a recusa indevidamente perpetrada pela Operadora de Saúde (excetuados o Assistente Terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, e a natação terapêutica) constitui ato ilícito, ensejador de dever reparatório.

Nesse norte, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação do Plano requerido de reparar os danos a que deu ensejo.

Demais disso, o dano moral experimentado pela parte demandante é in re ipsa, ou seja, decorre diretamente da ofensa, de modo que, com lastro na responsabilidade objetiva, o ilícito aqui comprovado repercute em ofensa a direitos de personalidade, gerando constrangimento, angústia e preocupações na esfera íntima do autor/apelante.

No que pertine ao montante indenizatório, é sabido que deve ser arbitrado sempre com moderação, segundo o prudente arbítrio do julgador, observando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração o caráter pedagógico-punitivo da medida e à recomposição dos prejuízos, sem importar enriquecimento ilícito.

Desse modo, entendo que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de reparação moral, não comporta redução, eis que se mostra compatível com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de não destoar da linha de precedentes desta Corte, em casos semelhantes.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao recurso.

Por fim, majoro de 10% para 12% os honorários de sucumbência a cargo do Plano de Saúde. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 24 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803610-79.2024.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 24-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de março de 2025.