TJRN - 0805465-22.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805465-22.2023.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo E.

K.

S.

P. e outros Advogado(s): GUSTAVO HENRIQUE GUIMARAES ALVES EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO PAINEL NGS.

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DEVER DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO ACORDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em consonância com o parecer ministerial, à unanimidade de votos, conhecer e julgar desprovido o agravo, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação Ordinária de nº 0809113-42.2023.8.20.5001, a qual defere a antecipação da tutela requerida para determinar à ré que autorize a realização do Painel NGS para doenças esqueléticas, no prazo de 05 dias, sob pena de bloqueio sisbajud de seu valor.

O recorrente alega que a parte agravada não demonstrou em primeiro grau de jurisdição os requisitos autorizadores da tutela de urgência em comento.

Assevera afastada a probabilidade do direito vindicado em primeira instância considerando que pleiteia por procedimento que se encontra excluído da cobertura assistencial contratada, em razão do não preenchimento dos requisitos estabelecidos em Diretriz de Utilização.

Defende a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Sustenta que não se trata de expediente de urgência.

Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso, e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.

Em decisão de Id 19588147, foi indeferida a suspensividade.

Nas contrarrazões de Id 20060811, a parte agravada suscita a prejudicialidade do recurso, tendo em vista a efetiva realização do exame.

Discorre sobre a cobertura do exame prescrito pelo médico assistente.

Defende a existência de cobertura contratual.

Ressalta que o Rol da ANS é meramente exemplificativo.

Por fim, requer o desprovimento do recurso.

Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por sua 13ª Procuradoria de Justiça, opina pelo conhecimento e desprovimento do agravo (Id 20633230). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Inicialmente, registre-se que não se vislumbra a prejudicialidade do recurso suscitada pela parte agravada, tendo em vista que o exame foi realizado pelo agravante por força de decisão judicial.

Dos autos, verifico que o pleito do agravante não merece prosperar.

Importa notar, contudo, que os planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante dispõe a Súmula 469 do STJ, razão pela qual este diploma protetivo deve ser observado quando da confecção e interpretação do pacto negocial.

A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." In casu, observa-se que restaram demonstrados os requisitos necessários à tutela de urgência vindicada pela parte autora.

O Julgador a quo, conforme decisão agravada, deferiu a tutela de urgência, por entender que “o fato de o tratamento prescrito não estar incluso expressamente no rol de procedimentos obrigatórios ou suas diretrizes elaborados pela ANS não justifica por si só a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, devendo ser observado o dispositivo acima transcrito.

Nesse contexto, a simples não obediência de diretriz de aplicação não impede o fornecimento do exame, visto que clara sua eficácia, na forma do inciso I, § 12, do art. 10, da Lei de Planos de Saúde, tanto que previsto no rol da ANS, não impedindo a diretriz de utilização aventada pela ré para negativa de realização, posto que a mesma versa somente sobre exclusão em determinadas situações, sem fundamentação em falta de eficácia do exame” (Id 19428858 - Pág. 3).

O plano de saúde recorrente alega que inexiste o direito vindicado em primeira instância considerando que pleiteia por procedimento que se encontra excluído da cobertura assistencial contratada, em razão do não preenchimento dos requisitos estabelecidos em Diretriz de Utilização.

Contudo, a questão posta em análise já foi enfrentada por esta Corte de Justiça, por ocasião de julgamento da matéria, nas três Câmaras Cíveis, restando firmado o entendimento de que em sendo indicado pelo médico do paciente o procedimento solicitado como a melhor opção para diagnóstico, com a finalidade de orientar o tratamento a ser adotado e, considerando que o rol da ANS, bem como as diretrizes de utilização (DUT) são meramente exemplificativas, não há como a operadora impedir a realização do exame necessário ao paciente.

Em casos similares os Tribunais Pátrios tem decidido que cláusulas contratuais introduzidas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Há que se ter em mente que o Superior Tribunal de Justiça, analisando situações próximas, vem manifestando seu entendimento pela abusividade das cláusulas que importem em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Reconhece-se a possibilidade do Plano de Saúde prever as doenças para as quais garantirá cobertura, sabe-se que não poderão ocorrer restrições aos tratamentos ou exames utilizados para tal mister.

Da análise dos documentos anexados aos autos, em sede de agravo de instrumento, quanto ao fumus boni iuris, vislumbro que resta demonstrada a plausibilidade do direito da parte autora.

Frise-se que a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade do plano de saúde em autorizar a realização do exame vindicado nos autos, vejamos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO DE ADESÃO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SÚMULA Nº 608 DO STJ.

CONDENAÇÃO PARA REALIZAR E CUSTEAR O EXAME DE PAINEL NGS PARA DOENÇA DE NIEMANN-PICK, PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO.

DEVER DE FORNECIMENTO DE TODO O PROCEDIMENTO PRESCRITO.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

NEXO DE CAUSALIDADE DEMONSTRADO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

INDENIZAÇÃO DEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0840379-18.2021.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/12/2022, PUBLICADO em 19/12/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INFANTE PORTADOR DE DOENÇA GENÉTICA.

CUSTEIO DO EXAME DE “PAINEL NGS PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO”.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ALTERAÇÕES NORMATIVAS TRAZIDAS PELA LEI Nº 14.454/2022.

LISTA NÃO EXAUSTIVA CONDICIONADA À COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO/EVENTO OU À EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE COM RENOME INTERNACIONAL.

SUBSUNÇÃO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

DECISUM IRRETOCÁVEL.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0826960-28.2021.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 01/11/2022) EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA COM ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS.

EXAME PAINEL NGS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

INCONFORMISMO DA OPERADORA DE SAÚDE.

TESE DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ ELENCADO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/17 DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821064-38.2020.8.20.5001, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 28/04/2022) Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, o mesmo se apresenta consubstanciado, tendo em vista que a não realização do exame acarretará na ausência de diagnóstico preciso acerca da real condição do paciente, o que terá consequência na eficácia do tratamento a ser realizado, podendo ocasionar piora no quadro clínico do autor, com uma piora na qualidade de vida do paciente, gerando risco à saúde do mesmo.

Acresça-se que não há perigo de irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que o autor não possui direito ao que vindica, poderá a ré ser ressarcida.

Assim, presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, a decisão agravada deve ser mantida.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido.

Agravo interno prejudicado. É como voto.

Natal/RN, 18 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805465-22.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de agosto de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): 0805465-22.2023.8.20.0000.

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO AGRAVADO: E.

K.

S.

P., ELISANGELA DA CRUZ SANTOS PAIXAO Advogado(s): GUSTAVO HENRIQUE GUIMARAES ALVES RELATOR: DES.

EXPEDITO FERREIRA.

DESPACHO Considerando a interposição de agravo interno, intime-se a parte agravada, com fundamento no § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil, para manifestar-se sobre o recurso, no prazo de quinze dias.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Expedito Ferreira Relator