TJRN - 0837351-71.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0837351-71.2023.8.20.5001 Parte autora: G.

D.

B.

Parte ré: Sul América Seguro Saúde S.A.

D E C I S Ã O Trata-se de embargos de declaração opostos por G.

D.

B. contra a sentença de Id. 148632178.

Em suma, a embargante alega que a sentença embargada padece de contradição, uma vez que, embora beneficiário da inversão do ônus da prova e tendo feito prova do seu direito, performando não apenas a verossimilhanças de suas alegações – ao juntar aos autos documentos incontroversos como Laudo Médico Especializado, Fotografias Pré e Pós Operatório, Relatório da Operação, Comprovantes de Pagamento e Recebimento, e Protocolos de Reembolso de Despesas Médicas – como a sua hipossuficiência técnica frente a Embargada, este Juízo ainda assim julgou improcedente a pretensão autoral.

Afirma ainda que o contrato celebrado seria de seguro saúde e que a parte embargada teria reconhecido, de forma inequívoca, a sua obrigação em reembolsá-lo, tornando controverso, na presente Ação, apenas ao quantum reembolsável e não mais se é devido ou não algum reembolso, contradizendo a sentença, que tratou em seu mérito do dever ou não da Embargada em reembolsá-lo.

Por fim, aduz omissão na apreciação dos pontos suscitados pelo MP/RN em seu parecer.

Assim, requereu o acolhimento dos aclaratórios, sanando as contradições/omissões identificadas. É o que importa relatar.

Decido.

Os embargos de declaração são espécie de recurso previsto pelo art. 1.022 e seguintes do Código de Processo Civil, dirigidos ao prolator da sentença, quando houver obscuridade ou contradição, quando se omitir em ponto sobre o qual deveria se pronunciar ou ainda corrigir efeito material.

No caso vertente, entendo que os embargos não merecem acolhimento.

Ora, de uma simples análise ao arrazoado, denota-se a tentativa de modificação e todo o entendimento explicitado por este Juízo na sentença retro.

Saliento que, no decisum, foi esclarecida a natureza jurídica do contrato de seguro saúde e que, pela prova dos autos, devidamente valoradas na análise do mérito, identificou-se que o postulante buscou a realização da cirurgia fora do país (Id 103160489), quando sequer tinha uma negativa da ré ou ausência de profissionais ou rede credenciada local.

Tal fato obstou o acolhimento pedido principal que foi analisado, consistente no reembolso integral das despesas, principalmente diante da ausência de caracterização de situação de extrema urgência/inexistência de rede credenciada, motivos que justificam o reembolso na forma ora prevista, e não parcial.

A inversão do ônus da prova deferida ao autor não afasta a necessidade de comprovação de fato constitutivo MÍNIMO de seu direito, o que foi levado em consideração na sentença embargada.

Ademais, o parecer do MP/RN possui natureza meramente opinativa, e não vinculativa.

Entendimento contrário deve ser objeto de recurso pelo embargante pela via própria, inexistindo quaisquer omissões/contradições/obscuridades ou erros materiais no caso.

Diante de tais considerações, CONHEÇO dos aclaratórios, por sua tempestividade, e, no mérito, NEGO PROVIMENTO, mantendo incólumes todos os pontos da sentença embargada.

Considerando que os embargos de declaração interrompem o prazo recursal, somente acaso certificado o trânsito em julgado retornem os autos para apreciação do pedido de cumprimento de sentença de Id. 156210997.

Publique-se.

Intimem-se.

Em Natal, data/hora de registro no sistema.

Martha Danyelle Sant'Anna Costa Barbosa Juíza de Direito em substituição legal. (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0837351-71.2023.8.20.5001 Parte autora: G.

D.

B.

Parte ré: Sul América Seguro Saúde S.A.

S E N T E N Ç A I.

RELATÓRIO: Trata-se de ‘Ação de Ressarcimento de despesas médicas cumulada com danos morais’ ajuizada por G.D.B., incapaz, neste ato representado por seu genitor, em desfavor da SULAMÉRICA COMPANHIA SEGURO SAÚDE, aduzindo em favor de sua pretensão, em suma, que, na ocasião com 5 (cinco) anos de idade, nasceu acometido da “Microtia com Atresia Aural Unilateral Esquerda” e, em razão dessa condição, não possuía audição completa, tampouco possuía a integridade de sua orelha esquerda, conforme laudo médico.

Afirmou que a “microtia” pode ser tratada com sucesso por meio de um único procedimento em ambiente ambulatorial, evitando-se, assim, múltiplas cirurgias e as demais complicações inerentes a esta condição.

Informou que tal método, chamado de “reconstrução de orelha usando o implante de MEDPOR”, além de oneroso, somente é realizado por poucos profissionais “ao redor do mundo que conhecem a técnica”, dentre eles o Dr.

Youssef Tahiri, que atende em Beverly Hills, Califórnia, tendo em mira que não encontrou profissionais na cidade, no Estado e nem no País.

Assegurou que ao consultar o especialista, este emitiu laudo médico descrevendo a condição de saúde do demandante, bem como a necessidade de cirurgia específica para sua correção.

Diante do laudo e em função de inexistir no Brasil médico com a expertise daquele profissional, resolveu submeter o autor ao procedimento que ocorreu no dia 05 de dezembro de 2022, que custou um total de US$53.300,00 (cinquenta e três mil e trezentos dólares), totalizando R$236.942,34 (duzentos e trinta e seis reais novecentos e quarenta e dois reais e trinta e quatro centavos).

Aduziu que tentou junto ao plano demandado o reembolso de forma administrativa, das despesas médicas, contudo, somente teve seu pedido parcialmente atendido, tendo em vista o reembolso de R$ 5.233,75 (cinco mil duzentos e trinta e três reais e setenta e cinco centavos).

Com esteio em tais fatos, postulou: a condenação da ré ao ressarcimento do valor remanescente, no montante de R$ 231.708,59 (duzentos e trinta e um mil setecentos e oito reais e cinquenta e nove centavos), bem como indenização pelos danos morais suportados, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas processuais e aos honorários advocatícios sucumbenciais.

Juntou documentos.

Citada, a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ofereceu contestação (Id 109583963), alegando, em suma, a inexistência de negativa de autorização em desfavor do autor.

Sequencialmente, aduz sobre a impossibilidade de custeio e reembolso integral, nos termos do contrato e do § 1º, da RN nº 259 da ANS, tendo em vista que a escolha da equipe profissional, a busca pelo tratamento de forma particular e no exterior se deu por opção do genitor do autor; Assegura que em tais casos o plano de saúde realiza o reembolso “de acordo com as condições descritas no contrato”; Por fim, alega a inexistência de ilícito praticado, inviabilizando o pedido de ressarcimento de danos morais pleiteados.

Baseado em tais fatos, pede a improcedência dos pedidos iniciais.

Réplica autoral (Id. 110743164).

No Id 110993716, a parte ré informa seu interesse na produção de prova pericial, bem como parecer do NATJUS.

Contudo, decisão de Id. 115922326 indeferiu tal pedido.

Parecer de estilo do MP/RN no Id 116034407.

Juntada de documentos novos pela parte autora no Id 116291929, a fim de comprovar as despesas efetuadas.

A ré foi intimada para falar sobre o pedido de aditamento promovido pela parte autora (Id 125781214).

Decisão de suspeição da D. juíza anterior no Id 142399775, por motivo de foro íntimo.

O MPRN manifestou-se no Id 144017366, favoravelmente ao pleito de aditamento.

Decisão ao Id 144008447, recebendo os autos e ratificando as decisões proferidas pelo juízo anterior.

Não houve dilação probatória.

Relatados em suma, passo a decidir.

II.OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA: DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO: De início, ressalto que não há qualquer impedimento ao julgamento antecipado da lide (art. 355, I, do CPC), uma vez que os documentos juntados são suficientes para julgar a presente demanda dispensando a produção de outras provas para além das provas documentais já produzidas, ressaltando que se trata também de matéria central unicamente de direito.

DA ÚNICA QUESTÃO PROCESSUAL PENDENTE: Autorizo a retificação do valor da causa, conforme requerido no Id 103160482, tendo em vista que o comprovante juntado no Id 116291929 corresponde exatamente ao valor da cotação da cirurgia, consoante documento da clínica ao Id 103160497 e, além disso, tal retificação não atenda de forma alguma ao princípio do dispositivo, porquanto o pedido principal contido na petição inicial consiste no reembolso integral da cirurgia realizada pelo infante (Id 103160482, vide pedido ‘e’).

Na verdade, a parte autora não promove um aditamento ao cúmulo objetivo mas, na realidade, apenas ajustou o valor da cirurgia.

A secretaria retifique/ajuste o valor da causa para R$ 293.764,62 (duzentos e noventa e três mil, setecentos e sessenta e quatro reais e sessenta e dois centavos).

DO MÉRITO: Para nortear o julgamento do mérito, aplica-se no caso dos autos as normas relativas aos direitos do consumidor, conforme o verbete sumular publicado pela Corte Cidadã, que reflete o entendimento cristalizado de sua jurisprudência sobre o tema em liça: Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Por outro lado, a aplicação com primazia do CDC, não significa dizer que esta Magistrada não possa se valer da teoria do diálogo das fontes e utilizar em sua fundamentação jurídica outros diplomas normativos, até porque, na lição do Ex Ministro do STF, EROS GRAU o Direito não pode ser analisado “em tiras”, em verdade, deve ser analisado como um conjunto de normas uniforme e apto para resolver os conflitos da sociedade, ou seja, não se interpretam textos normativos isoladamente, mas no seu todo.

Destaco ainda, no caso em tela que o seguro saúde contratado pelo demandante tem por característica principal a livre escolha de prestadores, podendo ser ou não da rede credenciada, limitado o reembolso ao valor da tabela contratual nos casos de existência de profissional credenciado.

Noutra lente, havendo a prova da inexistência de profissionais credenciados e aptos a resolver os problemas de saúde do paciente, o reembolso deve ocorrer de modo integral.

Menciono entendimento pacífico do Col.

STJ: “[...] Assim, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas com internação fora da rede credenciada ante a omissão da operadora na indicação do prestador.

STJ. 3ª Turma.

REsp 2.031.301/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 7/11/2023 (Info 797).”[....] Portanto, em havendo prescrição do médico assistente do paciente, cumpre ao Plano autorizar o procedimento cirúrgico requisitado, não havendo campo para qualquer discussão pela seguradora, mormente por ser tratar de atividade que foge completamente ao seu mister institucional.

O que pode acontecer é o seguro saúde réu arque com os custos nos limites da cobertura da apólice do seguro saúde, salvo a hipótese de inexistência de rede ou profissionais credenciados, razão pela qual o reembolso deve ocorrer de modo integral.

Por outro lado, no caso em apreço, principalmente após a leitura da réplica apresentada pela parte autora no Id 110743164 - Pág. 5, concluo que não houve sequer a negativa de autorização e realização de procedimento pela operadora de saúde ré.

Veja que a própria parte autora aduziu que “haveria uma suposta presença de carência quando da realização do procedimento cirúrgico, e apresentou como marco inicial a data de 01/06/2022 e marco final a data de 27/11/2022.” E complementou “[...] de fato, não existiu, em virtude da inexistência de profissional habilitado capacitado no procedimento requisitado para o tratamento do Demandante na rede credenciada da seguradora de saúde, ou em qualquer outra.[...]” Vale ressaltar que o procedimento cirúrgico realizado não era de urgência, foi um procedimento de natureza eletiva.

Caberia a parte autora ter comprovado, documentalmente, por exemplo, que o procedimento seria de extrema urgência e que ela estaria correndo risco de vida, o que não ocorreu, consoante visualizo do farto arcabouço probatório (Id 103160485).

Nessa linha, ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir atendimento ou procedimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde.

Não há dúvidas que se operou, no caso em apreço, a prevalência do princípio da autonomia privada (autonomia da vontade) entre os contratantes, a partir do momento que, por sua conta e risco e sem qualquer respaldo pela operadora de saúde ré, a parte buscou a realização da cirurgia fora do país (Id 103160489), quando sequer tinha uma negativa da ré ou ausência de profissionais ou rede credenciada local.

Portanto, incabível determinar o reembolso integral, sob pena, inclusive, de causar um grave desequilíbrio contratual não apenas para as partes, mas, principalmente, para todos os beneficiários usuários do mesmo seguro saúde (plano).

A meu ver, a seguradora de saúde ré agiu dentro do exercício regular de um direito e não cometeu ato ilícito contra a parte autora, ora consumidora (artigos 186 e 188, inciso I, do código civil).

Menciono fartos precedentes: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - CIRURGIA ELETIVA - RECUSA DE COBERTURA - LICITUDE - AUTORIZAÇÃO ANTERIOR DE OUTRO PROCEDIMENTO - ATO ISOLADO - MERA LIBERALIDADE - SURRECTIO NÃO CONFIGURADA. - Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir atendimento ou procedimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde. - Comprovado o caráter eletivo da cirurgia que o beneficiário optou por realizar em hospital localizado fora da área de abrangência do plano, afigura-se lícita a recusa da operadora em cobrir as despesas do procedimento. - O instituto da surrectio pressupõe o exercício continuado de uma situação jurídico de modo diverso do convencionado, portanto, o fato de a operadora do plano já ter autorizado, em outra ocasião, a realização de um único procedimento cuja cobertura não era obrigatória, não pode ser interpretado como anuência prévia à cobertura ampla e irrestrita de atendimentos fora da área de abrangência do plano, e menos ainda como ampliação tácita do objeto do contrato, caracterizando ato isolado de mera liberalidade .

V.V.: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA C .C.

INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA .

URGÊNCIA CARACTERIZADA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.

RECURSO PROVIDO . 1 - Nos termos do art. 35-C, da Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência, mesmo fora da área territorial contratada. 2 - Consoante precedentes do STJ, a recusa indevida / injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário . (TJ-MG - AC: 10024110405701004 Belo Horizonte, Relator.: Adriano de Mesquita Carneiro, Data de Julgamento: 01/09/2021, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/09/2021)” “Agravo de Instrumento – obrigação de fazer - Tutela inaudita altera parte indeferida – Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, em especial dano irreparável ou de difícil reparação, uma vez que trata-se de cirurgia eletiva e o relatório médico juntado aos autos não evidencia risco de vida a ensejar urgência na realização dos procedimentos – cirurgia fora da área de abrangência – impossibilidade – contrato com cobertura regional – Atendimento fora da área de abrangência que, em tese, é situação excepcional, quando comprovada a inexistência de atendimento dentro da área de abrangência geográfica, situação não caracterizada de plano no caso em exame – Manutenção da decisão agravada – Recurso não provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22843653220248260000 Araçatuba, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 30/09/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2024)” “EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DE COBERTURA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADAS - POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. - De acordo com o artigo 16, inciso X, da Lei nº 9.656/98, a operadora de plano de saúde pode limitar a área geográfica de abrangência de cobertura.

Porém, deve custear as despesas médicas do segurado fora da área de abrangência geográfica, se comprovada eventual situação de urgência e emergência . (TJ-MG - AC: 10024132458993002 Belo Horizonte, Relator.: Cavalcante Motta, Data de Julgamento: 31/05/2022, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/06/2022)” Não havendo a caracterização do ato ilícito pela parte ré (art. 186, do código civil), por consequência, inexiste o dever de indenizar e, portanto, os pleitos formulados pela demandante são improcedentes.

III.

O DISPOSITIVO: Pelo exposto, em discordância com o parecer ministerial, ofertado no Id 116034407, ACOLHO o pleito de retificação do valor da causa, e com fulcro no art. 487, inc.

I, do CPC, no mérito, JULGO IMPROCEDENTES todos os pedidos formulados na petição inicial e extingo o processo com resolução do mérito nos seguintes termos: Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais (antecipadas no Id 103314454) e aos honorários advocatícios sucumbenciais, estes últimos no importe de 10% (dez por cento) do valor da causa nos termos do artigo 85, §2º, do CPC, considerando principalmente a simplicidade da causa, o julgamento antecipado, a natureza e trabalho exigido do causídico; Após o trânsito em julgado, e cumpridas as diligências supras, arquivem-se os autos, com baixas de estilo na distribuição do feito, haja vista que eventual e futuro cumprimento de sentença, somente ocorrerá por iniciativa expressa do vencedor (art. 523, CPC), em continuidade nestes mesmos autos; Intimem-se as partes, com a ressalva da intimação pessoal do MPRN.

Em Natal/RN, 6 de junho de 2025.

CLEOFAS COELHO DE ARAÚJO JÚNIOR Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) PROCESSO Nº 0837351-71.2023.8.20.5001 AUTOR: G.

D.

B.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: LUIS EDUARDO BARROS PEREIRA PINTO REU: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.

DECISÃO Vistos etc.

Por motivo de foro íntimo, firmo suspeição para atuar no presente feito, nos termos do art. 145, §1º, do CPC.

Em atenção ao disposto no art. 63, § 2º da Lei de Organização Judiciária do Estado, distribua-se este processo para uma das varas cíveis não especializadas desta Comarca.

Expedientes necessários.

Natal/RN, 10 de fevereiro de 2025.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0837351-71.2023.8.20.5001 Autor: G.

D.

B.

Representante / Assistente Processual: LUIS EDUARDO BARROS PEREIRA PINTO Réu: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.

DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE REPARAÇÃO CIVIL POR DANOS MATERIAIS E MORAIS proposta por G.

D.

B., representado por seu genitor, em desfavor de Sul América Seguro Saúde S.A., ambos qualificados nos autos.

Através da petição de ID nº 110993716 a parte ré pugnou pela produção de prova pericial com o intuito de elucidar questões relacionadas à lide. É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, da deambulação dos autos, constata-se que não merece guarida o pedido de produção de prova pericial vertido pela parte demandada na petição de ID nº 110993716, uma vez que, além de a requerida sequer ter justificado a necessidade de produção da referida prova, ela se mostra desnecessária para o deslinde do feito, cuja pretensão se revela adstrita unicamente a questões de direito.

Com efeito, da análise da contestação oferecida pela ré no ID nº 109583963, verifica-se que as matérias de defesa giram em torno da existência, ou não, de previsão contratual e legal para o reembolso integral das despesas médicas tidas pelo autor para o tratamento da sua condição de saúde, inexistindo controvérsia sobre eventuais questões de fato que poderiam ser dirimidas pela prova pleiteada.

Frise-se que a determinação ou não acerca da realização das provas é faculdade do magistrado, porquanto, sendo ele o destinatário da prova, pode, em busca da apuração da verdade e da elucidação dos fatos, determinar a produção de todos os tipos de prova em direito permitidas, bem como indeferir aquelas que julgar impertinentes, inúteis ou protelatórias, conforme dispõe o art. 370 do CPC.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de produção de prova pericial formulado pela parte ré na petição de ID nº 110993716.

De consequência, tendo em mira que a prova acima mencionada foi a única requerida pelas partes, consoante se verifica dos petitórios de IDs nos 110743164 e 110993716, e considerando que a presente demanda versa sobre interesse de incapaz, dê-se vista dos autos ao Ministério Público, nos termos do art. 178, inciso II, do CPC.

Após, voltem-me os autos conclusos para sentença.

Expedientes necessários.

NATAL/RN, 27 de fevereiro de 2024.

MARIA CRISTINA MENEZES DE PAIVA VIANA Juíza de Direito Designada (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)