TJRN - 0800734-36.2024.8.20.5112

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800734-36.2024.8.20.5112 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial(id. 32226408) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 14 de julho de 2025 OTAVIO LIMA PONCE DE LEON Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800734-36.2024.8.20.5112 Polo ativo M.

C.

G.

D.

S. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS ESSENCIAIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO.

RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Ação de Obrigação de Fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, assistida por sua genitora, contra a operadora Unimed Natal, visando ao custeio de tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e apoio psicopedagógico) em clínica localizada na cidade de Apodi/RN, além da inclusão de educador físico, bem como ao pagamento de compensação por danos morais.

Sentença julgou procedentes os pedidos principais, com exceção do fornecimento de educador físico, fixando indenização por danos morais em R$ 3.000,00.

Ambas as partes apelaram.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar prescrito em clínica fora da rede credenciada por ausência de prestador na localidade; (ii) estabelecer se há obrigação de fornecimento de profissional de educação física como parte do tratamento do TEA; (iii) determinar se é devida a majoração do valor fixado a título de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme previsão legal e jurisprudência consolidada (Súmula 608/STJ). 4.

A recusa de cobertura do tratamento prescrito com base na ausência de credenciamento em município diverso afronta a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que impõe a garantia de atendimento em localidade adequada ao paciente, especialmente diante da inexistência de prestadores no próprio município. 5.

A jurisprudência do STJ veda a limitação contratual de terapias indicadas para tratamento do TEA, reconhecendo a abusividade da negativa de custeio de métodos e número de sessões definidas pelo médico assistente (AgInt no REsp 1.975.778/SP). 6.

A Lei nº 12.764/2012 e as RN nº 539/2022 e nº 541/2022 da ANS asseguram o direito ao atendimento multiprofissional de pessoas com TEA, incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e apoio psicopedagógico, sem limitação quantitativa. 7.

A recusa de custeio do tratamento multidisciplinar em Apodi/RN impôs deslocamento excessivo à criança, contrariando o disposto no art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS, revelando-se desarrazoada e incompatível com os deveres do plano de saúde. 8.

A inclusão de educador físico não integra as obrigações contratuais da operadora, por não se tratar de profissional de saúde exigido por lei ou norma técnica para o tratamento de TEA, conforme jurisprudência consolidada. 9.

Configura-se dano moral a conduta da operadora que, ao negar cobertura para tratamento essencial à saúde da beneficiária, frustra expectativa legítima, exigindo-se intervenção judicial para assegurar direito básico. 10.

O valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 5.000,00, conforme critérios de razoabilidade, proporcionalidade e precedentes deste Tribunal para casos similares.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Recurso da Unimed Natal desprovido.

Recurso da autora parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre operadora de plano de saúde e beneficiário, inclusive nos contratos regulamentados pela Lei nº 9.656/1998. 2.

O plano de saúde não pode recusar ou limitar tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA quando a moléstia estiver coberta pelo contrato, ainda que não haja prestador credenciado no município de residência do beneficiário. 3.

A ausência de prestador habilitado na localidade do beneficiário impõe à operadora o dever de custear o tratamento em clínica não credenciada no mesmo município, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS. 4.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear acompanhamento por educador físico no tratamento do TEA, por não integrar os serviços essenciais de saúde contratados. 5.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º e 3º, § 2º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “b”; CPC/2015, art. 85, § 11; RN ANS nº 539/2022, nº 541/2022 e nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.975.778/SP, rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 03.04.2023; TJRN, ApCiv nº 0800329-97.2024.8.20.5112, rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 18.02.2025; TJRN, ApCiv nº 0864129-78.2023.8.20.5001, rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 24.09.2024; TJRN, AgInst nº 0814196-41.2022.8.20.0000, rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, j. 29.07.2023.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento à Apelação Cível da Unimed Natal, bem como conhecer e dar provimento parcial ao recurso da autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Cuida-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer (processo nº 0800734-36.2024.8.20.5112), movida por M.

C.

G.

D.

S., assistida por sua genitora, J.

A.

D.

S.

G., em desfavor da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

Após regular trâmite processual, o juízo da 2ª Vara da Comarca de Apodi/RN prolatou sentença nos seguintes termos (Id 28011533): Ante o exposto, afasto as preliminares suscitadas, confirmo a tutela de urgência antecipada deferida ao ID 117424232 e JULGO PROCEDENTE o presente feito, ao passo que DETERMINO que a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO: a) autorize/custeie o tratamento médico multidisciplinar necessário à autora MARIA CLARA GÓIS DA SILVA, representada por sua genitora JOELINA ADRIANA DA SILVA GÓIS, nos termos da requisição médica de ID 117402555 (psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e apoio psicopedagógico), com exceção de educador físico, a ser realizado em clínica localizada neste Município de Apodi/RN, devendo o plano de saúde demandado pagar/custear à clínica a fornecer o tratamento o tratamento médico prescrito até que o médico assistente da menor dê alta do tratamento, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais); b) ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização pelos danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo INPC, incidente a contar desta data (Súmula 362, do STJ).

Em razão da sucumbência total, condeno a parte ré em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformadas, ambas as litigantes perseguem reforma do édito judicial a quo.

Em suas razões (id 28011543), a operadora do plano de saúde defende: i) capacidade da parte autora em realizar o tratamento em clínica referenciada; ii) reembolso indevido; iii) não configuração de transtorno global de desenvolvimento; iv) não obrigatoriedade quanto ao fornecimento de terapia em rede especial; v) necessária observância às normas editadas pela agência nacional de saúde suplementar – ANS; vi) ausência de danos morais.

Requer, ao fim, o conhecimento e provimento do recurso para declaração de improcedência dos pleitos da inaugural.

Ao seu turno, a autora oferta apelo ao Id 28011547, asseverando: i) ser obrigatório o custeio do educador físico; e ii) inadequação do valor arbitrado a título de danos morais.

Requer, ao fim, o conhecimento e provimento do recurso para “condenar a apelada a fornecer o tratamento através de educador físico, bem como majorar o arbitramento da indenização por danos morais ao patamar que se requer ser de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”.

Contrarrazões da ré ao Id 28011549 e da autora ao Id 28011550, ambas pugnando pelo desprovimento do recurso adverso.

Com vista dos autos, o 12º procurador de Justiça opinou pelo “conhecimento de ambos os recursos; pelo desprovimento do recurso interposto pela UNIMED NATAL; e pelo provimento parcial da Apelação de M.

C.

G.

D.

S., apenas para majorar o quantum fixado para os danos morais para R$ 5.000,00”. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço das Apelações Cíveis e dada a intersecção parcial de teses devolvidas em ambos os apelos, passo à análise conjunta dos instrumentos de revisão do julgado singular.

De início, tenho que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduzem os artigos 2º1 e 3º, § 2º2, do referido Código.

Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão”.

Decerto, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, de acordo com o quantitativo de sessões definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil, devendo o plano de saúde autorizar e fornecer os profissionais e tratamento prescrito.

Compulsando os autos originários, verifica-se que a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo o médico assistente indicado a realização de suporte multidisciplinar, nos termos dos laudos médicos acostados (Id 28011002).

Acerca do tema, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 3º, inciso III, “b”, o direito da pessoa autista em ter acesso a atendimento multiprofissional, o que chancela a obrigação de fornecimento, pelas operadoras de planos, do tratamento prescrito pelos profissionais médicos que assistem os beneficiários.

Seguindo esta diretriz, a RN nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde, que alterou a RN nº 465/2021, assegurou aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Na mesma toada, a RN nº 541/2022, da referida Autarquia Especial, modificou os procedimentos relativos aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização e excluindo as exigências para a cobertura do tratamento correspondente, especialmente a limitação da quantidade de sessões.

Dessa forma, tratando-se de doença coberta e havendo prescrição médica indicando a necessidade da terapêutica e da carga horária assinalada, não se revela possível, a princípio, a recusa da operadora em autorizar, custear ou limitar os procedimentos.

A propósito, sobre a pretensa limitação do tratamento, colhem-se os seguintes julgados do STJ e desta Corte Estadual de Justiça (realces não originais): “AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

APLICAÇÃO RETROATIVA DA RN ANS 469/2021 E 593/2022.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.

INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1.

Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2.

Jurisprudência pacífica no âmbito desta TURMA no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3.

Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). 4.

Inaplicabilidade da tese da taxatividade do Rol da ANS, pois respectivo precedente excepcionou da taxatividade as limitações à cobertura de "tratamento multidisciplinar pelo método ABA". 5.

Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de normas regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas , ao revés, projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 6.

Caso concreto em que a decisão agravada se fundamenta, essencialmente, no entendimento jurisprudencial desta TURMA, não havendo falar, portanto, em aplicação retroativa da RN ANS 593/2022. 7.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.” (AgInt no REsp n. 1.975.778/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.) “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO.

INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

TERAPIAS ESSENCIAIS PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO MENOR.

REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PELO RECORRIDO QUE DEVE SER FEITO INTEGRALMENTE, HAJA VISTA A FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

INVIABILIDADE.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROIBÇÃO DE REFORMATIO IN PEJUS DIANTE DO CASO CONCRETO.

DEVER DE INDENIZAR QUE DEVE SER RECONHECIDO.

LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801450-23.2020.8.20.5106, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 14/11/2023, PUBLICADO em 14/11/2023) Por oportuno, quanto ao educador físico, resta assentado o entendimento de que tal profissional não se insere no âmbito do objeto do contrato de seguro-saúde /plano de saúde.

Assim, a empresa recorrente não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do contrato firmado, a arcar com os custos respectivos.

Neste sentido: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVANTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PLEITO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO E EDUCADOR FÍSICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO.

REFORMA DA DECISÃO DE 1º GRAU.

EXCLUSÃO DAS TERAPIAS RESPECTIVAS.

PRECEDENTE DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM DISSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814196-41.2022.8.20.0000, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 29/07/2023) Acerca da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde fora da rede credenciada, a Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS dispõe no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

In casu, como bem resumido no parecer ministerial (Id 28510998), a autora “solicitou ao plano de saúde autorização para realização das terapias prescritas, que foram parcialmente autorizadas, mas em clínicas localizadas na cidade de Mossoró, distante cerca de 70 km da cidade de Apodi, onde reside a criança, em razão da inexistência de rede credenciada na referida cidade, visto que o município de Apodi não é limítrofe com o de Mossoró”, conforme se observa do mapa a seguir: Assim, ao ofertar o atendimento da parte autora no Município de Mossoró, a cooperativa médica não cumpre com a obrigação que lhe é imposta pela norma do art. 4º, da Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS (retrotranscrito).

Ademais, alinhando-me a valoração do Procurador de Justiça, entendo que “caso realizasse o seu tratamento na cidade de Mossoró, a criança apelada teria que percorrer pelo menos 140 km a cada sessão de terapia, situação que lhe causaria enorme prejuízo, inclusive a impossibilitando de frequentar a escola, sem olvidar ainda da expressiva despesa para arcar com esses deslocamentos.

Assim, ainda que, numa interpretação extensiva, se considerasse os municípios de Apodi e Mossoró como limítrofes, seria irrazoável se exigir da criança e de seus pais tamanho tormento”.

Por derradeiro, tendo ocorrido a limitação do tratamento prescrito pelo profissional médico, verifica-se estar configurado o ato ilícito, acarretando, por consequência, exurge a necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente da autora, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

Resta claro que, ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição do profissional de saúde, a ameaçar, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Esse Tribunal de Justiça Potiguar também já decidiu da mesma forma em situações semelhantes, senão vejamos: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TDAH E TRANSTORNO OPOSITOR DESAFIADOR – TOD.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.

PSICOLOGIA INFANTIL, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOPEDAGOGIA CLINICA/AMBULATORIAL E A TERAPIA ABA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO DO VALOR FIXADO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

RECURSOS CONHECIDOS.

DESPROVIDO O APELO DO PLANO DE SAÚDE E PROVIDO PARCIALMENTE O RECURSO DA PARTE AUTORAL. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800329-97.2024.8.20.5112, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

TERAPIA PELO MÉTODO ABA E OUTRAS NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E DA LEI Nº 14.454/22.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

MÉDICO ESPECIALISTA QUE DEVE INDICAR O MÉTODO OU TÉCNICA ADEQUADA.

NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE.

PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

TEMA REPETITIVO Nº 1076.

ORDEM DE VOCAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015.

EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL.

JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

RECURSOS CONHECIDOS.

PROVIDO PARCIALMENTE O DA PARTE RÉ E PROVIDO O DA PARTE AUTORA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0864129-78.2023.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 24/09/2024) Em relação ao quantum indenizatório, esse não deve ser avaliado mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, mas sim, levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser majorado o valor da indenização por danos morais para ser fixado em R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré, estando tal valor em harmonia com o parâmetro adotado por este Tribunal de Justiça para casos assemelhados.

Diante do exposto, CONHEÇO de ambas as Apelações Cível e, no mérito, NEGO PROVIMENTO ao recurso da Unimed Natal, bem como DOU PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da autora no sentido de majorar os danos morais ao importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em virtude do resultado acima, majoro para 15 (quinze por cento) os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela ré, em cumprimento ao disposto no (art. 85, § 11, CPC). É como voto.

Natal (RN), data de registro no sistema.

Juiz convocado João Pordeus Relator 1 Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. 2 § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Natal/RN, 10 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800734-36.2024.8.20.5112, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 10-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800734-36.2024.8.20.5112, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA do dia 03-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de maio de 2025.